Vasodilatadores pulmonares
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VASODILATADORES PULMONARES. CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente de Anestesiología U de A. VASODILATADORES PULMONARES Introducción. Manejo de la hipertensión pulmonar para mejorar la función ventricular derecha Uso AGUDO y CRÓNICO Paciente con HTP para anestesia

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VASODILATADORES PULMONARES

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Presentation Transcript


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

CAROLINA GARCÍA COSSIO

Residente de Anestesiología U de A


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Introducción

  • Manejo de la hipertensión pulmonar para mejorar la función ventricular derecha

  • Uso AGUDO y CRÓNICO

    • Paciente con HTP para anestesia

    • Manejo de la falla derecha en el escenario agudo

  • REGLAS DE ORO: Reconocer el trastorno, causa, severidad, riesgo-beneficio del plan anestésico y la cirugía, prevención y manejo de complicaciones

CurrOpinAnaesthesiol 23:411–416

AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Fisiología de la circulación pulmonar

  • Presión 6 veces menor que la sistémica

  • Media delgada

  • Menos células de músculo liso

  • Mayor distensibilidad

  • Menor resistencia

  • Relación con el alvéolo

Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43

AnesthAnalg 2009;108:407–21


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Fisiología de la circulación pulmonar

VASODILATACIÓN

VASOCONSTRICCIÓN

Hipoxia

Hipercapnia

Angiotensina II

Endotelina

Tromboxano A2

  • Oxido nítrico (NO)

  • Prostaciclina (PGI2)

  • Péptido natriurétrico atrial

Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Principios generales en anestesia

  • Optimizar antes de llevar a cirugía

  • Continuar el manejo con los vasodilatadores que esté usando el paciente

  • Monitoría adecuada

  • Mantener una adecuada precarga, RVS y contractilidad

  • Evitar factores que puedan agravar la HTP

CurrOpinAnaesthesiol 23:411–416


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Clasificación de la HTP


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

HTP en el neonato

  • Defecto primario del desarrollo

  • Secundario a otras patologías

    • Enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio, neumonía, sepsis, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática congénita

  • Desvío del flujo por los canales fetales y no por la circulación pulmonar

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Mecanismo de acción


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Sistémicos vs inhalados

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Antagonistas del calcio

  • Relajación del músculo liso al inhibir la entrada de calcio

  • Primera línea de tratamiento par a pacientes con compromiso funcional moderado

  • Pueden sostener la vasodilatación por largos períodos

  • Diltiazem y nifedipino

  • Dosis limitada por los efectos secundarios

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Óxido nítrico

  • Liberado por las células del endotelio de los vasos pulmonares, el epitelio, las células nerviosas e inflamatorias

  • Relajación vascular mediada por la disminución en la liberación del Calcio

  • Otros efectos locales y sistémicos

  • Todo el tracto respiratorio

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Óxido nítrico

  • Rápida difusión a través de la membrana alvéolo-capilar

  • Metabolizado en segundos

  • Contaminante ambiental

  • Sistema de administración aprobado por la FDA

  • Toxicidad dependiente de la dosis

  • Metahemoglobinemia

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Óxido nítrico

  • Terapia de soporte en hipoxemia, HTP, y falla derecha en el perioperatorio, intraoperatorio, y cuidado intensivo

  • Recién nacidos >34 semanas con falla respiratoria hipoxemica por persistencia de hipertensión pulmonar

  • SDRA

  • Alto costo, dificultad en la administración, no hay evidencia de disminución de la mortalidad

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Donadores de óxido nítrico

  • NITROPRUSIATO DE SODIO

    • Intravenoso o inhalado

  • NITROGLICERINA

    • Intravenosa o inhalada

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Prostaglandinas

  • Relajación vascular mediada por la disminución del calcio

  • PGE1 y PGI2

  • EPOPROSTENOL: PGI2

    • Administración intravenosa continua (t 1/2 3-6 min)

    • Aprobada por la FDA

    • Mejoría de los parámetros hemodinámicos, tolerancia al ejercicio y sobrevida

    • Dificultades con la administración: Preparación y catéter permanente

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Prostaglandinas

  • BERAPROST

    • Único de administración oral

    • 4 veces al día

    • Aprobado en Japón y otros países asiáticos

    • Efectos secundarios por intolerancia

    • Mejoría va cediendo con el tiempo

    • No mejoría hemodinámica importante

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Prostaglandinas

  • ILOPROST: PGI2

    • Inhalado o intravenoso

    • Vida media de 20-30 minutos

    • Duración 120 min

    • No como uso único por su alta tasa de fallas

  • OTROS: Treprostinil, Alprostadil

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Inhibidores de la fosfodiesterasa

  • Impedir la inactivación del AMPc y GMPc

  • Aumentan o prolongan el efecto vasodilatador de otras sustancias

  • SILDENAFIL

    • Adultos y niños

    • Prevención de hipertensión de rebote al suspender iNO

  • MILRINONE

    • Inhalado

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Antagonistas del receptor de endotelina

  • ENDOTELINA 1: Modulador de la vasoconstricción, división músculo liso, proliferación celular e hipertrofia vascular

  • Aumentada a nivel pulmonar y sérica en HTP y se correlaciona con la severidad

  • Tipo A: Músculo liso vascular pulmonar

  • Tipo B: Endotelio y músculo liso vascular pulmonar

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Antagonistas del receptor de endotelina

  • BOSENTAN

    • Aprobado por la FDA

    • Mejora la función hemodinámica, tolerancia al ejercicio, progresión de la enfermedad

    • Toxicidad hepática, anemia, teratogénico, atrofia testicular e infertilidad

    • Perfil hepático y hemograma mensual

RespirCare 2007;52(7):885– 899


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Algoritmo de manejo


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Cirugía cardíaca

  • Reemplazo valvular o cardiopatías congénitas

  • iNO

    • El beneficio del efecto depende de la PAP basal y la RVP basal

    • Desde el preoperatorio

  • Milrinone inhalado

  • Prostaglandina IV

  • No hay evidencia suficiente para respaldar alguno sobre otro

AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Trasplante cardíaco y pulmonar

  • Paciente con HTP es considerado de alto riesgo

  • Identificar pacientes que se beneficien de los vasodilatadores pulmonares desde el preoperatorio

  • Prostaciclina inhalada o iNO

  • Efecto antiinflamatorio del iNO

AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353


Vasodilatadores pulmonares

VASODILATADORES PULMONARES

Otros

  • SDRA

  • Paciente obstétrica: iNO, prostaciclinas

  • Hipertensión portopulmonar: Epoprostenol

AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353


Gracias

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