Nowotwory z o liwe j dra katedra i klinika onkologii um w poznaniu dr n med krzysztof ro nowski l.jpg
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 55

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski PowerPoint PPT Presentation


  • 823 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski. 90-95 % nowotworów jądra to nowotwory germinalne. EPIDEMIOLOGIA. może wystąpić w każdym wieku szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40 rokiem życia

Download Presentation

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRAKatedra i Klinika Onkologii UM w PoznaniuDr n.med. Krzysztof Rożnowski


90-95 %

nowotworów jądra to nowotwory

germinalne


EPIDEMIOLOGIA

  • może wystąpić w każdym wieku

  • szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40

    rokiem życia

  • najczęstszy nowotwór złośliwy w tej

    grupie wiekowej


W Polsce 2000 roku:

nowych zachorowań - 617chorych

(współczynnik zachorowalności 2,9/100 tys.)

zmarło - 122chorych

(współczynnik umieralności 0,6/100 tys.)


CZYNNIKI RYZYKA

  • Rodzinne występowanie (zwłaszcza u bliźniąt)

  • Rak drugiego jądra (500 x większe ryzyko)

  • Wnętrostwo (35 x większe ryzyko)

  • Zespół Klinefeltera, Zespół Downa

  • Bezpłodność,

  • ekspozycja na diethylstilbestrol w życiu płodowym


OBJAWY

GUZ JĄDRA

niebolesna, jednostronna zmiana guzkowa w okolicy jądra

ginekomastia(7%)


OBJAWY – cd.

w rozsianej chorobie nowotworowej:

- bóle pleców

- bóle okolicy lędźwiowej

- bóle w klatce piersiowej, kaszel, duszność

- powiększenie wątroby

- bóle kości

- objawy wzmożonego ciśnienia węwnątrzczaszkowego

- ogólne objawy zaawansowanej choroby nowotworowej


DIAGNOSTYKA

  • badanie palpacyjne

  • badanie ultrasonograficzne

  • dodatkowo oznaczenie markerów nowotworowych - AFP, β HCG,


MARKERY NOWOTWOROWE

AFP – αfetoproteina

βHCG – gonadotropina kosmówkowa podjednostka β

LDH – dehydrogenaza mleczanowa


BADANIA DIAGNOSTYCZNE – cd.

NIE WYKONUJEMY BIOPSJI CIENKOIGŁOWEJ !!!

Lokalizacja w jądrze- orchidektomia pachwinowa.

Lokalizacja pozagonadalna- może być materiał z biopsji.


RÓŻNICOWANIE

WODNIAK JĄDRA

ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA


ORCHIDEKTOMIA


OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • RTG lub KT klatki piersiowej

  • USG lub KT jamy brzusznej

  • inne w zależności od objawów:

    • scyntygrafia kości

    • tomografia komputerowa głowy


OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • Klasyfikacja TNM + S

    (S - poziom markerów nowotworowych w surowicy)

  • Klasyfikacja Royal Marsden Hospital wg.Peckhama

  • Podział na grupy prognostyczne według IGCCC

    (International Germ Cell Consensus Classification)


Klasyfikacja TNM + S

T

guz pierwotny ( klasyfikacja po radykalnej

amputacji jądra -pT; w przypadku

niewykonania radykalnej amputacji -

kategoria Tx)


TUMOR

  • pTx- nie można ocenić guza pierwotnego

  • pT0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

  • pTis-rak przedinwazyjny

  • pT1- guz ograniczony do jądra, z włączeniem sieci jądra

  • pT2- guz nacieka osłonki lub/i naczynia krwionośne/limfatyczne

  • pT3- guz nacieka powrózek nasienny

  • pT4- guz nacieka mosznę


NODULES - okoliczne węzły chłonne

  • Nx - nie można ocenić okolicznych ww. chłonnych

  • N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

  • N1 - przerzut w poj. węźle chłonnym < 2 cm

  • N2 - przerzut w poj. węźle chłonnym > 2 cm < 5 cm, lub w ww. chłonnych ale żaden nie > 5 cm

  • N3 - przerzuty w węźle chłonnym > 5 cm


METASTASIS- przerzuty odległe

  • Mx - nie można ocenić przerzutów odległych

  • M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych

  • M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

  • M1a - przerzuty do innych niż okoliczne (regionalne) ww. chłonnych i przerzuty do płuc

  • M1b - przerzuty odległe inne niż M1a


SERUM- markery w surowicy

  • Sx - poziom nieznany ( badanie niewykonane lub niedostępne)

  • S0 - poziom w granicach normy

  • S1 - LDH < 1.5 x N, hCG <5ooo mlu/ml, AFP <1ooo ng/ml

  • S2 - LDH 1.5-10 x N, hCG 5ooo-50ooo mlu/ml,

    AFP 1ooo-10ooo ng/ml

  • S3 - LDH >10 x N, hCG >50ooo mlu/ml,

    AFP >10ooo ng/ml

    N- górna granica normy dla LDH


Stopnie klinicznego zaawansowania wg. Royal Marsden Hospital

0 pTisN0M0S0

IApT 1-4N0M0Sx

IBpT 2-4N0M0S0

ISkażde pT N0M0S1-3


II każde pT/Tx N1-3M0Sx

IIA każde pT/Tx N1M0S0-1

IIB każde pT/Tx N2M0S0-1

II C każde pT/Tx N3M0S0-1


III każde pT/Tx N0-3M1Sx

III A każde pT/Tx N0-3M1aS0-1

III B każde pT/Tx N0-3M0-1aS2

III C każde pT/Tx N0-3M1a-1bS0-3


OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA

  • stopień I

    nowotwór ograniczony do jądra,

    bez klinicznych cech przerzutów

  • stopień II

    przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

    zaotrzewnowych

  • stopień III

    przerzuty odległe – płuca, wątroba, kości, mózg


GRUPY PROGNOSTYCZNE WG. IGCCC(Inter.Germ Cell Consensus Class.)

GRUPA NIENASIENIAKI NASIENIAKI

ROKOWNICZA

DOBRE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. +KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/MLAFP = N

hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xNLDH - każda wartość

92%86%

POŚREDNIE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. +KAŻDY PUNKT +

META POZAPŁUCNE  +META POZAPŁUCNE  +

AFP < 1OOO NG/MLAFP = N

ihCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml

LDH < 1.5 xNLDH - każda wartość

80%72%

ZŁE ŚRÓDPIERSIE

META POZAPŁUCNE +

lubAFP < 1OOOO NG/ML

hCG < 50000 mlu/ml

LDH > 10 x N

72%


Nowotwór zarodkowy pierwotnie pozajądrowy – około 10 %


Klasyfikacja WHO nowotworów jądra

  • Nowotwory zarodkowe (germ cell tumor)

  • Nowotwory podścieliska i/lub sznurów płciowych (sex cord stromal tumors)

  • Nowotwory z elementami zarodkowymi i podścieliskowymi

  • Inne

    Nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego


Klasyfikacja WHO nowotworów zarodkowych jądra

  • zawierające jeden typ utkania histopatologicznego

    nasieniak

    nasieniak spermatocytarny

    rak zarodkowy

    poliembryoma

    nabłoniak kosmówkowy

    potworniak

  • zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego


PODZIAŁ KLINICZNY

NASIENIAKI (SEMINOMA)– 25 %

NIENASIENIAKI (NONSEMINOMA)– 75 %


LECZENIE - NASIENIAKI

Stopień I A-B

  • orchidektomia + RT

    regionalnych węzłów chłonnych

    ścisła obserwacja - T1, T2 z przeciwwskazaniami do RT

  • CHT

    2 x karboplatyna jedynie w badaniach klinicznych


Stopień II A-B

  • orchidektomia + RT

    ww. chłonnych

    okołoaortalnych i miednicznych po stronie

    zmiany pierwotnej ( bez RT śródpiersia)

  • CHT

    (3 x BEP lub 4x EP) u chorych z

    masywnym II B


Stopień I, IIA, IIB- nawrót

  • CHT( w zależności od grupy rokowniczej)- chorzy po

    wcześniejszej RT:

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP z dalszą obserwacją w przypadku

  • RT

    chorzy z cechą N1-2 po wcześniejszym leczeniu bez

    udziału RT


Stopień II C i III

  • orchidektomia + CHT( w zależności od grupy rokowniczej)

    ROKOWANIE:

    dobre - 4 x EP lub 3 x BEP

    pośrednie - 4 x BEP

    z dalszą obserwacją w przypadku CR, lub zmian < 3 cm.

    Jeżeli zmiany przetrwałe > 3 cm do rozważenia RT

    lub resekcja


LECZENIE - NIENASIENIAKI

Stopień IA (pT1)

  • orchidektomia +:

    ścisła obserwacja

    (KT j. brzusznej co 3 msc. przez 2 lata i markery co 6 tygodni)

    lub

    RPLD z zaoszczędzeniem nerwów - przy niemożności

    ścisłej obserwacji, warunek prawidłowy poziom markerów

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)


I B pT 2-4

  • CHT uzupełniająca (2 x BEP)

    lub

  • alternatywna RPLND

    (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)


IS

  • CHT

    4 x EP

    lub

    3 x BEP

    ( chorzy z utrzymującymi się podwyższonymi wartościami poziomu markerów)

    RPLNDprzeciwwskazana !!!


II A - III B

  • CHT 3 x EP lub 4 x BEP

    dalsze postępowanie zależnie od odpowiedzi i poziomu markerów:

    CR/markery w normie - obserwacja

    PR/ markery w normie -

    wycięcie zmian przetrwałych + obserwacja (dojrzały potworniak)

    lub

    następowa CHT (2 x EP) gdy inny hist.- pat.

    NR/ markery 

    IIIB (meta ad CUN) jednoczasowa RT w trakcie I CHT


NAWROTY (niepowodzenia po BEP)

Dobre rokowanie

(niski poziom markerów, niewielka masa nowotworu, CR po CHT I rzutu,

punkt wyjścia w jądrze)

  • CHIR(zmiana pojedyncza i / lub nawrót > 2 lat z

    podwyższeniem AFP)

    lub

  • CHT II rzutu

    CR - obserwacja

    PR - CHT III rzutu/ CHT wysokodawkowana lub leczenie objawowe


Złe rokowanie

( wysoki poziom markerów, znaczna masa nowotworu, PR lub SD po CHT I

rzutu, punkt wyjścia poza jądrem)

  • CHTwg schematu VeIP/ CHT wysokodawkowana

    lub

  • niepowodzenie - CHT III rzutu (GCB + PXL)

  • leczenie objawowe


OBSERWACJA PO LECZENIU


NASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 rok co 2 msc.

2 rok co 3 msc

3 rok co 4 msc

4 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

co 3 msc do wystąpienia stabilizacji

NIENASIENIAKI

wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej

1 i 2 rok co 2 msc.

3 rok co 3 msc

4 rok co 4 msc

5 rok co 6 msc

następnie co 12 msc

USG lub KT j.brzusznej i miednicy

1 i 2 rok co 6 msc

następnie co 12 msc


BEP


EP

Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5

Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5

Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.

NOTE:

Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.

Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had

granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle.

de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.


VeIP


VIP


PRZYPADKI KLINICZNE


PRZYPADEK NR 1

Pacjent lat 38 zgłosił się z powodu

powiększenia jądra lewego.

Przedmiotowo:

jądro 2 x powiększone, zaczerwienione,

niebolesne. Reszta: bez zmian


Morfologia(04.08.): Ht- 0,40 l/l, Hb- 8,8 mmol/l, E- 4,36 T/l, L- 11,0 G/l

Płytki krwi- 343 G/l OB 34/1h

04.08.: Białko- 7,1 g%, Cukier- 95 mg%, Mocznik- 19 mg%,

Bilirubina- 0,75 mg%, Kwas moczowy- 4,87 mg%, Kreatynina- 0,99 mg%,

Elektrolity: Chlorki- 95 mEq/l, Potas- 4,4 mEq/l, Sód- 146 mEq/l, Wapń- 2,02 mmol/l,

ALAT- 26 U/l, AspAT- 18 U/l, Fosfataza zas.- 76 U/l, LDH- 370 U/l,

05.08.: Kreatynina w sur.- 0,88 mg%, Kreat. w moczu- 89 mg%- 2,2 g/d, CK= 175 ml/min.,

AFP- 1,59 ng/ml, BhCG- 59393,9 ng/ml,


Rozpoznanie histopatologiczne:

Naciek dużych, atypowych komórek przemieszanych

z limfocytami. Nowotwór nacieka osłonkę białawą i

najądrze. Komórki nowotworowe obecne w

naczyniach limfatycznych osłonki białawej i

powrózka nasiennego


  • RTG kl.piersiowej (87.44) z 06.08.2003r.: W prawym płucu widocznej jest okrągłe zagęszczenie w polu dolnym położone obwodowo jest ono większe w porównaniu do badania poprzedniego z 23.07.03 r. w lewym płucu znacznie są dwa zagęszczenia w polu górnym i w polu dolnym przysercowo są one homogenne dobrze odgraniczone okrągłe ich wielkość również w porównania do badania poprzedniego jest nieco większa szczególnie tego w polu górnym. Również w lewym kącie przysercowym widoczne jest zagęszczenie zacierające jego zarys bez zdjęcia bocznego nie można sprecyzować czy jest to cień okrągły czy też jedynie pogrubienie opłucnej najprawdopodobniej jest to cień okrągły.


  • USG j.brzusznej (88.741) z 07.08.2003r.: Wątroba, śledziona niepowiększone o jednorodnej echostrukturze bez stref patologicznych. Pęcherzyk żółciowy nie zawiera złogów kamiczych. Nerki porównywalnej wielkości morfologiczne prawidłowe bez cech zastoju. W przestrzeni zaotrzewnowej okołoaortalnej po stronie lewej na wysokości odejścia tętnicy kreskowej górnej widoczna jest niejednorodna hypoechogenna masa o maksymalnym wymiarze około 4,5 cm odpowiadająca najprawdopodobniej pakietowi powiększonych węzłów chłonnych. Nie stwierdzono węzłów chłonnych wzdłuż naczyń biodrowych. Nie stwierdzono również płynu w wolnej jamie otrzewnej.


PRZYPADEK NR 2

27 - letni pacjent zgłosił się z powodu

powiększonego jądra prawego.

Przedmiotowo:

jądro powiększone nieznacznie, bolesne

podczas wysiłku,bez cech zapalenia

Reszta bez odchyleń


RTG kl. piersiowej z 31.10.2003r.: Płuca bez zmian ogniskowych i cech

zastoju. Węzłychłonne śródpiersia i wnęk płucnych niepowiększone.

Serce w normie.

USG jamy brzusznej z dnia 31.10.2003r: bez zmian

.


KT jamy brzusznej z07.11.2003r.:

W przestrzeni zaotrzewnowej do przodu od początkowego odcinka żyły

głównej dolnej hypodensyjna strefa o średnicy ok. 1,5 cm, nie ulegająca

wzmocnieniu kontrastowemu, najprawdopodobniej powiększony węzeł

chłonny. Poza tym innych zmian ogniskowych w przestrzeni

zaotrzewnowej nie stwierdza się. Wątroba, śledziona, obie nerki, trzustka

morfologicznie prawidłowe.


  • Morfologia (13.11.): Ht- 0,46 l/l, Hb- 9,5 mmol/l, E- 5,22 T/l, L- 5,6 G/l

  • Płytki krwi- 227 G/l

  • 13.11.Białko- 8,4 g%, Cukier- 119 mg%, Mocznik- 29 mg%, Bilirubina- 1,06 mg%,

  • Kwas moczowy- 6,56 mg%, Kreatynina- 0,77 mg%,

  • Elektrolity: Chlorki- 100 mEq/l, Potas- 5,2 mEq/l, Sód- 143 mEq/l,

  • Wapń- 2,39 mmol/l, ALAT- 23 U/l, AspAT- 22 U/l, Fosfataza zas.- 74 U/l

  • Kreatynina w moczu- 112 mg%- 1,8 g/d, Ck= 162 ml/min.,

  • Markery z 07.11.2003r.: AFP- 19,5 ng/ml, BhCG- 0,0 mlU/ml,


  • Rozpoznanie histopatologiczne nr A- 3421/03 z 04.11.2003r. (konsultacja preparatów): Mieszany guz zarodkowy jądra z przewagą elementów carcinoma embryonale i seminoma. Nowotwór przekracza osłonkę białową i nacieka najądrze. Obecne struktury IGCN.


  • Login