Download

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski






Advertisement
/ 55 []
Download Presentation
Comments
brigitte
From:
|  
(106) |   (0) |   (0)
Views: 224 | Added:
Rate Presentation: 0 0
Description:
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski. 90-95 % nowotworów jądra to nowotwory germinalne. EPIDEMIOLOGIA. może wystąpić w każdym wieku szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40 rokiem życia
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




Nowotwory z o liwe j dra katedra i klinika onkologii um w poznaniu dr n med krzysztof ro nowski l.jpgSlide 1

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRAKatedra i Klinika Onkologii UM w PoznaniuDr n.med. Krzysztof Rożnowski

Slide2 l.jpgSlide 2

90-95 %

nowotworów jądra to nowotwory

germinalne

Epidemiologia l.jpgSlide 3

EPIDEMIOLOGIA

  • może wystąpić w każdym wieku

  • szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40

    rokiem życia

  • najczęstszy nowotwór złośliwy w tej

    grupie wiekowej

Slide4 l.jpgSlide 4

W Polsce 2000 roku:

nowych zachorowań - 617chorych

(współczynnik zachorowalności 2,9/100 tys.)

zmarło - 122chorych

(współczynnik umieralności 0,6/100 tys.)

Czynniki ryzyka l.jpgSlide 5

CZYNNIKI RYZYKA

  • Rodzinne występowanie (zwłaszcza u bliźniąt)

  • Rak drugiego jądra (500 x większe ryzyko)

  • Wnętrostwo (35 x większe ryzyko)

  • Zespół Klinefeltera, Zespół Downa

  • Bezpłodność,

  • ekspozycja na diethylstilbestrol w życiu płodowym

Objawy l.jpgSlide 6

OBJAWY

GUZ JĄDRA

niebolesna, jednostronna zmiana guzkowa w okolicy jądra

ginekomastia(7%)

Objawy cd l.jpgSlide 7

OBJAWY – cd.

w rozsianej chorobie nowotworowej:

- bóle pleców

- bóle okolicy lędźwiowej

- bóle w klatce piersiowej, kaszel, duszność

- powiększenie wątroby

- bóle kości

- objawy wzmożonego ciśnienia węwnątrzczaszkowego

- ogólne objawy zaawansowanej choroby nowotworowej

Diagnostyka l.jpgSlide 8

DIAGNOSTYKA

  • badanie palpacyjne

  • badanie ultrasonograficzne

  • dodatkowo oznaczenie markerów nowotworowych - AFP, β HCG,

Markery nowotworowe l.jpgSlide 9

MARKERY NOWOTWOROWE

AFP – αfetoproteina

βHCG – gonadotropina kosmówkowa podjednostka β

LDH – dehydrogenaza mleczanowa

Badania diagnostyczne cd l.jpgSlide 10

BADANIA DIAGNOSTYCZNE – cd.

NIE WYKONUJEMY BIOPSJI CIENKOIGŁOWEJ !!!

Lokalizacja w jądrze- orchidektomia pachwinowa.

Lokalizacja pozagonadalna- może być materiał z biopsji.

R nicowanie l.jpgSlide 11

RÓŻNICOWANIE

WODNIAK JĄDRA

ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA

Orchidektomia l.jpgSlide 12

ORCHIDEKTOMIA

Okre lenie stopnia zaawansowania l.jpgSlide 13

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • RTG lub KT klatki piersiowej

  • USG lub KT jamy brzusznej

  • inne w zależności od objawów:

    • scyntygrafia kości

    • tomografia komputerowa głowy

Ocena stopnia zaawansowania l.jpgSlide 14

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • Klasyfikacja TNM + S

    (S - poziom markerów nowotworowych w surowicy)

  • Klasyfikacja Royal Marsden Hospital wg.Peckhama

  • Podział na grupy prognostyczne według IGCCC

    (International Germ Cell Consensus Classification)

Klasyfikacja tnm s l.jpgSlide 15

Klasyfikacja TNM + S

T

guz pierwotny ( klasyfikacja po radykalnej

amputacji jądra -pT; w przypadku

niewykonania radykalnej amputacji -

kategoria Tx)

Tumor l.jpgSlide 16

TUMOR

  • pTx- nie można ocenić guza pierwotnego

  • pT0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

  • pTis-rak przedinwazyjny

  • pT1- guz ograniczony do jądra, z włączeniem sieci jądra

  • pT2- guz nacieka osłonki lub/i naczynia krwionośne/limfatyczne

  • pT3- guz nacieka powrózek nasienny

  • pT4- guz nacieka mosznę

Nodules okoliczne w z y ch onne l.jpgSlide 17

NODULES - okoliczne węzły chłonne

  • Nx - nie można ocenić okolicznych ww. chłonnych

  • N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

  • N1 - przerzut w poj. węźle chłonnym < 2 cm

  • N2 - przerzut w poj. węźle chłonnym > 2 cm < 5 cm, lub w ww. chłonnych ale żaden nie > 5 cm

  • N3 - przerzuty w węźle chłonnym > 5 cm

Metastasis przerzuty odleg e l.jpgSlide 18

METASTASIS- przerzuty odległe

  • Mx - nie można ocenić przerzutów odległych

  • M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych

  • M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

  • M1a - przerzuty do innych niż okoliczne (regionalne) ww. chłonnych i przerzuty do płuc

  • M1b - przerzuty odległe inne niż M1a

Serum markery w surowicy l.jpgSlide 19

SERUM- markery w surowicy

  • Sx - poziom nieznany ( badanie niewykonane lub niedostępne)

  • S0 - poziom w granicach normy

  • S1 - LDH < 1.5 x N, hCG <5ooo mlu/ml, AFP <1ooo ng/ml

  • S2 - LDH 1.5-10 x N, hCG 5ooo-50ooo mlu/ml,

    AFP 1ooo-10ooo ng/ml

  • S3 - LDH >10 x N, hCG >50ooo mlu/ml,

    AFP >10ooo ng/ml

    N- górna granica normy dla LDH

Stopnie klinicznego zaawansowania wg royal marsden hospital l.jpgSlide 20

Stopnie klinicznego zaawansowania wg. Royal Marsden Hospital

0 pTis N0 M0 S0

IA pT 1-4 N0 M0 Sx

IB pT 2-4 N0 M0 S0

IS każde pT N0 M0 S1-3

Slide21 l.jpgSlide 21

II każde pT/Tx N1-3 M0 Sx

IIA każde pT/Tx N1 M0 S0-1

IIB każde pT/Tx N2 M0 S0-1

II C każde pT/Tx N3 M0 S0-1

Slide22 l.jpgSlide 22

III każde pT/Tx N0-3 M1 Sx

III A każde pT/Tx N0-3 M1a S0-1

III B każde pT/Tx N0-3 M0-1a S2

III C każde pT/Tx N0-3 M1a-1b S0-3

Okre lenie stopnia zaawansowania23 l.jpgSlide 23

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • stopień I

    nowotwór ograniczony do jądra,

    bez klinicznych cech przerzutów

  • stopień II

    przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

    zaotrzewnowych

  • stopień III

    przerzuty odległe – płuca, wątroba, kości, mózg

Grupy prognostyczne wg igccc inter germ cell consensus class l.jpgSlide 24

GRUPY PROGNOSTYCZNE WG. IGCCC(Inter.Germ Cell Consensus Class.)

GRUPA NIENASIENIAKI NASIENIAKI

ROKOWNICZA

DOBRE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. + KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/ML AFP = N

hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xN LDH - każda wartość

92%86%

POŚREDNIE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. + KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/ML AFP = N

i hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xN LDH - każda wartość

80%72%

ZŁE ŚRÓDPIERSIE

META POZAPŁUCNE +

lub AFP < 1OOOO NG/ML

hCG < 50000 mlu/ml

LDH > 10 x N

72%

Slide25 l.jpgSlide 25

Nowotwór zarodkowy pierwotnie pozajądrowy – około 10 %

Klasyfikacja who nowotwor w j dra l.jpgSlide 26

Klasyfikacja WHO nowotworów jądra

  • Nowotwory zarodkowe (germ cell tumor)

  • Nowotwory podścieliska i/lub sznurów płciowych (sex cord stromal tumors)

  • Nowotwory z elementami zarodkowymi i podścieliskowymi

  • Inne

    Nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego

Klasyfikacja who nowotwor w zarodkowych j dra l.jpgSlide 27

Klasyfikacja WHO nowotworów zarodkowych jądra

  • zawierające jeden typ utkania histopatologicznego

    nasieniak

    nasieniak spermatocytarny

    rak zarodkowy

    poliembryoma

    nabłoniak kosmówkowy

    potworniak

  • zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego

Podzia kliniczny l.jpgSlide 28

PODZIAŁ KLINICZNY

NASIENIAKI (SEMINOMA)– 25 %

NIENASIENIAKI (NONSEMINOMA)– 75 %

Leczenie nasieniaki l.jpgSlide 29

LECZENIE - NASIENIAKI

Stopień I A-B

  • orchidektomia + RT

    regionalnych węzłów chłonnych

    ścisła obserwacja - T1, T2 z przeciwwskazaniami do RT

  • CHT

    2 x karboplatyna jedynie w badaniach klinicznych

Slide30 l.jpgSlide 30

Stopień II A-B

  • orchidektomia + RT

    ww. chłonnych

    okołoaortalnych i miednicznych po stronie

    zmiany pierwotnej ( bez RT śródpiersia)

  • CHT

    (3 x BEP lub 4x EP) u chorych z

    masywnym II B

Slide31 l.jpgSlide 31

Stopień I, IIA, IIB- nawrót

  • CHT( w zależności od grupy rokowniczej)- chorzy po

    wcześniejszej RT:

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP z dalszą obserwacją w przypadku

  • RT

    chorzy z cechą N1-2 po wcześniejszym leczeniu bez

    udziału RT

Stopie ii c i iii l.jpgSlide 32

Stopień II C i III

  • orchidektomia + CHT( w zależności od grupy rokowniczej)

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP

    z dalszą obserwacją w przypadku CR, lub zmian < 3 cm.

    Jeżeli zmiany przetrwałe > 3 cm do rozważenia RT

    lub resekcja

Leczenie nienasieniaki l.jpgSlide 33

LECZENIE - NIENASIENIAKI

Stopień IA (pT1)

  • orchidektomia +:

    ścisła obserwacja

    (KT j. brzusznej co 3 msc. przez 2 lata i markery co 6 tygodni)

    lub

    RPLD z zaoszczędzeniem nerwów - przy niemożności

    ścisłej obserwacji, warunek prawidłowy poziom markerów

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)

I b pt 2 4 l.jpgSlide 34

I B pT 2-4

  • CHT uzupełniająca (2 x BEP)

    lub

  • alternatywna RPLND

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)

Slide35 l.jpgSlide 35

IS

  • CHT

    4 x EP

    lub

    3 x BEP

    ( chorzy z utrzymującymi się podwyższonymi wartościami poziomu markerów)

    RPLNDprzeciwwskazana !!!

Ii a iii b l.jpgSlide 36

II A - III B

  • CHT 3 x EP lub 4 x BEP

    dalsze postępowanie zależnie od odpowiedzi i poziomu markerów:

    CR/markery w normie - obserwacja

    PR/ markery w normie -

    wycięcie zmian przetrwałych + obserwacja (dojrzały potworniak)

    lub

    następowa CHT (2 x EP) gdy inny hist.- pat.

    NR/ markery 

    IIIB (meta ad CUN) jednoczasowa RT w trakcie I CHT

Nawroty niepowodzenia po bep l.jpgSlide 37

NAWROTY (niepowodzenia po BEP)

Dobre rokowanie

(niski poziom markerów, niewielka masa nowotworu, CR po CHT I rzutu,

punkt wyjścia w jądrze)

  • CHIR(zmiana pojedyncza i / lub nawrót > 2 lat z

    podwyższeniem AFP)

    lub

  • CHT II rzutu

    CR - obserwacja

    PR - CHT III rzutu/ CHT wysokodawkowana lub leczenie objawowe

Slide38 l.jpgSlide 38

Złe rokowanie

( wysoki poziom markerów, znaczna masa nowotworu, PR lub SD po CHT I

rzutu, punkt wyjścia poza jądrem)

  • CHTwg schematu VeIP/ CHT wysokodawkowana

    lub

  • niepowodzenie - CHT III rzutu (GCB + PXL)

  • leczenie objawowe

Obserwacja po leczeniu l.jpgSlide 39

OBSERWACJA PO LECZENIU

Slide40 l.jpgSlide 40

NASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 rok co 2 msc.

2 rok co 3 msc

3 rok co 4 msc

4 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

co 3 msc do wystąpienia stabilizacji

NIENASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 i 2 rok co 2 msc.

3 rok co 3 msc

4 rok co 4 msc

5 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

1 i 2 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

Slide41 l.jpgSlide 41

BEP

Slide42 l.jpgSlide 42

EP

Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5

Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5

Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.

NOTE:

Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.

Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had

granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle.

de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.

Slide43 l.jpgSlide 43

VeIP

Slide44 l.jpgSlide 44

VIP

Slide45 l.jpgSlide 45

PRZYPADKI KLINICZNE

Przypadek nr 1 l.jpgSlide 46

PRZYPADEK NR 1

Pacjent lat 38 zgłosił się z powodu

powiększenia jądra lewego.

Przedmiotowo:

jądro 2 x powiększone, zaczerwienione,

niebolesne. Reszta: bez zmian

Slide47 l.jpgSlide 47

Morfologia(04.08.): Ht- 0,40 l/l, Hb- 8,8 mmol/l, E- 4,36 T/l, L- 11,0 G/l

Płytki krwi- 343 G/l OB 34/1h

04.08.: Białko- 7,1 g%, Cukier- 95 mg%, Mocznik- 19 mg%,

Bilirubina- 0,75 mg%, Kwas moczowy- 4,87 mg%, Kreatynina- 0,99 mg%,

Elektrolity: Chlorki- 95 mEq/l, Potas- 4,4 mEq/l, Sód- 146 mEq/l, Wapń- 2,02 mmol/l,

ALAT- 26 U/l, AspAT- 18 U/l, Fosfataza zas.- 76 U/l, LDH- 370 U/l,

05.08.: Kreatynina w sur.- 0,88 mg%, Kreat. w moczu- 89 mg%- 2,2 g/d, CK= 175 ml/min.,

AFP- 1,59 ng/ml, BhCG- 59393,9 ng/ml,

Slide48 l.jpgSlide 48

Rozpoznanie histopatologiczne:

Naciek dużych, atypowych komórek przemieszanych

z limfocytami. Nowotwór nacieka osłonkę białawą i

najądrze. Komórki nowotworowe obecne w

naczyniach limfatycznych osłonki białawej i

powrózka nasiennego

Slide49 l.jpgSlide 49

  • RTG kl.piersiowej (87.44) z 06.08.2003r.: W prawym płucu widocznej jest okrągłe zagęszczenie w polu dolnym położone obwodowo jest ono większe w porównaniu do badania poprzedniego z 23.07.03 r. w lewym płucu znacznie są dwa zagęszczenia w polu górnym i w polu dolnym przysercowo są one homogenne dobrze odgraniczone okrągłe ich wielkość również w porównania do badania poprzedniego jest nieco większa szczególnie tego w polu górnym. Również w lewym kącie przysercowym widoczne jest zagęszczenie zacierające jego zarys bez zdjęcia bocznego nie można sprecyzować czy jest to cień okrągły czy też jedynie pogrubienie opłucnej najprawdopodobniej jest to cień okrągły.

Slide50 l.jpgSlide 50

  • USG j.brzusznej (88.741) z 07.08.2003r.: Wątroba, śledziona niepowiększone o jednorodnej echostrukturze bez stref patologicznych. Pęcherzyk żółciowy nie zawiera złogów kamiczych. Nerki porównywalnej wielkości morfologiczne prawidłowe bez cech zastoju. W przestrzeni zaotrzewnowej okołoaortalnej po stronie lewej na wysokości odejścia tętnicy kreskowej górnej widoczna jest niejednorodna hypoechogenna masa o maksymalnym wymiarze około 4,5 cm odpowiadająca najprawdopodobniej pakietowi powiększonych węzłów chłonnych. Nie stwierdzono węzłów chłonnych wzdłuż naczyń biodrowych. Nie stwierdzono również płynu w wolnej jamie otrzewnej.

Przypadek nr 2 l.jpgSlide 51

PRZYPADEK NR 2

27 - letni pacjent zgłosił się z powodu

powiększonego jądra prawego.

Przedmiotowo:

jądro powiększone nieznacznie, bolesne

podczas wysiłku,bez cech zapalenia

Reszta bez odchyleń

Slide52 l.jpgSlide 52

RTG kl. piersiowej z 31.10.2003r.: Płuca bez zmian ogniskowych i cech

zastoju. Węzłychłonne śródpiersia i wnęk płucnych niepowiększone.

Serce w normie.

USG jamy brzusznej z dnia 31.10.2003r: bez zmian

.

Slide53 l.jpgSlide 53

KT jamy brzusznej z07.11.2003r.:

W przestrzeni zaotrzewnowej do przodu od początkowego odcinka żyły

głównej dolnej hypodensyjna strefa o średnicy ok. 1,5 cm, nie ulegająca

wzmocnieniu kontrastowemu, najprawdopodobniej powiększony węzeł

chłonny. Poza tym innych zmian ogniskowych w przestrzeni

zaotrzewnowej nie stwierdza się. Wątroba, śledziona, obie nerki, trzustka

morfologicznie prawidłowe.

Slide54 l.jpgSlide 54

  • Morfologia (13.11.): Ht- 0,46 l/l, Hb- 9,5 mmol/l, E- 5,22 T/l, L- 5,6 G/l

  • Płytki krwi- 227 G/l

  • 13.11.Białko- 8,4 g%, Cukier- 119 mg%, Mocznik- 29 mg%, Bilirubina- 1,06 mg%,

  • Kwas moczowy- 6,56 mg%, Kreatynina- 0,77 mg%,

  • Elektrolity: Chlorki- 100 mEq/l, Potas- 5,2 mEq/l, Sód- 143 mEq/l,

  • Wapń- 2,39 mmol/l, ALAT- 23 U/l, AspAT- 22 U/l, Fosfataza zas.- 74 U/l

  • Kreatynina w moczu- 112 mg%- 1,8 g/d, Ck= 162 ml/min.,

  • Markery z 07.11.2003r.: AFP- 19,5 ng/ml, BhCG- 0,0 mlU/ml,

Slide55 l.jpgSlide 55

  • Rozpoznanie histopatologiczne nr A- 3421/03 z 04.11.2003r. (konsultacja preparatów): Mieszany guz zarodkowy jądra z przewagą elementów carcinoma embryonale i seminoma. Nowotwór przekracza osłonkę białową i nacieka najądrze. Obecne struktury IGCN.


Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro