Efeito da fortificação de alimentos com ferro sobre a anemia em crianças

1. Sessão Científica - Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Efeito da fortificação de alimentos com ferro sobre a anemia em crianças Gloria Valeria da Veiga Instituto de Nutrição Josué de castro Universidade Federal do Rio de Janeiro gvveiga@globo.com

2. Anemia por Deficiência de Ferro Carência nutricional mais prevalente em todo o Mundo Problema de saúde pública de proporções epidêmicas • WHO, 2006 http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html; WHO, 2001

3. Anemia Ferropriva em Crianças < 5 anos no Mundo 21,1% 47,4% 37,7% 7,9% 4,3% 8% 3% 19,7% 24,9% 40% 15,5% 27,2% 81,7% 64,9% 42% 21% 26,3% 65,1% 70% 36,4% 68% 17,7% 6% 35,8% 66,4% [Dados compilados de diversas publicações]

4. Prevalência de Anemia Ferropriva noBrasil • Principal problema carencial do país, aparentemente sem grandes diferenciações geográficas Batista-Filho e Rissin, 2003 • Não há levantamento nacional, mas as estimativas são... ...50% das crianças em idade pré-escolar (4,8 milhões de crianças) • Ministério da Saúde, 2005 •  Tendência temporal de aumento em crianças < 5 anos • Ex. São Paulo: aumento de 116% em 20 anos • Paraíba: aumento de 88% em 10 anos • Recife: aumento de mais de 100% em 20 anos • Batista-Filho e Rissin, 2003; Batista-Filho, 2004

5. Anemia Ferropriva em Crianças < 5 anos no Brasil 85,7% 70% 38,4% 55,1% 23% 60% 60% 36,4% 33,8% 73,2%40,6% 41,5% 31,4% 46,3% 22,2% 63% 28,7% 60,9% 63,2% 60,8 % 86,1% 50,3 % 63% 28,6% 35,6% 46,9% 57,6% 50% 58% 54% 53% 47,8% [Dados compilados de diversas publicações]

6. Conseqüências da anemia em crianças Reducão no trabalho físico e mental Alterações de pele e mucosas Falta de iniciativa e/ou atividade Prejuízo no desenvolvimento motor, psicológico e cognitivo Alterações gastrointestinais ANEMIA Diminuição na função imunológica Baixa performance escolar Perda do apetite Baixa taxa de crescimento Baixo peso para a idade

7. Medidas de prevenção e controle da anemia • Compromisso social para redução da anemia por carência de ferro (Ministério da Saúde, 1999) - Promoção de alimentação saudável - Orientação para dieta diversificada de baixo custo - Distribuição de suplementos de ferro na rede pública (PNSF) - Fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico (Resolução RDC nº 344 de 13/12/2002. Obrigatoriedade à partir de junho de 2004)

8. Fortificação de alimentos • Adição de nutrientes aos alimentos para manter ou melhorar a qualidade da dieta • Vantagens: • Alta cobertura em vários estratos populacionais • Não demanda mudanças no comportamento alimentar • Baixo risco de toxidade e isenta de efeitos colaterais • Baixo custo e boa eftividade em curto médio e longo prazos Zancul, 2004; Torres e Souza Queiroz, 2000)

9. Tipos de fortificação (OMS) • Em massa ou universal • Em mercado aberto • Fortificação direcionada • Comunitária ou domiciliar

10. Características dos compostos de ferro mais utilizados na fortificação de alimentos no Brasil. Tipos de compostos Teor de ferro Biodisponibilidade relativa Sulfato Ferroso 33% 100% Fumarato Ferroso 33% 100% Fe Eletrolítico 98% 5-100% Fe Reduzido 97% 13 – 148% NaFeEDTA 14% 28 – 416% Fe Bisglicina Quelato 20% 90 – 400% Fonte: Hurrel, 1997, INCAP/PAHO, 2002

11. Fortificação de alimentos • Prática de longa data em países desenvolvidos • Efeitos positivos no controle de anemia em países em em desenvolvimento (Guatemala, Índia, África do Sul, Venezuela) • Alimentos mais utilizados para fortificação: farinhas de cereais (trigo e milho), pães, biscoitos, fórmulas láteas.

12. Revisão de literatura (Assunção & Santos, 2007) 11 internacionais: 9 randomizados: qualidade 21 estudos metodológica: 11,3 pontos 10 nacionais: 1 randomizado, 9 tipo antes e depois: qualidade metodológica: 3,1 pontos • Limitações dos estudos: • amostras reduzidas • análise de dados desconsiderando o efeito de conglomerado da seleção dos participantes • ausência de informações sobre o poder do estudo, o número de perdas, os valores basais dos índices hematimétricos avaliados, falta de controle do efeito da intervenção para as variáveis de confusão. • Grande variação no tipo e dosede ferro utilizados, tempo de intervenção, metodologia de intervenção, etc. Assunção MCF, Santos IS, Cad Saúde Públ, 23:269-281,. 2007

13. Resultados dos estudos revisados • Os dois estudos que apresentaram os maiores escores metodológicos (Nestel et al., 2004 – Siri lanka e Stuijvenberg et al., 2006 África do Sul) apresentaram resultados opostos. • Somente um estudo não mostrou impacto da fortificação de alimentos com ferro na ocorrência de anemia (possível viés de publicação ?) • Apenas um estudo avaliou a efetividade da fortificação universal (na Venezuela em escolares de 7,11 e 15 anos, Larysse et al, 1996)

14. A experiência do Brasil com fortificação universal de alimentos com ferro • Título: Efeito da fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico sobre anemia em pré-escolares de Pelotas (Assunção et al., 2007) • Estudo de série temporal: 3 inquéritos transversais (base em maio e junho de 2004, 12 e 24 posteriores a implantação da legislação) • Crianças de 0 a 5 anos • Avaliadas as concentrações de hemoglobina • Controle de variáveis de confusão • Perdas entre 8 a 15% Assunção et al., Rev Saúde Públ, 41:539-48, 2007

15. A experiência do Brasil com fortificação universal de alimentos com ferro: Resultados: • Não houve diferença significativa entre as médias de ingestão ferro entre os 3 grupos • Não houve diferença significativa entre as médias de Hemoglobina: (11,3±2,8; 11,2±2,8; 11,3±2,5 g/dL (p=0,16) • Prevalência de anemia: 30,2%; 41,5%; 37,1% (p=0,02) • Resultado contrário a experiência na Venezuela (Larysse et al., 1996) e no Chile (Olivares et al., 2003) e semelhante à experiência em Sri Lanka (Nestel et al., 2004) Assunção et al., Rev Saúde Públ, 41:539-48, 2007

16. Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Nutrição Josué de Castro Impacto do consumo de arroz fortificado com ferro na anemia em crianças de 12 a 60 meses matriculadas em creches públicas do município do Rio de Janeiro. Mestranda: Ursula Pinto de Macedo Viana Orientadora: Profª Gloria Valeria da Veiga Colaboradoras: Profª Marta M. A. Souza Santos Profª Mirian Ribeiro Baião

17. INTRODUÇÃO • A freqüência à creche pode melhorar o estado nutricional e a saúde geral de crianças Silva e Sturion, 1998; Silva, 2004 • Garante a oferta diária de no mínimo 3 refeições • Facilita a participação dos pais em atividades remuneradas  aumento da renda familiar • A criança passa o dia em ambiente favorável quanto às condições higiênico-sanitárias, organização, espaço físico, etc. • Proporciona a prática atividades físicas e educativas

18. INTRODUÇÃO Apesar dos pré-escolares realizarem a maior parte de suas refeições nas creches, ainda continuam sujeitos à deficiência de ferro Trabalhos realizados em diferentes cidades brasileiras mostraram que a prevalência de anemia em crianças que freqüentam creches públicas de horário integral variou de 28,6% (Vitória) a 81,0% (Recife). Brunken et al, 2002; Silva et al., 2001; Perez et al, 1998

19. INTRODUÇÃO • Frequência de Anemia no Rio de Janeiro • Alberico et al (2003): 57,6% em crianças < 1 ano em postos de saúde • Lacerda e Cunha (2001): 50% em crianças de 12 a 18 meses em ambulatório público • Engstrom (2006): 50,7% a 60,5% em crianças < 1 ano em postos de saúde • Anemia emCreches do Rio de Janeiro • Valle (1999): 36,8% em crianças < 5 anos (Niterói) • Cople (2001): 15,4% em pré-escolares • Matta et al (2005): 47,3% em crianças de 4 a 60 meses em creches públicas

20. INTRODUÇÃO • Fortificação comunitária ou domiciliar: • Estratégia para minimizar a anemia em crianças • Otimizar as refeições realizadas nas creches, tornando-as um veículo para o suplemento alimentar de ferro • O fortificante é acrescentado a algum alimento fornecido freqüentemente, de fácil acesso, de baixo custo, e de consumo habitual pelas população alvo. • Queiroz, 2001; WHO, 2001

21. INTRODUÇÃO ▪ A fortificação de alimentos da merenda já tem sido realizada com sucesso em municípios de São Paulo  leite de vaca, leite de soja, pão, suco de laranja. Queiroz, 2001 ▪ É um método de intervenção... ... simples ... bastante econômico ... que não exige cooperação do beneficiário ... de fácil aplicação Szarfarc et al., 2005; Torres, 1995

22. INTRODUÇÃO Estudos com Alimentos Fortificados em Pré-escolares * Ferro Bisglicina Quelato ** Sulfato Ferroso

23. INTRODUÇÃO Periodicidade da fortificação: Semanal X Diária * Ferro Bisglicina Quelato

24. OBJETIVOS Objetivo Avaliar o impacto da fortificação do arroz com ferro, em dose profilática, sobre a freqüência de anemia e sobre os valores de hemoglobina, em crianças de 12 a 60 meses de idade matriculadas em creches públicas do Município do Rio de Janeiro.

25. MATERIAL E MÉTODOS • População e Amostra • Tipo de Estudo: Ensaio clínico randomizado duplo-cego • População: Crianças entre 12 e 60 meses de idade, matriculadas em 4 creches municipais do Rio de Janeiro. • Grupo Intervenção / Controle: alocação através de sorteio (creches pareadas pelo número de crianças na faixa etária do estudo)

26. MATERIAL E MÉTODOS Tamanho da amostra: Grupo Controle Grupo Intervenção (Placebo) (Composto de ferro)     • 150 crianças 150 crianças • 300 crianças* • Previsão de até 20% de perdas => Amostra inicial com 360 crianças • divididas em 2 grupos de 180 crianças • * Amostra suficiente para detectar diferença mínima na média de Hb de 0,25g/dl e 13% na freqüência de anemia com significância de 0,05 e poder do estudo de 0,90

27. RESULTADOS Descrição da captação das crianças estudadas e das perdas (32% de perdas)

28. MATERIAL E MÉTODOS • Descrição da Intervenção • Período de seguimento: 16 semanas • Alimento-veículo: arroz • Dose de ferro oferecida: 4,2mg Fe / 100g de alimento (Portaria n° 344 de 13/12/2002) • Periodicidade: uma vez por semana: oferta de 3,78mg de ferro por criança, considerando a oferta média de 90g de arroz, segundo recomendação do Instituto de Nutrição Annes Dias para esta faixa etária.

29. MATERIAL E MÉTODOS • Composto de ferro: Ferro Bisglicina Quelato (Ferrochel®) • Tem 20% de ferro e possui alta biodisponibilidade (4 a 7 vezes maior que a do Sulfato Ferroso) • É resistente à oxidação e mantém a qualidade sensorial das preparações que o veiculam • A absorção sofre pouca influência da composição da refeição (vitamina C, cálcio, fitatos, etc.), com aproveitamento regulado principalmente pela situação orgânica do indivíduo. •  Desvatagem: é um produto patenteado e por isto mais caro

30. MATERIAL E MÉTODOS • Preparo e Codificação das Soluções : Farmácia Universitária da UFRJ (Codificadas como soluções A e B) • Solução com ferro: • Concentração de 8,4mg Fe/mL • Placebo: • características semelhantes às da solução com ferro (cor, aroma, sabor, viscosidade)

31. MATERIAL E MÉTODOS Características sensoriais do arroz – Grupo Controle Não houve alteração sensorial no arroz após adição da solução Arroz puro Arroz com Solução Placebo

32. MATERIAL E MÉTODOS Características sensoriais do arroz – Grupo Intervenção Não houve alteração sensorial no arroz após adição da solução Arroz puro Arroz com Solução de FBQ

33. MATERIAL E MÉTODOS • As crianças de ambos os grupos não perceberam a adição do produto no arroz (cor, aroma, sabor) • No dia da fortificação o arroz teve boa aceitação em ambos os grupos, e consumo foi semelhante aos outros dias da semana

34. MATERIAL E MÉTODOS • Dados coletados antes da Intervenção •  Dados de saúde da criança • - nascimento (peso ao nascer, tempo de gestação, tipo de parto) • exposição ao aleitamento materno e consumo de outros leites • fumo passivo •  Dados socioeconômicos e demográficos da família • - idade e escolaridade dos pais • - renda familiar per capita • - número de moradores na família • - condições de moradia • - inscrição da família em programas assistenciais

35. MATERIAL E MÉTODOS • Dados coletados antes e depois da Intervenção • Dosagem de Hemoglobina (HemoCue®) • Diagnóstico de Anemia: crianças com Hb <11g/dL (WHO, 2001). • Anemia Grave: Hb <9,5g/dL Dados antropométricos: Peso, Estatura / Comprimento Avaliação Nutricional: Índices P/I, E/I, P/E adotando pontos de corte -2z-escore para déficit pondero-estatural e + 2z-escore de P/E para sobrepeso (WHO, 2006)

36. MATERIAL E MÉTODOS Dados coletados antes e depois da Intervenção • Uso de suplementos de ferro •  Enfermidades nos últimos 3 meses • Alimentação da criança fora da creche: • Recordatório de 24h – domingo e dia de semana (o que a criança ingeriu antes de chegar à creche e depois do horário da creche no dia anterior)

37. MATERIAL E MÉTODOS • Dados coletados durante da Intervenção • Dose de solução oferecida em cada dia de intervenção • Alimentação da criançana creche • Pesagem direta dos alimentos oferecidos (prato-padrão) • Pesagem do resto ingestão (sub-amostra de 30% das crianças em cada grupo)

38. MATERIAL E MÉTODOS • Plano de análise de dados • Homogeneidade dos grupos no período pré-intervenção: teste t de Student e teste Qui-quadrado • Associação entre a anemia e as diversas variáveis: Razão de prevalência com o Intervalo de Confiança de 95% • Efeito da intervenção: teste t de Student (variação média da hemoglobina inter grupos), t de Student pareado (variação média de hemoglobina intra grupo) • Modelos explicativos para a variação da hemoglobina: regressão linear • Para as análises excluiu-se os indivíduos que participaram menos do que 50% da intervenção (GI:14 crianças GC: 15 crianças)

39. MATERIAL E MÉTODOS • Aspectos Éticos • Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPPMG (02/08/2005), pela Secretaria Municipal de Educação do Rio de Janeiro (11/01/2006) e pelas 4ª, 5ª e 7ª Coordenadorias Regionais de Educação • Compromisso de encaminhamento das crianças anêmicas para a unidade básica de saúde mais próxima da creche, para inclusão no programa de suplementação oral com sulfato ferroso

40. RESULTADOS Comparação dos grupos antes da intervenção • Os grupos Intervenção e Controle foram semelhantes quanto: • - Freqüência por sexo (Sexo masculino: GI 52,85% GC: 53,7% • - Freqüência por faixa etária (predominância de crianças >24meses) • - Média de hemoglobina (GI=11,25g/dL; GC=11,06g/dL) • - Freqüência de anemia (GI=39,1%; GC=44,7%) • - Freqüência de anemia grave (GI=10,2%; GC 6,3%) • - Estado nutricional (exceto para média de z escore para P/I, (GI>GC)

41. RESULTADOS Comparação dos grupos antes da intervenção  Condições socioeconômicas mais desfavoráveis no GC do que no GI • - Maior frequência de renda familiar percapita <0,25SM (44,3% vs. 23,4%) - Menor acesso à agua filtrada (70,6% vs. 86,5%) - Menor acesso ao tratamento de esgoto (75,8% vs. 92,2%) - Maior frequência de enfermidades no último trimestre (91,2% vs. 79,9%) • Utilização de sais de ferro mais freqüente no GC do que no GI (80,7% vs. 67,6%)

42. RESULTADOS Impacto da intervenção Boa exposição à intervenção: - Média de presença no dia da fortificação: 75% em ambos os grupos - 2/3 das crianças tiveram frequência ≥ 75%  Oferta média de ferro durante a intervenção: 43,2mg (DP 13,1) [cerca 71% do total esperado (60,48mg) considerando a oferta de 90g de arroz]  A oferta de ferro foi ajustada ao consumo individual: a quantidade de ferro oferecida dependeu do porcionamento de arroz oferecido nas creches (grande variação no GI) 

43. RESULTADOS Tabela 1. Médias, desvios-padrão (DP) e diferenças entre os períodos pré e pós-intervenção das variáveis antropométricas e hemoglobina nos grupos Intervenção e Controle. * Teste t de student pareado ** Teste t de student ª Teste Qui-quadrado

44. RESULTADOS  O incremento médio da hemoglobina foi significativamente maior entre as crianças anêmicas quando comparadas com as não-anêmicas, sem diferença entre os grupos. GI: 1,19g/dL vs. 0,047g/dL, p=0,000 GC: 0,96g/dL vs. 0,044g/dL, p=0,000  Dentre as crianças anêmicas, aquelas com anemia grave tiveram incremento médio ainda maior, sem diferença entre os grupos. GI: 1,44g/dL GC: 1,99g/dL

45. RESULTADOS Tabela 2. Médias e Desvios Padrão (DP) das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis biológicas e quanto à utilização de outros compostos de ferro, encontradas nos grupos Intervenção e Controle.

46. RESULTADOS Tabela 3. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis demográficas e socioeconômicas e consumo de Ferro Bisglicina Quelato (FBQ), nos grupos Intervenção e Controle

47. RESULTADOS Tabela 4. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis demográficas e socioeconômicas nos grupos Intervenção e Controle

48. RESULTADOS Tabela 5. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação à freqüência à creche e consumo de Ferro Bisglicina Quelato (FBQ), nos grupos Intervenção e Controle * Correspondente ao consumo de cerca de 80g de arroz /dia

49. Fortificação de alimentos com ferro para controle e prevenção da anemia em crianças:Perspectivas • Experiências positivas em países Europeus, Estados Unidos e alguns países da América Latina nem sempre confirmadas em outros países. • Motivos: • baixo consumo de alimentos fortificados? • baixa biodisponibilidade do ferro adicionado? • Ingestão inadequada de alimentos inibidores de absorção de ferro • “Eficácia e efetividade embora desejáveis, ainda carecem de serem demonstradas” (Assunção e Santos, 2007)