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Régions habitées où l’altitude est supérieure à 3000 m

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Régions habitées où l’altitude est supérieure à 3000 m - PowerPoint PPT Presentation


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Régions habitées où l’altitude est supérieure à 3000 m. > 3000m. INTRODUCTION. 5 à 6 millions de « cardiaques » se promènent en altitude chaque année. Les accidents mortels sont surtout dus à des accidents ou chutes, mais 25 % sont des morts subites.

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Presentation Transcript
introduction
INTRODUCTION
  • 5 à 6 millions de « cardiaques » se promènent en altitude chaque année.
  • Les accidents mortels sont surtout dus à des accidents ou chutes, mais 25 % sont des morts subites.
  • Les modifications hémodynamiques aiguës sont maximales pendant les premiers jours.
  • La majorité des accidents cardiaques surviennent dans les 2 premiers jours après l’arrivée en altitude
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Composition de l’air : invariable

  • Pression barométrique diminue avec l’altitude

(P.V= Cte à températureconstante)

  • Température diminue avec l’altitude

1 ° tous les 150 m

La vapeur d’eau se remet sous forme liquide = nuages

  • Humidité de l’air diminue avec la baisse de température = air sec
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L’air est un fluide pesant : 1.29 g/l

Au niveau de la mer il exerce une pression de plus de 1 g/ cm² donc plus de 10 T /m².

C’est la pression barométrique.

Troposphère : phénomènes météorologiques jusqu’à 11000 m

Stratosphère : température constante – 60° jusqu’à 19 000 m où PBz = 47 mm Hg

Ionosphère : au dessus

les pressions partielles
LES PRESSIONS PARTIELLES
  • Pression partielle d’un gaz : proportionnelle à sa fraction

PpG (mm Hg) = FG (%) x PB

  • Pression totale (PB) = somme des pressions partielles

de chaque gaz

PB = Σ PpG PB = PO2 + PCO2 + PN2

  • Si le mélange gazeux n’est pas sec : tenir compte

de la Pp en vapeur d’eau

PB = ΣPp + PH2O

PH2O = 47 mmHg → PpG = FG (%) x (PB -47)

les pressions inspir es des gaz fi d pendent de la pression barom trique et ou de leur fraction
Les pressions inspirées des gaz (Fi) dépendent de la pression barométrique et/ou de leur fraction
  • 1. Pression barométrique à 0 m = 760 mm Hg

et fraction inspirée O2= 21%, N2 = 79%

PB = PIN2 + PIO2 + PH20

760 mmHg = (563 + 150 + 47) mmHg

  • 2. Pression barométrique diminuée ( 3000m d’altitude) (Fi normales)

520 mm Hg = ( 373 + 100 + 47) mm Hg

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Pression barométrique en mm Hg

700 600 500 400 300 200

9000

ALTITUDE

Mont Everest

Mines des Andes

6000

La PAZ

MEXICO

3000

Font Romeu

Pressions d’air et d’oxygène

pourcentage (%) par rapport au niveau de la mer

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Altitude Pression Volume relatif PiO2 (mmHg) (m) atmosphérique du gaz =0.21*(P.Bz – 47 mmHg)

0 760 1.0 149

1500 632 1.2 125

2400 564 1.35 110

3000 523 1.5 100

4000 446 1.7 84

5000 379 2.0 70

slide10

Air expiré

PEO2 115

PECO2 35

PEN2 563

PH2O 47

PT 760

Air inspiré

Air expiré

Air inspiré

PiO2 150

PiCO2 0

PiN2 563

PH2O 47

PT 760

FIO2 : 21%

FICO2 : 0%

FN2 : 79%

FEO2 : 16%

FECO2 : 5%

FEN2 : 79%

PAO2

110

PACO2

40

PACO2

40

PAO2

110

Air alvéolaire

PAO2 110

PACO2 40

PAN2 563

PH2O 47

PT 760

Les pressions sont exprimées en mmHg

slide11

LAPAZ

4000 m

EVEREST

8840 m

AIR

INSPIRE

ALVEOLE

ARTERE

CAPILLAIRE

VEINE

VEINE

160

140

120

100

80

60

40

20

0

NIVEAU

De la MER

NAIROBI

1800 m

PO2

mmHg

caracteristiques physiques des populations des andes
CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES POPULATIONS DES ANDES
  • Augmentation du rapport poids / taille
  • E.F.R. = C.V. et ventilation globale
  • H.T.A.P. et espérance de vie diminuée
  • Hypertrophie ventriculaire droite
  • AQRS dévié vers la droite

HABITANTS

Volume sanguin

Hte

Hb

PAO2

PACO2

PLAINE

4. 7

42

13

100

39

ANDES

58

19

50

30

5. 7

transport de l oxyg ne courbe de dissociation de l oxyh moglobine
Transport de l’oxygèneCourbe de dissociation de l’oxyhémoglobine

Hypoxie

modérée

normoxie

Hypoxie prononcée

  • A : PaO2 > 13 kPa
    • PO2 n’affecte pas SaO2
  • B : 8 > PaO2 > 13 kPa
    •  PaO2 =>  peu la SaO2 donc  peu la quantité d’O2 transportée
  • C : PaO2 < 8 kPa
    •  PaO2 =>    la SaO2 donc    la quantité d’O2 transportée

C

B

A

60

95 mmhg

SaO2 = quantité d’O2 liée à l’Hb x 100

quantité maximale

sao 2 et altitude
SaO2etALTITUDE

SaO2

100

90

70

50

30

Altitude en m.

6000

3000

0

slide15

SaO2 %

COURBE DE STRUGHOLD

100

95

Zone de compensation complète

85

Zone de compensation incomplète

Zone

Indifférente

ECG

PA

EFR

EEG

Tests OPH

Intellectuel

50

Zone

Critique

30 60 80 100

PA O2

6 3.5 1.5 0 km

Altitude

slide16

1.5 0 km

Altitude

SaO2 (%)

100

95

Zone d’indifférence

630

PB

760

slide17

SYMPTOMES

  • Zone d’indifférence (0 à 1500m)
  • Mais dès 1000 m: F.R. avec volume courant
  • et F.C. avec du VES
  • Visionnocturne perturbée - Barotraumatismes
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1.5 0 km

Altitude

SaO2 (%)

95

Zone de compensation

85

complète

Seuil des

réactions

495 630

PB

3.0

symptomes 2
SYMPTOMES (2)
  • Zone de compensation complète (1500 à 3000 m)
  • Céphalées +++
  • Nausées ,vomissements et anorexie
  • Insomnies
  • Dyspnée de repos et d’effort +++
  • Baisse de la diurèse

BAISSE DE LA VISION NOCTURNE +++

La capacité d’apprentissage est perturbéedès 2500 m

zone de compensation compl te
Zone de compensation complète

Nette augmentation du débit cardiaque

Vasoconstriction cutanée

Nouvelle répartition des débits locaux

Débit Cérébral +++ Débit coronaire ++

Diminution du débit rénal

Augmentation de la ventilation – hypocapnie

slide21

1.5 0 km

Altitude

SaO2 (%)

85

Zone de compensation

50

incomplète

Seuil

des

troubles

350 495

PB

6 3.5

symptomes 3
SYMPTOMES ( 3)
  • Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

1) Zone d’hypoxie manifeste entre 3000 et 4000 m

  • Céphalées
  • Vertiges
  • Troubles du sommeil
  • Perturbations vision+++
  • Altérations EEG
  • Troubles de la personnalité:
  • Dégradation du jugement
  • Difficultés de concentration et d’attention
  • Dégradation de la mémoire +++
  • État dysphorique
modifications cardio respiratoires
Modifications Cardio-respiratoires

Diminution du débit cardiaque ( du VES)

Avec débit cardiaque diminué malgré l’augmentation de FC

Augmentation de la ventilation au repos mais dyspnée d’effort +++

symptomes 4
SYMPTOMES (4)
  • Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m

2) Zone de handicap sévère entre 4500 et 5500 m

  • Céphalées
  • Sudation
  • Perturbations de l’activité musculaire ( spasmes)
  • Paresthésies de la face et des extrémités
  • Diminution importante du champ visuel, perte du sens chromatique, baisse de l’acuité
  • Altérations majeures de L’EEG
slide25

1.5 0 km

Altitude

Sao2 (%)

50

Zone critique

Seuil critique

350

PB

6

p50 po 2 pour laquelle sao 2 50
P50 : PO2 pour laquelle SaO2 = 50%

P50 (3,6 kPa = 27 mm Hg)

symptomes 5
SYMPTOMES (5)
  • Zone critique ou de danger 6000 m et plus
  • Risque de syncope hypoxique de survenue d’autant plus rapide que l’altitude est élevée.
  • Sans correction rapide la syncope se termine par la mort
adaptation a l altitude
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Grandeursrespiratoires

  • Chémorécepteurs sino-carotidiens

F. R.

V.T.

augmentent de façon proportionnelle à l’altitude

+ 25% à 2500 m –

+ 100% à 5000 m

Hyperventilation baisse de PaCO2 alcalose respiratoire

acidose métabolique

régulation du pH

bicarbonate urinaire

  • Chémorécepteurs centraux (T.C.)sensibles au pH du L.C.R.
  • modèrent la tachypnée
adaptation a l altitude1
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Respiration périodique nocturne

  • Syndrome d’apnée du sommeil

augmente de façon proportionnelle à l’altitude

25% du sommeil à 2500 m

40 % du sommeil à 4000 m

90% du sommeil à 6000 m

Perturbations de la qualité du sommeil

Phase d’apnée de 8 sec à 2500 m plus au dessus

A 4000 m la SaO2 < 60%

adaptation a l altitude2
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Les grandeurs circulatoires

  • Chémorécepteurs sino-carotidiens

F.C. augmente de façon proportionnelle à l’altitude

+ 15% à 2000 met V.E.S. = QC augmente

+ 40 % à 3500 mmais V.E.S. diminue = QC diminue

Modifications des résistances périphériques

Redistribution du débit cardiaque:

Q coronaire

Q cérébral

Q musculaire =

Q hépatosplanchnique =

Q rénal

Q cutané

adaptation a l altitude3
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Pression artérielle systémique : P.A.M. inchangée ou peu augmentée

P.A.S. = 110 mmHg

P.A.D. = 95 mmHg

Augmentation moindre de la P.A. à l’exercice musculaire

Pression artérielle pulmonaire:

Jusqu’à 2000 m. ne change pas puis augmentation parabolique

Hypoxie Vasoconstriction risque d’O.A.P.

slide35

PPA (mmHg)

74 65 58 48

PAO2

95

114 99 94 84

PIO2

150

30

20

10

0 1 2 3 4 5

élévation km

adaptation a l altitude4
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Echo Hypertrophie des cavités droites

E. C. G. AQRS dévié à droite (+ 90° à 3500 met+ 120° à 6000 m )

Onde P ample et onde T – dans les précordiales droites

Augmentation de l’épaisseur alvéolo-capillaire = diffusion

Débit cérébral : + 30 % dès l’arrivée à 3000 m

reste augmenté pendant 1 semaine

retour aux valeurs de base en 3 semaines

MVO2 augmentée par augmentation de FC et de l’inotropisme

adaptation a l altitude5
ADAPTATION A L’ALTITUDE

Baisse de SaO2

érythropoïèse

  • augmente dès la 2ème heure à 2000 m d’altitude
  • est maximum au bout de 48 h
  • reste élevée pendant 2 semaines à la même altitude

G. R Polyglobulie Viscosité ++.

Arrivée

8 jours

15 jours

21 jours

La PAZ

4000 m

Hte.

Hb.

42 %

50 %

48 %

53 %

18 g

13 g

15 g

17 g

transport de l oxyg ne
Transport de l’oxygène
  • [O2] combiné dépend [Hb]

: Anémie :  Ca O2, Polyglobulie :

CaO2

Capacité en O2

PA O2 KPa (x 7.5 en mm Hg)

transport de l oxyg ne1
Transport de l’oxygène
  • [O2] combiné dépend de l’[Hb] : les raisons du dopage par l’EPO !!

Insérer photo cycliste …..

transport de l oxyg ne modification de l affinit de l hb pour l o 2
Transport de l’oxygèneModification de l’affinité de l’Hb pour l’O2
  • Par le pH
  • Par le CO2 : effet Bohr

Pression partielle en O2 (kPa)

Pression partielle en O2 (kPa)

transport de l oxyg ne modification de l affinit de l hb pour l o 21
Transport de l’oxygèneModification de l’affinité de l’Hb pour l’O2
  • Par la température
  • Par le [2,3 DPG]

SaO2

Pression partielle en O2 (kPa)

le 2 3 dpg
LE 2,3 DPG
  • Il s\'agit d\'une voie détournée de la glycolyse, court-circuitant l\'étape catalysée par la 3-phosphoglycérate kinase. Le 2,3-DPG agit en augmentant la stabilité de la forme désoxy de l‘hemoglobine, induisant par conséquent le passage de la forme oxy à la forme désoxy avec libération d‘oxygène. C\'est donc un régulateur du transport d\'oxygène dans le sang, qui rend ce dernier globalement plus efficace et intervient en particulier dans l\'adaptation aux altitudes élevées.
d viation vers la droite de la courbe de dissociation de l h moglobine
Déviation vers la droite de la courbe de dissociation de l’hémoglobine

SaO2

Pression partielle en O2 (kpa)

modifications hemoreologiques
MODIFICATIONS HEMOREOLOGIQUES
  • Réduction du volume plasmatique
  • Augmentation de l’hématocrite
  • Polycytémie
  • Augmentation de l’agrégabilité plaquettaire

Etat préthrombotique en altitude

Augmentation des évènements cardiovasculaires graves

comment l altitude une meilleure oxyg nation des tissus est elle assur e
Comment, à l’altitude, une meilleure oxygénation des tissus est-elle assurée ?
  • POLYGLOBULIE
  • Affinité de l’Hb pour l’oxygène conditionne la délivrance d’O2 aux tissus
    •  Affinité =  libération d’O2
  • - P 50 
  • Affinité de l’Hb  par  de :
    • Température = 37°
    • [H+] acidose
    • 2,3 DPG +++
  • Interactions entre ces facteurs pour optimiser les échanges respiratoires
vo 2 max et altitude
VO2 max et Altitude

3 l

Mexico

La Paz

Mines des Andes

5000 m

1.5 l

marathon de l everest
MARATHON de l’EVEREST
  • En fait le plus haut du monde à un peu plus de 3000 m d’altitude
  • Pas de piste, tout se passe en terrain caillouteux
  • Le coût énergétique de la course est fortement majoré
  • Meilleur temps : 3h 41 min 30 sec
  • 135 participants
  • Prochain : mai 2013
les bienfaits de l altitude
LES BIENFAITS DE L’ALTITUDE
  • (circulation 2009; 120: 495-501) le risque relatif de mourir d’insuffisance coronaire (-22% par 1000m) ou d’AVC (-12% par 1000m)
  • (circ res 1997; 296 : 581-1) l’hypoxie chronique induit un recrutement artériolo capillaire et donc un développement compensatoire de la microcirculation. La pratique d’une activité physique régulière a le même effet.
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MAL AIGU DES MONTAGNES(40 % des sujets à altitude d’environ 2500 m pendant plus de 6 h)

Examen clinique :

P.A. de PAS et pincement

Râles aux bases pulmonaires

Hémorragies rétiniennes

Polyurie puis oligurie

Céphalées intenses

Dyspnée impressionnante

Œdème du visage et des extrémités

Pâleur et sueurs

Station debout pénible

Vomissements incoercibles

Le repos au lit s’impose, O2 si possible

Evolution favorable en 48 à 72 h

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Œdème aigu du poumon

Indépendant ou le plus souvent associé au mal aigu des montagnes

Symptôme souvent décrit en France dès 2000 m.

  • Signes cliniques :
  • Détresse respiratoire intense
  • Pincement des ailes du nez
  • Toux spumeuse (sanguinolente)
  • Cyanose
  • Tachycardie
  • Râles Crépitants +++

Évolution mortelle spontanément

Oxygénothérapie

Diurétiques

Redescente impérative

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MAL CHRONIQUE DES MONTAGNES

« El Sorroche » ou maladie de Monge (1928)

Pathologie de résidents de longue date à haute altitude

  • G. R. = 7 à 8 ooo ooo/ mm3
  • Hte = 75 à 80 %
  • Hb = 25 g /100 ml
  • Syndrome neurologique:
  • Somnolences, céphalées dysésthésies
  • Psychoses avec hallucinations
  • Signes cliniques :
  • Hémorragies sous unguéales
  • Hémorragies rétiniennes
  • HTAP. Fibrose pulmonaire
  • S.A.S.

Évolution mortelle spontanément

Oxygénothérapie

Redescente impérative

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INCIDENCE DU TABAGISME SUR L’HYPOXIE D’ALTITUDE

ALTITUDE REELLE ALTITUDE APPARENTE

D’ UN SUJET NON FUMEUR D’ UN SUJET FUMEUR

0 m 2500 m

3000 m 4500 m

6000 m 7000 m

20 cig/j - 8 % COHb

pre requis recommandations et contre indications l altitude 2500m
PRE- REQUISRecommandations et contre indications à l’altitude (> 2500m)

Pré-requis:

  • Patient stable cliniquement
  • Asymptomatique au repos
  • Classe fonctionnelle < à III

Recommandations générales

  • Eviter des exercices importants
  • Eviter l’arrivée directe à des altitudes > à 3000m
pre requis recommandations et contre indications l altitude 2500m1
PRE- REQUISRecommandations et contre indications à l’altitude (> 2500m)

Contre indications absolues

  • Patients instables cliniquement (IC, Angor)
  • Coronariens ayant des signes d’ischémie dès 80 W ou 5 METS
  • IDM ou revascularisation coronaire de moins de 6 mois
  • Episodes d’IC de moins de 3 mois
  • HTA mal contrôlée au repos (> 160/ 100 mmHg)
  • HTAP (PAP m > 30 mm Hg)
  • Cardiopathie valvulaires même asymptomatique
  • Evènements thrombotiques de mois de 3 mois
  • Troubles du rythme ventriculaire et DAI implanté récent
  • AVC ou AIT de moins de 6 mois.
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VOYAGES AERIENS

altitude

10 000 m

5 000 m

10

20

minutes

= Gros Airbus et Boeing

= Avions traditionnels

voyages en avion
VOYAGES EN AVION
  • Pressurisation cabine à 600 mmHg = 75 KPa = 2200 m
  • Hypoxie généralement non ressentie mais :
        • SaO2 à 93% après 2 h - prothrombine++
        • Tachycardie et tachypnée
        • rarement mal aigu des montagnes
  • Expansion des gaz clos :
        • Equilibration des pressions tympaniques
        • Gaz intestinal se dilate mais est résorbé
        • Gaz dans les sinus se résorbe
  • Air de la cabine est secHydratation+ (verres de contact)
contre indications au voyage en avion
Contre-indications au voyage en avion
  • Maladie hématologiques
        • Anémie importante
        • Hémoglobinoses
  • Cardiovasculaires
        • Angor instable - Thrombose veineuse récente
        • Infarctus récent
        • Troubles du rythme majeurs
  • Réductions notables du champ pulmonaire- gène à l’hématose
  • Opèrés récents
  • Otites évolutives.
statistiques d air france klm
Statistiques d’Air France - KLM

6 500 000 passagers AF/ an (soit 18 000/j )

dont 5 urgences/j

10 morts / an

Mais 2 détournements d’avion /mois

Syncopes vagales

Angor et IDM (45 %des détournements)

Crises d’asthme et dyspnées (6%)

Troubles du rythme (10 %)

AIT (15 %)

Suspicion de phlébites

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Le médecin dans l’avion

Législation = celle de l’état dans lequel l’avion est immatriculé

Les médecins Français sont tenus par la loi Française de répondre à un appel quelle que soit la compagnie d’aviation

Le médecin requis devient « préposé temporaire »   de la compagnie et c’est donc l’assurance de la compagnie qui est engagée.

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Embolie pulmonaire

Risque d’embolie pulmonaire en fonction de la distance parcourue

( nombre de cas par million d’arrivées)

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THROMBOSES VEINEUSES ET VOYAGES EN AVION

(Etude contrôlée randomisée : Geroukalos G : The risk of venous thromboembolism from air travel. Br Med J. 2001; 322: 188-9)

231 passagers volontaires, sans ATCD veineux (ni autre notable),

âge > 50 ans, vol de plus de 8 heures.

  • Deux groupes : l’un témoin, l’autre porteur d’une contention classe 1
  • une échographie avant le vol, une autre immédiatement après.
  • un examen biologique avant et après.
  • RESULTATS :
  • Sur les 116 témoins: 12 TVP à l’échographie, sans élèvation significative des D.dimers.
  • Pas d’anomalie échographique dans le groupe contention.
  • Une anomalie de la coagulation présente chez 14 voyageurs (7 %) dont 3 chez ceux qui eurent une TVP.
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THROMBOSE VEINEUSE ET VOYAGE EN AVION

  • Personnes à risque de thrombose :
  • ATCD de phlébites ou anomalies de la coagulation :
  • risque multiplié par 10
  • Mutation du facteur V , déficit prot. C ou S : risque multiplié par 3
  • Peut – on vendre un billet d’avion à une personne ayant déjà fait 3 phlébites?
  • Quelle prévention et pour quels patient?
  • Une HBPM aux sujets à risque élevé uniquement.
  • (Rapport bénéfice / risque ; insuffisant dans la population générale).
  • L’aspirine n’a pas fait la preuve de son efficacité lors de longs voyages en avion.
  • La contention est à préconiser chez tout le monde.
ad