Advertisement
1 / 55

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski PowerPoint PPT Presentation


  • 354 Views
  • Uploaded on 03-11-2012
  • Presentation posted in: General

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski. 90-95 % nowotworów jądra to nowotwory germinalne. EPIDEMIOLOGIA. może wystąpić w każdym wieku szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40 rokiem życia - PowerPoint PPT Presentation

Download Presentation

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Nowotwory z o liwe j dra katedra i klinika onkologii um w poznaniu dr n med krzysztof ro nowski l.jpg

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRAKatedra i Klinika Onkologii UM w PoznaniuDr n.med. Krzysztof Rożnowski


Slide2 l.jpg

90-95 %

nowotworów jądra to nowotwory

germinalne


Epidemiologia l.jpg

EPIDEMIOLOGIA

  • może wystąpić w każdym wieku

  • szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40

    rokiem życia

  • najczęstszy nowotwór złośliwy w tej

    grupie wiekowej


Slide4 l.jpg

W Polsce 2000 roku:

nowych zachorowań - 617chorych

(współczynnik zachorowalności 2,9/100 tys.)

zmarło - 122chorych

(współczynnik umieralności 0,6/100 tys.)


Czynniki ryzyka l.jpg

CZYNNIKI RYZYKA

  • Rodzinne występowanie (zwłaszcza u bliźniąt)

  • Rak drugiego jądra (500 x większe ryzyko)

  • Wnętrostwo (35 x większe ryzyko)

  • Zespół Klinefeltera, Zespół Downa

  • Bezpłodność,

  • ekspozycja na diethylstilbestrol w życiu płodowym


Objawy l.jpg

OBJAWY

GUZ JĄDRA

niebolesna, jednostronna zmiana guzkowa w okolicy jądra

ginekomastia(7%)


Objawy cd l.jpg

OBJAWY – cd.

w rozsianej chorobie nowotworowej:

- bóle pleców

- bóle okolicy lędźwiowej

- bóle w klatce piersiowej, kaszel, duszność

- powiększenie wątroby

- bóle kości

- objawy wzmożonego ciśnienia węwnątrzczaszkowego

- ogólne objawy zaawansowanej choroby nowotworowej


Diagnostyka l.jpg

DIAGNOSTYKA

  • badanie palpacyjne

  • badanie ultrasonograficzne

  • dodatkowo oznaczenie markerów nowotworowych - AFP, β HCG,


Markery nowotworowe l.jpg

MARKERY NOWOTWOROWE

AFP – αfetoproteina

βHCG – gonadotropina kosmówkowa podjednostka β

LDH – dehydrogenaza mleczanowa


Badania diagnostyczne cd l.jpg

BADANIA DIAGNOSTYCZNE – cd.

NIE WYKONUJEMY BIOPSJI CIENKOIGŁOWEJ !!!

Lokalizacja w jądrze- orchidektomia pachwinowa.

Lokalizacja pozagonadalna- może być materiał z biopsji.


R nicowanie l.jpg

RÓŻNICOWANIE

WODNIAK JĄDRA

ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA


Orchidektomia l.jpg

ORCHIDEKTOMIA


Okre lenie stopnia zaawansowania l.jpg

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • RTG lub KT klatki piersiowej

  • USG lub KT jamy brzusznej

  • inne w zależności od objawów:

    • scyntygrafia kości

    • tomografia komputerowa głowy


Ocena stopnia zaawansowania l.jpg

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • Klasyfikacja TNM + S

    (S - poziom markerów nowotworowych w surowicy)

  • Klasyfikacja Royal Marsden Hospital wg.Peckhama

  • Podział na grupy prognostyczne według IGCCC

    (International Germ Cell Consensus Classification)


Klasyfikacja tnm s l.jpg

Klasyfikacja TNM + S

T

guz pierwotny ( klasyfikacja po radykalnej

amputacji jądra -pT; w przypadku

niewykonania radykalnej amputacji -

kategoria Tx)


Tumor l.jpg

TUMOR

  • pTx- nie można ocenić guza pierwotnego

  • pT0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

  • pTis-rak przedinwazyjny

  • pT1- guz ograniczony do jądra, z włączeniem sieci jądra

  • pT2- guz nacieka osłonki lub/i naczynia krwionośne/limfatyczne

  • pT3- guz nacieka powrózek nasienny

  • pT4- guz nacieka mosznę


Nodules okoliczne w z y ch onne l.jpg

NODULES - okoliczne węzły chłonne

  • Nx - nie można ocenić okolicznych ww. chłonnych

  • N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

  • N1 - przerzut w poj. węźle chłonnym < 2 cm

  • N2 - przerzut w poj. węźle chłonnym > 2 cm < 5 cm, lub w ww. chłonnych ale żaden nie > 5 cm

  • N3 - przerzuty w węźle chłonnym > 5 cm


Metastasis przerzuty odleg e l.jpg

METASTASIS- przerzuty odległe

  • Mx - nie można ocenić przerzutów odległych

  • M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych

  • M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

  • M1a - przerzuty do innych niż okoliczne (regionalne) ww. chłonnych i przerzuty do płuc

  • M1b - przerzuty odległe inne niż M1a


Serum markery w surowicy l.jpg

SERUM- markery w surowicy

  • Sx - poziom nieznany ( badanie niewykonane lub niedostępne)

  • S0 - poziom w granicach normy

  • S1 - LDH < 1.5 x N, hCG <5ooo mlu/ml, AFP <1ooo ng/ml

  • S2 - LDH 1.5-10 x N, hCG 5ooo-50ooo mlu/ml,

    AFP 1ooo-10ooo ng/ml

  • S3 - LDH >10 x N, hCG >50ooo mlu/ml,

    AFP >10ooo ng/ml

    N- górna granica normy dla LDH


Stopnie klinicznego zaawansowania wg royal marsden hospital l.jpg

Stopnie klinicznego zaawansowania wg. Royal Marsden Hospital

0 pTisN0M0S0

IApT 1-4N0M0Sx

IBpT 2-4N0M0S0

ISkażde pT N0M0S1-3


Slide21 l.jpg

II każde pT/Tx N1-3M0Sx

IIA każde pT/Tx N1M0S0-1

IIB każde pT/Tx N2M0S0-1

II C każde pT/Tx N3M0S0-1


Slide22 l.jpg

III każde pT/Tx N0-3M1Sx

III A każde pT/Tx N0-3M1aS0-1

III B każde pT/Tx N0-3M0-1aS2

III C każde pT/Tx N0-3M1a-1bS0-3


Okre lenie stopnia zaawansowania23 l.jpg

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • stopień I

    nowotwór ograniczony do jądra,

    bez klinicznych cech przerzutów

  • stopień II

    przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

    zaotrzewnowych

  • stopień III

    przerzuty odległe – płuca, wątroba, kości, mózg


Grupy prognostyczne wg igccc inter germ cell consensus class l.jpg

GRUPY PROGNOSTYCZNE WG. IGCCC(Inter.Germ Cell Consensus Class.)

GRUPA NIENASIENIAKI NASIENIAKI

ROKOWNICZA

DOBRE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. +KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/MLAFP = N

hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xNLDH - każda wartość

92%86%

POŚREDNIE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. +KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  +META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/MLAFP = N

ihCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xNLDH - każda wartość

80%72%

ZŁE ŚRÓDPIERSIE

META POZAPŁUCNE +

lubAFP < 1OOOO NG/ML

hCG < 50000 mlu/ml

LDH > 10 x N

72%


Slide25 l.jpg

Nowotwór zarodkowy pierwotnie pozajądrowy – około 10 %


Klasyfikacja who nowotwor w j dra l.jpg

Klasyfikacja WHO nowotworów jądra

  • Nowotwory zarodkowe (germ cell tumor)

  • Nowotwory podścieliska i/lub sznurów płciowych (sex cord stromal tumors)

  • Nowotwory z elementami zarodkowymi i podścieliskowymi

  • Inne

    Nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego


Klasyfikacja who nowotwor w zarodkowych j dra l.jpg

Klasyfikacja WHO nowotworów zarodkowych jądra

  • zawierające jeden typ utkania histopatologicznego

    nasieniak

    nasieniak spermatocytarny

    rak zarodkowy

    poliembryoma

    nabłoniak kosmówkowy

    potworniak

  • zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego


Podzia kliniczny l.jpg

PODZIAŁ KLINICZNY

NASIENIAKI (SEMINOMA)– 25 %

NIENASIENIAKI (NONSEMINOMA)– 75 %


Leczenie nasieniaki l.jpg

LECZENIE - NASIENIAKI

Stopień I A-B

  • orchidektomia + RT

    regionalnych węzłów chłonnych

    ścisła obserwacja - T1, T2 z przeciwwskazaniami do RT

  • CHT

    2 x karboplatyna jedynie w badaniach klinicznych


Slide30 l.jpg

Stopień II A-B

  • orchidektomia + RT

    ww. chłonnych

    okołoaortalnych i miednicznych po stronie

    zmiany pierwotnej ( bez RT śródpiersia)

  • CHT

    (3 x BEP lub 4x EP) u chorych z

    masywnym II B


Slide31 l.jpg

Stopień I, IIA, IIB- nawrót

  • CHT( w zależności od grupy rokowniczej)- chorzy po

    wcześniejszej RT:

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP z dalszą obserwacją w przypadku

  • RT

    chorzy z cechą N1-2 po wcześniejszym leczeniu bez

    udziału RT


Stopie ii c i iii l.jpg

Stopień II C i III

  • orchidektomia + CHT( w zależności od grupy rokowniczej)

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP

    z dalszą obserwacją w przypadku CR, lub zmian < 3 cm.

    Jeżeli zmiany przetrwałe > 3 cm do rozważenia RT

    lub resekcja


Leczenie nienasieniaki l.jpg

LECZENIE - NIENASIENIAKI

Stopień IA (pT1)

  • orchidektomia +:

    ścisła obserwacja

    (KT j. brzusznej co 3 msc. przez 2 lata i markery co 6 tygodni)

    lub

    RPLD z zaoszczędzeniem nerwów - przy niemożności

    ścisłej obserwacji, warunek prawidłowy poziom markerów

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)


I b pt 2 4 l.jpg

I B pT 2-4

  • CHT uzupełniająca (2 x BEP)

    lub

  • alternatywna RPLND

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)


Slide35 l.jpg

IS

  • CHT

    4 x EP

    lub

    3 x BEP

    ( chorzy z utrzymującymi się podwyższonymi wartościami poziomu markerów)

    RPLNDprzeciwwskazana !!!


Ii a iii b l.jpg

II A - III B

  • CHT 3 x EP lub 4 x BEP

    dalsze postępowanie zależnie od odpowiedzi i poziomu markerów:

    CR/markery w normie - obserwacja

    PR/ markery w normie -

    wycięcie zmian przetrwałych + obserwacja (dojrzały potworniak)

    lub

    następowa CHT (2 x EP) gdy inny hist.- pat.

    NR/ markery 

    IIIB (meta ad CUN) jednoczasowa RT w trakcie I CHT


Nawroty niepowodzenia po bep l.jpg

NAWROTY (niepowodzenia po BEP)

Dobre rokowanie

(niski poziom markerów, niewielka masa nowotworu, CR po CHT I rzutu,

punkt wyjścia w jądrze)

  • CHIR(zmiana pojedyncza i / lub nawrót > 2 lat z

    podwyższeniem AFP)

    lub

  • CHT II rzutu

    CR - obserwacja

    PR - CHT III rzutu/ CHT wysokodawkowana lub leczenie objawowe


Slide38 l.jpg

Złe rokowanie

( wysoki poziom markerów, znaczna masa nowotworu, PR lub SD po CHT I

rzutu, punkt wyjścia poza jądrem)

  • CHTwg schematu VeIP/ CHT wysokodawkowana

    lub

  • niepowodzenie - CHT III rzutu (GCB + PXL)

  • leczenie objawowe


Obserwacja po leczeniu l.jpg

OBSERWACJA PO LECZENIU


Slide40 l.jpg

NASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 rok co 2 msc.

2 rok co 3 msc

3 rok co 4 msc

4 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

co 3 msc do wystąpienia stabilizacji

NIENASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 i 2 rok co 2 msc.

3 rok co 3 msc

4 rok co 4 msc

5 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

1 i 2 rok co 6 msc

następnie co 12 msc


Slide41 l.jpg

BEP


Slide42 l.jpg

EP

Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5

Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5

Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.

NOTE:

Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.

Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had

granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle.

de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.


Slide43 l.jpg

VeIP


Slide44 l.jpg

VIP


Slide45 l.jpg

PRZYPADKI KLINICZNE


Przypadek nr 1 l.jpg

PRZYPADEK NR 1

Pacjent lat 38 zgłosił się z powodu

powiększenia jądra lewego.

Przedmiotowo:

jądro 2 x powiększone, zaczerwienione,

niebolesne. Reszta: bez zmian


Slide47 l.jpg

Morfologia(04.08.): Ht- 0,40 l/l, Hb- 8,8 mmol/l, E- 4,36 T/l, L- 11,0 G/l

Płytki krwi- 343 G/l OB 34/1h

04.08.: Białko- 7,1 g%, Cukier- 95 mg%, Mocznik- 19 mg%,

Bilirubina- 0,75 mg%, Kwas moczowy- 4,87 mg%, Kreatynina- 0,99 mg%,

Elektrolity: Chlorki- 95 mEq/l, Potas- 4,4 mEq/l, Sód- 146 mEq/l, Wapń- 2,02 mmol/l,

ALAT- 26 U/l, AspAT- 18 U/l, Fosfataza zas.- 76 U/l, LDH- 370 U/l,

05.08.: Kreatynina w sur.- 0,88 mg%, Kreat. w moczu- 89 mg%- 2,2 g/d, CK= 175 ml/min.,

AFP- 1,59 ng/ml, BhCG- 59393,9 ng/ml,


Slide48 l.jpg

Rozpoznanie histopatologiczne:

Naciek dużych, atypowych komórek przemieszanych

z limfocytami. Nowotwór nacieka osłonkę białawą i

najądrze. Komórki nowotworowe obecne w

naczyniach limfatycznych osłonki białawej i

powrózka nasiennego


Slide49 l.jpg

  • RTG kl.piersiowej (87.44) z 06.08.2003r.: W prawym płucu widocznej jest okrągłe zagęszczenie w polu dolnym położone obwodowo jest ono większe w porównaniu do badania poprzedniego z 23.07.03 r. w lewym płucu znacznie są dwa zagęszczenia w polu górnym i w polu dolnym przysercowo są one homogenne dobrze odgraniczone okrągłe ich wielkość również w porównania do badania poprzedniego jest nieco większa szczególnie tego w polu górnym. Również w lewym kącie przysercowym widoczne jest zagęszczenie zacierające jego zarys bez zdjęcia bocznego nie można sprecyzować czy jest to cień okrągły czy też jedynie pogrubienie opłucnej najprawdopodobniej jest to cień okrągły.


Slide50 l.jpg

  • USG j.brzusznej (88.741) z 07.08.2003r.: Wątroba, śledziona niepowiększone o jednorodnej echostrukturze bez stref patologicznych. Pęcherzyk żółciowy nie zawiera złogów kamiczych. Nerki porównywalnej wielkości morfologiczne prawidłowe bez cech zastoju. W przestrzeni zaotrzewnowej okołoaortalnej po stronie lewej na wysokości odejścia tętnicy kreskowej górnej widoczna jest niejednorodna hypoechogenna masa o maksymalnym wymiarze około 4,5 cm odpowiadająca najprawdopodobniej pakietowi powiększonych węzłów chłonnych. Nie stwierdzono węzłów chłonnych wzdłuż naczyń biodrowych. Nie stwierdzono również płynu w wolnej jamie otrzewnej.


Przypadek nr 2 l.jpg

PRZYPADEK NR 2

27 - letni pacjent zgłosił się z powodu

powiększonego jądra prawego.

Przedmiotowo:

jądro powiększone nieznacznie, bolesne

podczas wysiłku,bez cech zapalenia

Reszta bez odchyleń


Slide52 l.jpg

RTG kl. piersiowej z 31.10.2003r.: Płuca bez zmian ogniskowych i cech

zastoju. Węzłychłonne śródpiersia i wnęk płucnych niepowiększone.

Serce w normie.

USG jamy brzusznej z dnia 31.10.2003r: bez zmian

.


Slide53 l.jpg

KT jamy brzusznej z07.11.2003r.:

W przestrzeni zaotrzewnowej do przodu od początkowego odcinka żyły

głównej dolnej hypodensyjna strefa o średnicy ok. 1,5 cm, nie ulegająca

wzmocnieniu kontrastowemu, najprawdopodobniej powiększony węzeł

chłonny. Poza tym innych zmian ogniskowych w przestrzeni

zaotrzewnowej nie stwierdza się. Wątroba, śledziona, obie nerki, trzustka

morfologicznie prawidłowe.


Slide54 l.jpg

  • Morfologia (13.11.): Ht- 0,46 l/l, Hb- 9,5 mmol/l, E- 5,22 T/l, L- 5,6 G/l

  • Płytki krwi- 227 G/l

  • 13.11.Białko- 8,4 g%, Cukier- 119 mg%, Mocznik- 29 mg%, Bilirubina- 1,06 mg%,

  • Kwas moczowy- 6,56 mg%, Kreatynina- 0,77 mg%,

  • Elektrolity: Chlorki- 100 mEq/l, Potas- 5,2 mEq/l, Sód- 143 mEq/l,

  • Wapń- 2,39 mmol/l, ALAT- 23 U/l, AspAT- 22 U/l, Fosfataza zas.- 74 U/l

  • Kreatynina w moczu- 112 mg%- 1,8 g/d, Ck= 162 ml/min.,

  • Markery z 07.11.2003r.: AFP- 19,5 ng/ml, BhCG- 0,0 mlU/ml,


Slide55 l.jpg

  • Rozpoznanie histopatologiczne nr A- 3421/03 z 04.11.2003r. (konsultacja preparatów): Mieszany guz zarodkowy jądra z przewagą elementów carcinoma embryonale i seminoma. Nowotwór przekracza osłonkę białową i nacieka najądrze. Obecne struktury IGCN.