Diabetisk Ketoacidose (DKA) eller Ketonforgiftning

1. Diabetisk Ketoacidose (DKA) eller Ketonforgiftning

2. Hva er Ketonforgiftning? Tegn og symptomer Når kan man utvikle ketonforgiftning? Forebygging av ketonforgiftning Retningslinjer for testing Agenda

3. Hva er ketonforgiftning?

4. Ketoacidose / Ketonforgiftning / DKA er en alvorlig og livstruende tilstand som kan ramme særlig type 1 diabetikere , men kan også forekomme blant type 2 diabetikere er definert som en tilstand av ukontrollert diabetes som krever umiddelbar behandling av insulin og intravenøs væske

5. G G G Diabetes och Ketoner • Om du har diabetes og mangler insulin kan dette føre til at cellene i kroppen ikke kan gjøre bruk av sukkeret i blodet • Insulin er nødvendig for å transportere sukker inn i cellene • Ved insulinmangel vil cellene trenge en alternativ energikilde • Fett vil nå brytes ned til energi i form av ketoner i leveren • Ketoner transporteres videre til hjerne, hjertet og muskelvev Muskel K G K K G G Lever

6. Begreper Nedbrytning av fett i lever Keton • De tre molekylene Acetoacetat, Beta-hydroxibutyrat og Aceton har alle en ketogruppe, og benevnes ketoner • Aceton er et keton. Acetoacetat och beta-hydroxibutyrat er syrer. Av praktisk grunner benevnes alle ”Ketoner” • Produktionen av ketoner skjer i leveren For høy produksjon av ketoner fører til en tilstand som kalles ketose, en tilstand som normalt ikke er farlig. Ukontrollert frisetting av ketoner kan derimot være risikabelt fordi blodets pH synker - man kan da få tilstanden Ketonforgiftning/ketoacidose/(DKA) Keto-gruppe Syre Keton Transport i blodet Hämtat från Svenska Wikipedia

7. Kroppen vil forsøke å stabilisere denne tilstanden ved å kvitte seg med både sukker og ketoner via urinen. I denne fasen kan man føle seg uvel og svært tørst Når keton og sukkernivå i blodet stiger K G K G G G G K G K G G G Urin G G K Acetoacetat

8. - synker blodets pH - dvs. blodet blir surere (Acetoacetat och beta-hydroxibutyrat er syrer) Dette fører til en tilstand av forgiftning i kroppen Når keton nivået i blodet stiger K K G G G K K G G K G K G K G

9. Forskjellen på Ketose och Ketoacidose Ketoseer et forhøyet nivå av ketoner i blodet- og behøver ikke ha en ugunstig effekt på kroppen G G K G K G Ketoacidose fører til at pH i blodet raskt endres mot et ugunstig nivå fordi ketoner frisettes ukontrollert og i for stort antall. K K K G K K G G K G K K

10. Det finnes tre typer ketoner • Aceton har minst virkning på blodets pH. Den kan gi en typisk acetonlukt fra lungene i og med at den skilles ut som en gass fra lungene. • Acetoacetat skilles ut via urinen og kan oppdages ved bruk av urinsticks • Beta-hydroxybutyrate er den ketonen som måles i blodet vha. LX PLUS fordi den er en dominerende faktor ved ketonforgiftning Acetoacetat Finnes i blod/urin Aceton ß-hydroxybutyrat (Brukes ikke i eergi produksjonen) Skilles ut via lungene Finnes i blodet 7. Bismuth E et al. Pediatr Diabetes 2007;8(S6):24-33

11. Økt produksjon av motregulerende hormoner (mot insulin) glucagon, cortisol, catecholmines, vekst hormone Insulin mangel Lever: Perifert vev fettvev Lever Økt glukose produksjon Redusert glukose opptak økt produksjon av fettsyrer keton produskjon Glukosenivået stiger Økt nivå av ketoner i blodet Økt urinproduktion --> økt utskillelse av vann og salter Ved Ketonforgiftning i kroppen Uttørking og nedsatt almenntilstand = KETOACIDOSE/forgiftning 6. Umpierrez GE et al. Treat Endocrinol 2003:2(2):95-108

12. Tre typer av ketose/ forbrenning av fett • Forbrenning av fett ved sult kalles ketose • Når leverens energilager i form av glykogen minker og tar slutt, begynner leveren å bryte ned fett i form av ketoner(12-24 timers faste)f • Ketoacidose kan oppstå etter en natts faste, men kan lede til en alvorlig tilstand ved 3-14 dagers faste. • Alkoholrelatert ketoacidose • Kan skje hvis f. eks. en alkoholiker putselig slutter å drikke alkohol uten samtidig matinntak. En tilstand som krever legehjelp. • Diabetisk ketoacidose med hyperglykemi • Kan oppstå hos en diabetiker ved insulinmangel eks.forårsaket av infeksjon eller stress, fordi stresshormonet glukagon kan motvirke effekten av insulin og bidra til forverring av tilstanden. • Resultatet kan bli økt produksjon av glukose i leveren som går ut i blodbanen og forårsaker for mye sukker i blodet, en tilstand kalt hyperglykemi. Her kan man få ugunstig høy produksjon av glukose samtidig med at for mye ketoner frigjøres fra leveren.

13. TEGN OG SYMPTOMER

14. Hyppig vannlating Tørste Munntørrhet Høyt blodsukker Tidlige symptomer på ketonforgiftning

15. Hunger,sult Kraftløshet Pustevansker Vondt i magen Dehydrering Senare symptom Da nivået av ketoner stiger kan man kjenne lukten av aceton av pasientens pust. 8. Martin WJ In JA Myers, KA Millikan, TJ Saclarides (Eds., Common Surgical Diseases. Springer-verla New York 2008:363-365

16. Risiko for ketonforgiftning

17. Type 1 Diabetikere Diabetes og infektion Type 2 diabetikere som injiserer insulin (kan forekomme) Barn og unge voksne med diabetes Gravide med diabetes Brukere av insulin- pumpe Personer i faresonen 11. Guerci B et al. Diabetes Metab 2005;31:401-406

18. Sykdom--> Mindre aptitt / oppkast Redsel for hypo -->tar mindre insulin sykdom--> høyner kortisol nivå forhøyet kortisolnivå--> mer glukose ut i blodet Hva skjer i en sykdomsperiode? Å unnlate å ta insulin+ høyt blodsukker gir risiko for ketonforgiftning 7. Bismuth E et al. Pediatr Diabetes 2007;8(S6):24-33

19. Barn og unge voksne Ketonforgiftning er den vanligste årsaken til sykehus innleggelse og tilstander som kan lede til dødsfall for barn med diabetes. (1) Kan skje med 5 til 13 per 1000 personer hvert år og er vanligere hos kvinner og barn. (5) At frekvensen er høyere hos unge kvinner kan ha sammenheng med slanking og dette øker risikoen for ketonforgiftning. (9) 1. Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29(4):707-723 5. Casteels K et al. Rev Endocr Metab Disord 2003;4(2):159-166 9. Hillman K. In A Gullo (Ed.), Anaesthesia, Pain

20. Hos gravide kvinner med diabetes kan ketonforgiftning opptre hyppigere og ved lavere blodsukker verdier (3) Dette fordi insulinet kan hemmes ved barnets behov for glukose samt ved graviditeshormoner Ketonforgifting inntreffer hos hos 9% av gravide diabetikere og er en viktig årsak til for tidlige fødsler (med en dødelighet for barnet på 30-90 %)(19) Graviditet 3. Yehia B et al. Hospital Physicians 2008:119-147 19. SchneiderM et al. Diabetes Care 2003;26(3):958-959

21. Brukere av insulinpumpe • Brukere av insulinpumpe kan ligge i faresonen for å utvikle etonforgiftning- særlig det første året fordi: • Insulinet har raskere men kortere virketid (uvant) • ikke nok erfaring med dosering • det kan oppstå feil i pumpesystemet Resultater fra en svensk undersøkelse viser at brukere av pumpe rammes dobbelt så ofte av ketonforgiftning sammenlignet med de som bruker sprøyte ved injeksjon av insulin. 20. Hanas R et al. Pediatr Diabetes 2006;7(S4):32-38 21. Hanas R et al. Pediatr Diabetes 2009;10:33-37

22. kan inntreffe hos type 2 diabetikere Kan skje ved kombinasjon av høy insulinresistens samt mangel på insulinproduksjon. Kan være livstruende hvis pasienten har en høy alder og dårligere nyre og hjerte funksjon Ketonforgiftning hos type 2 diabetikere

23. Økende frekvens av ketonforgiftning ved type 1 diabetes • Over 11 % av diabetikere med ype 1 diabetes har opplevd ketonforgiftning de seneste 5 år. • Dette svarer til 10 % økning siden 2003-2004. 23. The NHS Information Centre, National Diabetes Audit Executive Summary 2008-2009: 16

24. Å forebygge ketonforgiftning

25. Du kan forebygge ved å egenteste ketoner i blodet. Å oppdage tilstanden på et tidlig tidspunkt er nødvendig for å få riktig behandling i en tidlig fase. (2009 ISPAD Guidelines) (Diabetes Nutr Metab. 2003 Oct-Dec;16(5-6):312-6) Forebygging av ketonforgiftning Økt bevissthet om hvordan du kan forebygge tilstanden og egen testing vil være et viktig bidrag for å redusere sykehusopphold pga. ketonforgiftning. (14) 14. Laffel LM et al. Diabet Med 2005;23(3):278-284

26. Tiltak for å forebygge Anefalte strategier • lær om din diabetes • gjør egenmåling av blodsukker • gjør egenmåling av blodketoner • husk å dosere insulin høyt nok ved infeksjoner • bruk rasktvirkende behandlingstrategier ved sykdom • bruk flytende og raskt absorberte dietter ved sykdom • minske dosen med insulin heller enn å kutte ut dosering ved sykdom • god opplæring til brukere av insulinpumper • risikopasienter bør følges opp 14. Laffel LM et al. Diabet Med 2005;23(3):278-284

27. Dette kan vi hjelpe deg med! • informasjon • egenmåling av glukose • egenmåling av ketoner

28. Retningslinjer ved testing

29. Najonale retningslinjer (Sverige) • Høyrisiko pasienter: Slutsats om åtgärdens effekt * • För patienter med ökad risk för diabetisk ketoacidos ger mätning av blodketoner (beta-hydroxybutyrat) en patientnytta som är större än olägenheten (konsensus) • Kostnaderna/besparingar för DKA har inte omfattats i Socialstyrelsens utredning för riktlinjerna

30. Type 1 Diabetiker Diabetes med infeksjon/ sykdom Typ 2 diabetiker som behandles med insulin Barn og unge vosne med diabetes Gravide med diabetes eller graviditets diabetes Insulinpumpe -brukere Ulike risikogrupper 11. Guerci B et al. Diabetes Metab 2005;31:401-406

31. Mäter aktuell nivå i blodet Fördröjning av mätvärdet (ca 60 min) Mäter ß-hydroxybutyrat som är den viktigaste av ketonkropparna i DKA Mindre interferenser större risk för interferens från mediciner och vitamin C Mäter acetoacetate mindre viktig för DKA Kvantitativ avläsning Semi-kvantitativa resultat uppskattade via en färgskala Värdet opåverkat av vätskeintag Värdet beror av vätskeintag Test i blod rekommenderas av ADA... Enkel och snabb testmetod Mer komplicerad, kräver urinprov ...framför test i urin ADA rekommenderar ketontest i blod istället för i urin BLOD URIN

32. hvis du føler deg uvel og ved oppkast hvis du har vedvarende høye sukkernivåer i stressfulle perioder Det anbefales å teste for ketoner 5. Casteels K et al. Rev Endocr Metab Disord 2003;4(2):159-166 9. Hillman K. In A Gullo (Ed.), Anaesthesia, Pain

33. Nei Normal under 6.0 mmol/L Øket verdi 6.0 - 10.0 mmol/L Nei Høy verdi 10.0 – 13,9 mmol/L Kontroller glukose med 2-4 timers intervall til nivået er under 10 Svært høy över 13,9 mmol/L Kontroller sukker/ketoner med 1-2 timers intervall. Kontakt lege umiddelbart. Når bør du teste ketoner ved høy glukose? Glukosnivå Testa ketoner? Hanås R: Type 1 Diabetes. Class Publishing, London, 2004 samt behandlingsriktlinjerna publicerade av Rewers o.a. ISPAD

34. Retningslinjer for behandling av barn keton/sukker-nivåer i blodet for barn Hanås R: Type 1 Diabetes. Class Publishing, London, 2004 samt behandlingsriktlinjerna publicerade av Rewers o.a. ISPAD

35. SAMMENDRAG • Ketonforgiftning (Diabetisk ketoacidose eller DKA) er en alvorlig og livstruende tilstand hos diabetikere • De som tilhører risikogruppen er Type-1 diabetikere, barn og unge, pumpebrukere, gravide og syke diabetikere • Ketonforgiftning kan forebygges ved egenmåling av glukose og ketoner i blodet • Det anbefales å måle ketoner i tillegg til glukose ved svært høye glukosenivåer i blodet

36. Har du spørsmål om ketonmåling eller LX PLUS? Kontakt oss!

37. 1. Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29(4):707-723 2. Wolfsdof J et al Pediatr Diabetes 2009:10(S12):118-133 3. Yehia B et al. Hospital Physicians 2008:119-147 4. Data from Centers or Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig.1.htm 5. Casteels K et al. Rev Endocr Metab Disord 2003;4(2):159-166 6. Umpierrez GE et al. Treat Endocrinol 2003:2(2):95-108 7. Bismuth E et al. Pediatr Diabetes 2007;8(S6):24-33 8. Martin WJ In JA Myers, KA Millikan, TJ Saclarides (Eds., Common Surgical Diseases. Springer-verla New York 2008:363-365 9. Hillman K. In A Gullo (Ed.), Anaesthesia, Pain 10. Wallace TM et al. QJM 2004;97(12):773-780 11. Guerci B et al. Diabetes Metab 2005;31:401-406 12. Meas T et al. Diabetes Metab 2005;31(3 Pt 1):299-303 References

38. 13. Laffel L. Manag Care 2004;13(S4):15-18 14. Laffel LM et al. Diabet Med 2005;23(3):278-284 15. Charles RA et al. Singapore Med J. 2007;48(11):986-989 16. Smaldone A et al. Diabetes Care 2005;28(9):2082-2084 17. Brink S et al. Pediatr Diabet 2009;10(12): 146-153 18. NICE 2004, British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes 2009 19. SchneiderM et al. Diabetes Care 2003;26(3):958-959 20. Hanas R et al. Pediatr Diabetes 2006;7(S4):32-38 21. Hanas R et al. Pediatr Diabetes 2009;10:33-37 22. Trachtenbarg DE. AM Fam Physician 2005;71(9):1705-1714 23. The NHS Information Centre, National Diabetes Audit Executive Summary 2008-2009: 16 References