Шок у детей

1. Шок у детей

2. 1897

3. William Brooke O'Shaughnessy • 1831 год пандемия холеры в Британии унесла 23000 жизней • Впервые использовал электролитный состав для возмещения потерь O'Shaughnessy, W.B. 1831. Proposal of new method of treating blue epidemic cholera by injection of highly-oxygenized salts into venous system. Lancet 1, 1831-32, 366-371. O'Shaughnessy, W.B. 1832. Report on the Chemical Pathology of the Malignant Cholera, etc. London: S. Highley, 1832.

4. Шок у детей История Летальность от гиповолемического шока

5. Проблемы диагностики • Обзор 5000 пациентов из 5 детских больниц • Только 7% детей с тяжелой травмой установлен диагноз шок • Реально, у 40% детей имелись все критерии для постановки диагноза • Чаще путали шок с ДН!!! Orr RA, Kuch B, Carcillo J, Han Y. Shock is under-reported in children transported for respiratory distress: a multi-center study [abstr]. Crit Care Med 2003;31:A18.

6. Определение • Шок – состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма • DO2 < VO2 • Отсутствие лечения приводит к метаболическому ацидозу, органной дисфункции и смерти

7. Глюкоза MRO2 Лактат/пируват+2АТФ 47 ккал 36 АТФ673 ккал Артериальная кровь VO2 Венозная кровь HbO2 Поглощение кислорода (VO2) меньше метаболических потребностей (MRO2) - ШОК

8. Системный ответ • Снижение тонуса сосудов приводит к повышению симпатической стимуляции • Увеличение адреналина, норадреналина, кортикостероидов, ренина и глюкагона • Усиление гликогенолиза и липолиза • Повышается уровень глюкозы и свободных жирных кислот, что приводит к угнетению цикла Кребса

9. Иммунный ответ • Активация макрофагов и нейтрофилов в результате гипоксии • Повреждение ферментных систем • Каппилярный сладж - ишемия • Высвобождение TNF и интерлейкинов

10. Лактат-Ацидоз • Ранний шок • Первыми страдают скелетная мускулатура и внутренние органы • Продукция молочной кислоты • Реанимация • Конечный продукт гликолиза – пируват может подавлять цикл Кребса

11. Лактат • Повышенный уровень лактата у пациентов с шоком обнаруживает прямую корреляцию с летальностью • Печеночная недостаточность, дефицит тиамина, сепсис, внутриклеточный алкалоз

12. Причины шока • Неадекватная доставка кислорода • Неадекватная доставка субстрата (глюкоза) • Дисфункция митохондрий

13. Доставка кислорода к тканям и клеткам зависит от: • Уровня гемоглобина (Hg) • Сердечного выброса (СВ) • Насыщения крови кислородом (SaO2) В нормальных условиях 1 г Hg может переносить 1,34 г кислорода.

14. Особенности Детей • Высокое системное ОПСС • Низкое ОПСС малого круга • Фиксированный УО • Увеличение СВ происходит за счет тахикардии

15. Гемодинамический ответ на гиповолемию % Контроля ОПСС 100 АД СВ 25% 50% % Потери ОЦК

16. Ранняя стадия шока (теплый шок) Различия Высокая летальность у детей с СВ менее 2 л/мин/м2 Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic support in fluid refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102:e19.

17. Симптом бледного пятна и СИ • Высокая корреляция низкого (<2 л/мин/м2) замедления времени СБП более 2 сек

18. ОЦК

19. Патофизиология Шока • Артериальное давление = СВ x ОПСС • Сердечный Выброс СВ = УО X ЧСС • ОПСС • Регулируется множеством механизмов

20. Функционирование ССС • Сердечный выброс • Клиническая оценка • Периферическая перфузия, температура, симптом «бледного пятна», диурез, уровень ментального статуса, кислотно-основное состояние • СВ = ЧСС x УО • ЧСС реагирует быстрее • УОзависит от трех составляющих • Преднагрузка, постнагрузка, сократимость миокарда • Неподатливое сердце не может увеличивать УО

21. Ударный объем • Преднагрузка (конечно-диастолический объем левого желудочка) • Отражает волемический статус пациента • ЦВД илиДЗЛК • Кривая Старлинга • Постнагрузка • Сопротивление изгнанию желудочка • Две переменные: • Тонус сосудов и трансмуральное давление • Сократительная способность миокарда(“сжимаемость”) • Множество факторов, включая коронарную перфузию, исходное состояние миокарда, использование кардиотоников

22. Гемодинамика

23. Кривая Франка-Старлинга КДДЛЖ; КДОЛЖ; ДЗЛК

24. Периферическое кровообращение Поддержание органного кровотока Мозговой, коронарный Вазодилатация Почечный Ауторегуляция Спланхнический Скорость Кровотока Печеночный Вазоконстрикция Кожный Перфузионное давление мм.рт.ст.

25. Ауторегуляция периферического кровотока ∆P=СрАД-ЦВД Q (артериальный кровоток) = (СрАД-ЦВД)/R, Где R – ОПСС Снижение СрАД, повышение ЦВД и R будет приводить к снижению скорости кровотока Q Ра ∆P Рv

26. Нейроэндокринные регуляторные механизмы • Барорецепторы • В аортальной дуге и каротидном синусе, стимулируются высоким АД, что приводит к возбуждению кардиоингибиторного центра, приводящего к вазодилатации, снижению АД, уменьшению ЧСС и СВ. Гипотензия приводит к обратному эффекту • Хеморецепторы • Реагируют на изменение рН и газового состава крови. Приводят к вазоконстрикции и стимуляции дыхания

27. Нейроэндокринные регуляторные механизмы • Ренин-ангиотензиновая система • Снижение перфузии почек → повышение секреции ренина →ангиотензин → вазоконстрикция и высвобождение альдостерона, вазопрессина → повышение реабсорбции натрия и воды • Гуморальный ответ • Катехоламины, глюкагон приводят к повышению сократимости и вазоконстрикции, глюконеогенез, гликогенолиз. Гипоталамопитуитарный ответ • Аутотрансфузия • Реабсорбция интерстициальной жидкости до 15% объема крови

28. Доставка кислорода ДО2 = СВ х СаО2 (мл/мин) СаО2 – содержание О2 в артериальной крови CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.003) СВ зависит от ЧСС, преднагрузки, постнагрузки и сократимости VO2 = СВ x 1.34 x Hb х (SaO2- SvO2) 1,34 – константа, отражающая способность связывать гемоглобин.

29. Гиповолемический Геморрагический Ожоговый Сах. Диабет Дистрибутивный (распределительный) Анафилактический Нейрогенный Септический Кардиогенный Миокардиальный Аритмический ВПС дуктус-зависимый Обструктивный Пневмоторакс Тампонада сердца Эмболия легочной артерии КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА Hinshaw LB, Cox BG, editors. The Fundamental Mechanisms of Shock. New York: Plenum Press; 1972.

30. КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА • Компенсированный • Кровоток сохранен или повышен. Симптомы перераспределния (централизации) кровообращения ; функции жизненно-важных органов сохранены • Декомпенсированный • Страдает перфузия; значительное сокращение эффективного циркулирующего объема крови. Органная дисфункция. Гипотензия. • Ареактивный • Неадеквантая перфузия жизненно-важных органов; инкурабельные повреждения; смертельный исход прогнозируем

31. Стартовая Оценка: Анамнез • История болезни • Заболевания сердца • операции • Гормональная терапия • Краткая история настоящего заболевания • проявления • Начало заболевания

32. Стартовая оценка: обследование Неврологический статус:Нарушение ментального статуса, оглушение, неадекватность Кожа и конечности:Холодная, бледная, мраморность (пятнистость), цианоз, СБП, слабый пульс, снижение мышечного тонуса Сердечно-легочная:гиперпноэ, тахикардия Почки:снижение диуреза, концентрированная моча

33. Оценка ССС • Кровоснабжение кожи • Симптом бледного пятна • Температура • Цвет • Мраморность • Перфузия ЦНС • Узнает родителей • Реакция на боль • Мышечный тонус • Размер зрачков • Кровоснабжение почек • Часовой диурез >1мл/кг/час • ЧСС • Тахикардия: 180/мин для детей до года, 160/мин для детей старше года • АД • Нижний предел систАД= 70 + (2 x возраст в годах) • Периферический пульс • Есть/Нет • Наполнение (ослабленный, нормальный, дефицит?)

34. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШОКА • Этиология шока может быть сразу не распознана • Принципиальность неотложной терапии • Обычно имеется абсолютная или относительная гиповолемия • Размер сердца на Rg-грамме может помочь в решении необходимости проведения объемной нагрузки

35. Изменение ССС при шоке

36. Сосудистый доступ При шоке должен быть обеспечен за 60-90 секунд!!! Быстрая оценка собственных возможностей Альтернативный сосудистый доступ – ВНУТРИКОСТНАЯ ИГЛА

37. Пункция кости Инструмент (оборудование) 16 G внутримышечная игла Спинальная игла со стилетом Игла Дюфо или игла для пункции кости

38. Пункция кости Локализация Дети от 6 до 12 лет: A. Медиальнее бугристости большеберцовой кости B. Над медиальной лодыжкой C. Головка плечевой кости Дети до 6 лет: A. Медиальнее бугристости бедра B. Над медиальной лодыжкой 2-3 cm 1-3 cm

39. Пункция кости Чувство потери сопротивления Игла стоит без поддержки Аспирируется костный мозг Легкость инфузии Идентификация правильного положения иглы:

40. Пункция кости Противопоказания Перелом кости Неудачная попытка пункции той же кости

41. Пункция костиОсложнения Жидкость выходит помимо иглы в мягкие ткани Неполная пенетрация надкостницы Утечка жидкости через соседнее отверстие Перфорация второй костной пластинки

42. Что мы можем вводить через внутрикостный доступ? То же самое, что и внутривенно!

43. Ведение пациента с шоком Целевая терапия Нормальный ментальный статус Нормальный проксимальный и дистальный пульс Уменьшение тахикардии Центральная и периферическая температура СБП<2сек Диурез >1 мл/кг/час

44. Прогнозирование гемодинамического ответа – тест с давлением на печень (аутотрансфузия) Контроль волемической нагрузки – размеры печени, вены шеи, тахипноэ, аускультация, ЧСС, перфузионное давление (СрАД-ЦВД) SVC O2>70% Коррекция анемии Ведение пациента с шоком Целевая терапия

45. СИ ≥2,5л/мин/м2 при кардиогенном шоке СИ 3-6 л/мин/м2 при септическом шоке Лактат < 2,0 ммоль/л Ведение пациента с шоком Целевая терапия

46. Целевая терапия Жидкость Болюс кристаллоида (физ. раствор, р-р Рингера) или коллоид 20 мл/кг, до 60 мл/кг. Ступенчато по 5-10 мл/кг При сд каппилярной утечки до 200 мл/кг/1 час – сепсис 5% Альбумин vs Кристаллоиды М.б ухудшение – кривая Франка-Старлинга

47. Целевая терапия Препараты крови Увеличение летальности при снижении гемоглобина ниже 60 г/кг

48. Целевая терапия Инотропы Повышают сократимость, УО, СВ

49. Вазоактивные/кардиотонические препараты • Дофамин • 1-5 mcg/kg/min: допаминэргический • 5-15 mcg/kg/min: β-адренергический эффект • 10-20 mcg/kg/min: α- адренергический эффект • Может быть использован при распределительном (дистрибутивном) шоке • Добутамин • 2.5-15 mcg/kg/min: преимущественно β1, иногда β 2 • Может быть использован при кардиогенном шоке • Эпинефрин (адреналин) • 0.05-0.1 mcg/kg/min: преимущественно β1, иногда β 2 • > 0.1 to 0.2 mcg/kg/min: α-1

50. Вазоактивные/кардиотонические препараты • Норэпинефрин (норадреналин) • 0.05-0.2mcg/kg/min: только α и β-1 • Максимальная доза 1mcg/kg/min • Милринон • 50mcg/kg нагрузочная доза, затем 0.375-0.75mcg/kg/min: ингибитор фосфодиэстеразы; инотропный эффект и периферическая вазодилатация (максимальное влияние на легочной кровоток) • Фенилэфрин • 0.1-0.5mcg/kg/min: чистый α-миметик