1 / 39

Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi

Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi. Gül Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Çıkar çatışması. Bayer Sanofi-Aentis Daiichi-Sankyo. VTE’nin istenmeyen sonuçları. şok. ÖLÜM. PE DVT. nüks. KTEPH. non-rezol. iskemi. PTS. Nüks.

brigit
Download Presentation

Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi Gül Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Çıkar çatışması • Bayer • Sanofi-Aentis • Daiichi-Sankyo

  3. VTE’nin istenmeyen sonuçları şok ÖLÜM • PE • DVT nüks KTEPH non-rezol iskemi PTS Nüks KTEPH Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu PTS: Post trombotik sendrom

  4. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Hastaneye yatış VTE riskini artırıyor mu? • Hastane yatışı VTE riskini 8 kat artırıyor 1. • Bu tüm VTE’lerin ¼ ünü oluşturuyor2,3. • Hastane oluşan VTE’lerin %50-75’i dahiliye servislerinde yatanlarda görülüyor1,4. 1Heit JA, Arch Intern Med 2000;160(6):809 3Spencer FA, Arch Intern Med 2007;167(14):1471 2Heit JA, Arch Intern Med 2002;162(11):1245 4Goldhaber SZ, Chest 2000;118(6):1680

  5. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ? • Ne kadar süre profilaksi ? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  6. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ? • Ne kadar süre profilaksi ? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  7. Nonfatal PE Düşük riskli 2/1000 1/1000 daha az 0.61 (0.23-1.67) Yüksek riskli 39/1000 15 /1000 daha az Fatal PE 0.41 (0.22-0.76) 3/1000 2/1000 daha az Kanama 1.32 (0.73-2.37) 4/1000 1/1000 daha fazla T Ölümler 0.97 (0.79-1.19) 45/1000 1/1000 daha az Başlangıç riski Antikoag. sonrası Medikal hastalarda VTE profilaksisi Antikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu? RR (%95CI) Semptomlu DVT Düşük riskli 2/1000 1/1000 daha az 0.47 (0.22-1) Yüksek riskli 67/1000 34 /1000 daha az Lloyd NS, J Thromb Haemost 2008;6(3):405 ; Dentali F,Ann InternMed 2007; Kahn SR, Chest 2012

  8. Medikal hastalarda VTE profilaksisi DMAH Antikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu? Tedavisiz (kontrol) NNT/NNH ARR n % n % ARR: mutlak risk oranı NNT: Number needed to treat NNH:Number needed to harm Sjadler . J Intern Med 2008;263:52-60

  9. M.kanama 0.48 (0.24-0.99) 9 /1000 5/1000 daha az T Ölümler 0.89 (0.65-1.23) 27 / 1000 3 /1000 daha az DDSH ile risk DMAH ile risk farkı Medikal hastalarda VTE profilaksisi Profilaksi için UFH mi, DMAH mı? Relatif etki (%95CI) Semptomlu DVT 2 / 1000 1/1000 daha az 0.77 (0.22-1) Akut bir hastalık nedeniyle hastanede yatmakta olan medikal hastalarda VTE profilaksisi , DMAH, DDSH (bid/tid) ya da Fondaparinuks ile yapılmalıdır. (Grade 1B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012 DDSH, DMAH, danaproid ya da fondaparinuks medikal hastalarda semptomatik VTE riskini 2-3/5 oranında azaltıyor. MacLean S, Chest 2012 ;141(2) Cohen AT Thromb Haemost 2005;94(4) Nonfatal PE 1.00 (0.28-3.59) 2 / 1000 0 /1000 daha az HIT 0.50 (0.05-5.48) 1 / 1000 1 / 1000 daha az Reiss H, J Thromb Haemost 2009;8:1209-15 Kahn SR, Chest 2012

  10. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Profilaksi için Asprin / Antitrombosit ilaçlar etkili mi? • ASA/Antitrombositleri-antikoagülan kıyaslaması yok. • Toplam 9 çalışma placebo ile kıyaslamış: • 555 hasta verisi , kıyaslanabilir yöntem eksikliği, kanama oranları kayıt dışı. Akut medikal hastalarda VTE profilaksisi için ASA/antitrombosit İlaç önerisi yoktur. ACCP Kılavuzu, Chest 2012 Ölüm DVT RR 0.65 ( %95 CI, 0.45-0.94) RR 0.97 ( %95 CI, 0.85-1.10) Kanama PE RR 0.47 ( %95 CI, 0.37-0.92) RR 1.42 ( %95 CI, 1.16-1.74) PEP Çalışması, Lancet 2000;335(9212:1295-1302 Kahn SR, Chest 2012

  11. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisi maliyet-etkinlik analiz boyutu? • Ne kadar süre profilaksi ? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  12. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE profilaksisi kime ? PADUA Risk prediksiyonu Riskli hatalarda Profilaksinin ihmali VTE riskini >30 kat artırıyor. (HR, 32.0 %95 CI, 4.1-251.0) 90 g içinde VTE % VTE riski yüksek Profilaksi yok % 11 DVT %6.7 Non-fatal PE %3.9 Fatal PE %0.4 VTE riski düşük Profilaksi yok % 0.3 Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57 Kahn SR, Chest 2012

  13. Medikal hastalarda VTE profilaksisi • Son 6 ay içinde, lokal ya da uzak metastazları olup KT / RT gören hastalar VTE profilaksisi kime ? PADUA Risk prediksiyonu • Hastalık yada hastadan kaynaklanan nedenlerle 3 günden uzun haraketsizlik Yüksek riskli medikal hastalarda VTE profilaksisi , yapılmalıdır. (Grade 1B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012 Padua Prediksiyon Skoru skor ≥ 4 =VTE riski yüksek skor ≤4 =VTE riski düşük Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57 Kahn SR, Chest 2012

  14. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE risk faktörleri: Worcester Çalışması Risk Faktörleri DVT % ( n= 274) PE % ( n=131) Kanser 32 27 Konjestif kalp yet. 15 31 KOAH 18 34 Obezite 39 38 İnme 2 8 Miyokard enfarktüsü 3 9 Cerrahi girişim 19 19 Travma 1 3 Kırıklar 13 11 Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991

  15. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE profilaksisi kime ? KOAH-VTE ilişkisi • VTE, KOAH’ın akut alevlenme nedenlerinden biridir. • Diğer akut alevlenme nedenleri ile hastaneye yatan hastada VTE önemli bir riskdir. PE prevelansı % 25 Tille-Leblond I, et al Ann Intern Med.2006;144:390-6

  16. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu? • Tromboprofilaksi ne kadar süre? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  17. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Profilaksi güvenli mi ? Kanama riskleri OR (%95CI) OR: odd ratio IIMPROVE Çalışması, Chest 2011;139(1):69-79

  18. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Medikal hastalarda VTE /kanama riskleri-1 Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011 Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012

  19. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Medikal hastalarda VTE /kanama riskleri-2 Ek hastalıklar Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011 Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012

  20. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Öyleyse ne yapalım ? VTE riski yüksek Kanama risk yok DMAH ya da DDSH Grade 2C Mekanik tromboprofilaksi Grade 2C VTE riski yüksek Kanama riski yüksek Kanama riski azalınca Kahn SR, ACCP Kılavuzu. Chest 2012

  21. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu? • Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  22. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ? • Maliyet etkinlik analiz çalışması sayısı az. • Var olan çalışmaların çoğu ilaç endüstrisinin çalışmaları. • Profilaksi yoksa risk altındakilerin %10-40’ında VTE gelişiyor. • Yıllık maliyeti….1.5 milyar dolar. Roth- Yelinek, Eur J Intern Med 2012 Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396 Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136

  23. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ? Hipotetik cohort araştırma. Profilaksinin 30 günlük ek maliyeti Proflk yok 1224 dolar UFH 1135 dolar DMAH 877 dolar Kar / kişi / 2y 981 dolar Kar/ kişi / 2y 321 dolar Deitelzweig SB, J Thromb Haemost 2008;100:810-20

  24. Medikal hastalarda VTE profilaksisi VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ? • Herhangi bir profilaksi ilacına • öncelik önerisi için yeterli maliyet etkinlik kanıt yok. • Hasta tercihi,uyum,kullanım ve elde ediliş kolaylığına • göre herhangi biri tercih edilebilir. • ACCP Kılavuzu, Chest 2012 DMAH’ların maliyet etkinliği daha iyi !! (elde ediliş maliyetleri daha fazla olmakla birlikte HIT, majör kanama tedavi maliyetinin az olması nedeniyle) Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396 Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136

  25. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu? • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu? • Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  26. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? MEDENOX Çalışması 5-14 gün Samama ,et al.N Engl J Med 1999;341(11):793

  27. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? Worchester çalışması 1879 VTE hastası Öyküde %37sinde <3 ay hast yatışı var 2/3’ü <1ayda hast yatıyor %73.7si hastane dışında Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991

  28. Enoksaparin 40 mg/gün; 38 ± 4 gün Plasebo 38 ± 4 gün Tüm VTE RR 0.65 (0.45-0.84) Semptomlu DVT RR 0.25(0.09-0.67) Kanama RR 2.25 (1.21-5.22) (4 kafa içi) Semptomlu DVT’de 6/1000↓ Kanamada 5/1000 ↑ Medikal hastalarda VTE profilaksisi Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? EXCLAIM çalışması; 6085 hasta, >40 yaş Kalp yetersizliği, solunum yetersizliği, infeksiyon v.b + hareketsiz Fatal PE (RR 0.34CI0.1-8.26) Toplam Mortaliteye (RR 0.34CI0.1-8.26) Yarar/zarar? Açık etiketli enoksaparin 40 mg/gün; 10 ± 4 gün süre ile Medikal hastalarda VTE profilaksi hasta mobilize olduktan ve taburcu olduktan sonra sürdürülmemelidir. (Grade 2B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012 Hull RD,et al. Arch Intern Med 2010;153(1):S-18

  29. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Konuşma planı • Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu? • Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı? • Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı? • VTE profilaksisi güvenli mi? • VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu? • Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı? • Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu? “””””””””””””””””””””””””

  30. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Dünya ENDORSE Çalışması Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu? 32 ülke -- 358 hastane ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394

  31. Antakya-Hatay Istanbul (4) Kocaeli Gaziantep Izmir(2) Samsun Kayseri Medikal hastalarda VTE profilaksisi Türkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu? 11 merkez

  32. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Medikal (n=37,356) Cerrahi ( n= 30,827) %42 VTE riski altında %64 VTE riski altında %59 ACCPönerisine uyguntedavi %40ACCPönerisine uyguntedavi Dünyada VTE profilaksisi uygulanıyor mu? %52 VTE riski altında Toplam (N= 68,163) %50 ACCP önerisine uyguntedavi ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394

  33. Medikal hastalarda VTE profilaksisi %39 (n=235)ACCP önerisine uygun profilaksi İkincil hedefler Medikal(n=1,211) Cerrahi ( n= 490) % 50 %64 %52 % 42 %65(n=318) VTE riski altında %24(n=288) VTE riski altında %38.5 (n=124)ACCPönerisine uyguntedavi %39(n=111)ACCP önerisine uyguntedavi %40 %59 Türkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu? Toplam (N= 1,701) %35.6 (n=606) VTE riski altında Birincil hedefler Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;

  34. Medikal hastalarda VTE profilaksisi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 BAE Türkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu? VTE risk saptama N= 68,183 100 90 Ortalama = %52 80 70 60 Yüzde 50 40 30 20 10 0 Yunanistan Polonya Cezayir Avustralya Bulgaristan Almanya Macaristan Hindistan İrlanda İspanya Tunus Türkiye ABD Meksika Mısır Fransa Rusya Kuveyt Romanya Venezüella Bangladeş Kolombiya Pakistan Portugal Suudi Arabistan Tayland İngiltere Slovakya Breziya Çek Cum. İsviçre Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;

  35. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Türkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu? VTE profilaksisi uygulanmış 100 90 Ortalama = %50 80 70 60 Yüzde 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 BAE ABD Hindistan BAE Brezilya Cezayir Bulgaristan Fransa Macaristan İrlanda Türkiye Meksika Mısır Kuveyt Rusya Avustralya Yunanistan Polonya İngiltere Tunus Kolombiya Romanya Pakistan Slovakya Portekiz Almanya Tayland Suudi Arabistan İspanya Venezüella Çek Cum Bangladeş İsviçre Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;

  36. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Sonuç • 40 yaş üstü hastaneye yatan her medikal hasta profilaksi açısından değerlendirilmelidir. • VTE riski yüksek hastalarda farmakolojik profilaksisi riski önemli ölçüde azaltmaktadır. • Tromboprofilaksi güvenli ve maliyet etkinliği olumlu bir yöntemdir. • Dünyada ve ülkemizde VTE profilaksisi yeterli uygulanmamaktadır. • VTE risk farkındalığının artması ulusal kılavuzların yaygınlaşması ile olasıdır. “””””””””””””””””””””””””

  37. Türk Toraks Derneği: PE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu www.toraks.org.tr Arseven O, et al. Toraks Dergisi 2009

  38. Kanama riski yüksek mi? Gerek yok Evet Hayır Mekanik 1B Antikoagülan DMAH 1B DDSH 1B Çorap 2C Fondap 1B İPK 2C Hareketsiz dönemde 2B Hangi akut medikal hastaya profilaksi yapmalı? Medikal hastalarda VTE profilaksisi Tromboz riski yüksek mi? Evet Hayır İKP: intermitten pnömotik kompresyon DMAH: düşük molekül ağırlıklı heparin DDSH: Düşük doz standart heparin Fondap: Fondaparinuks

  39. Medikal hastalarda VTE profilaksisi Antikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu? randomize kontrolü çalışmaların meta-analizi Weiin L,et al, Arch Interm Med 2007;167(14):1476-86

More Related