Hospital Regional de Sobradinho -HRS Internato- Bloco de pediatria Alessandra Gelande de Souza

1. Hospital Regional de Sobradinho -HRS Internato- Bloco de pediatria Alessandra Gelande de Souza Brasília, 17 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br

2. Definições • Choque: “Síndrome clínica, com diferentes etiologias, que leva à incapacidade do organismo em suprir os tecidos com uma quantidade adequada de oxigênio". Internation Surviving Sepsis Campaing, 2008.

3. Definições • O termo sepsis tem origem grega e significa pútrido. • Septicemia : quando o processo de putrefação atingia o sangue. Reinhart K, 2005.

4. Definições • Infecção: • fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória reacional à presença de microorganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos. • Bacteremia: • presença de bactérias viáveis no sangue.

5. Definições: DEFINIÇÕES DA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL CONSENSO DE SEPSE -2005 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) • Taquicardia ou bradicardia (<1 ano); • Taquipneia; • Febre (>38,5°C) ou hipotermia (<36°C); • Leucocitose ou leucopenia {exceto em casos pós -QT} ou 10% de formas jovens. Presença de dois critérios seguintes, sendo que um deles deve ser anormalidades de temperatura ou contagem de leucócitos.

7. Definições Outro Bacteremia Fungemia Trauma Infecção SIRS Sepse Parasitemia Viremia Queimadura Outro Pancreatite

8. Definições • Sepse: • SIRS + infecção documentada. • Sepse grave: • Sepse + difunção cardiovascular ou SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) ou sepse + duas ou mais disfunções. • Choque séptico: • Sepse com disfunção cardiovascular após infusão de 40mL/kg de fluido.

9. Definições • Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos: • Difunção de mais de um órgão. • SDRA; • CIVD (Coagulação Intravascular Dissseminada); • IRA (Insuficiência Respiratória Aguda); • Disfunção do SNC; • Difunção hepatobiliar; • Hemorragia digestiva.

11. Epidemiologia • A sepse grave e o choque séptico são importantes causas de morbidade em pediatria. • A mortalidade está em torno de 20-40%, apesar dos avanços na terapia intensiva pediátrica. • Cerca de 30-58% das crianças com sepse grave desenvolvem choque séptico. • Em 2005, 70% das quase 85.000 mortes de crianças e adolescentes abaixo de 19 anos foram atribuídas a causas que podem culminar com sepse grave ou choque séptico. SIM, Ministério da Saúde, 2007.

12. Etiologia Data from Sparrow A, Willis F. Management of septic shock in childhood. Emerg Med Australas 2004; 16:126.

13. Etiologia • Agentes virais: • Virus Herpes Simplex; • Varicela Zoster; • Citomegalovírus; • Epstein-Barr; • Adenovírus; • Influenza. • Fungos: • Candida sp; • Malassezia sp; • Aspergillus sp.

14. Modelo de endotoxinas de bácteiras gram-negativas

15. Bactéria sofre lise Lipídio A Ligação do LPS com o Lipídio A Formam um complexo Liga-se aos macrófagos e neotrófilos Liga-se ao CD14 Co-receptor Toll-like Translocação do fator nuclear кB Produção de citocinas

17. IL-4 e IL-10, receptores antagonistas... TNF-α, IL-1, IL-6,IL-8, NO, tromboxane A2, prostaciclina. Citocinas Antinflamatóiras Ciotocinas Pró inlamatórias

18. Disfunção endotelial Expressão do Fatortecidual Integrinas: GPIIb e IIIa. L-selectina e ICAM-1 Óxido nítrico Liga-se ao fator VIIa Citotóxico e citostático Microtrombosedifusa e hipóxiatecidual Vasodilatação EROS Inibição da trombólise (PAI-1) Vasoplegia Disfunção mitocondrial CIVD Dependência patológica da VO2

19. Intensa vasoplegia ↓vasopressina; Ativação dos canais K+ ATP no músculoliso vascular. Depressão miocárdica por : TNF , Ilβ e NO Extravazamento capilar Perdadafunçãosistólica e ↓FE do VE Hipotensão e ↓RVS Mecanismoscompensatórios: DC inadequado ↓ Aumento do tônusadrenérgico↑FC e ↓fluxo sanguíneo para órgãos menos nobres.

20. Após reposição adequada de volume DC normal ou ↑ ↓Pressões de enchimento ↓FEVE ↓RVS ↓Trabalho sistólico ↑RVPulmonar Choque hiperdinâmico

21. E o que acontece comigo ?

23. Repercussões hemodinâmicas • No adulto, a causa de pior prognóstico do efeito da sepse no coração é a diminuição da RVS. Na criança, a causa predominante de pior prognóstico é a falência cardíaca. • A disfunção cardiovascular na sepse aumenta a mortalidade para 70-90% • Ceneviva et al 1998 (mortalidade): • 58% com ↓DC e ↑RVS. • 22% com ↓DC e ↓RVS. • 10% com ↑ DC e ↑RVS.

24. Repercussões hemodinâmicas Crianças: • Choque séptico marcado por severa hipovolemia. • Baixa reserva cardíaca: • Não conseguem dobrar a FC; • A resposta a↓DC: vasoconstrição periférica. • O ↑RVS faz da hipotensão um sinal tardio. • Uso de adrenalina, mesmo que em acesso periférico. • Redução da oferta de oxigênio e não um déficit na sua extração que é o grande determinante do alto consumo de oxigênio pela criança. TEO2= DO2/VO2

25. Repercussões hemodinâmicas • Adultos • Óbito: paralisia vasomotora • Disfunção miocárdica por : • ↓FE • DC mantido (↑FC) e dilatação ventricular • Crianças • Óbito : hipovolemia grave • Respondem bem à reposição volêmica • Disfunção miocárdica: • DC baixo • RVS alta

26. Outras diferenças • Trombocitopenia: • Púrpura trombocitopênica, microangiopatia trombótica e CIVD. • Disfunção da enzima ADAMTS 13. • Linfohistiocitose hemofagocítica: • Desordem inflamatória sistêmica causada pela excessiva ativação e proliferação do sistema fagocítico nuclear. • Progressiva lesão orgânica.

27. Neonatos Acidose e hipóxia ↑Pressão arterial pulmonar ↑ Resistência vascular pulmonar Patência do ducto arterioso Hipertensão pulmonar Falência de VD Hepatomegaila e regurgitação da tricúspide

28. Neonatos • Objetivos do tratamento: • Diminuir a pressão pulmonar: NO, oxigênio, inibidores da fosfodiesterase. • Adulto: • O choque está associado ao aumento do NO, levando a hipotensão e SDMO.

30. Síndrome da depleção imune • Comum em adultos e crianças; • Autópsia: depleção linfocítica por apoptose, que leva ao estado de anergia. • Susceptibilidade à infecções secundárias. • Terapias imunomoduladoras.

32. Reconhecimento precoce • Primeiro sinal de choque: • Elevação da FC. • Perfusão sistêmica: • Pele: • Coloração , temperatura, enchimento capilar (<2seg). • Cérebro: • Alerta, responsivo à voz, à dor ou não responsivo. • Perfusão renal: • DU <1mL/kg/h (redução do fluxo renal). • PA: • Pobre indicador de homeostase.

33. Tipos de Choque • Choque frio : • Diminuição da perfusão e da amplitude dos pulsos, extremidades frias e marmóreas ou diminuição do DU <1mL/kg/h. • Choque quente: • Rápida perfusão e aumento da amplitude dos pulsos. • Choque refratário à fluidos/dopamina: • Choque persistente após ≥60mL/kg de ressuscitação fluídica e infusão de dopamina 10mcg/kg/min. American College of Critical Care Medicine,2005.

34. Tipos de choque • Choque refratário à catecolaminas: • Choque persistente apesar do uso de ação direta das catecolaminas; epinefrina ou da norepinefrina. • Choque refratário: • Choque persistente apesar do uso de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da homeostase do metabolismo da glicose, cálcio e hormonal (tireoide, hidrocortisona e insulina). American College of Critical Care Medicine,2005.

35. Objetivos do tratamento • Correção do DC e da função cardiovascular. • Prognóstico bom: • Índice cardíaco alto (3,3 a 6L/min/m2) • Índice cardíaco: • Suporte inotrópico; • Diminuição do pós-carga (vasodilatadores); • Ressuscitação volêmica.

36. Relembrando... PA= DCx RVS PAM-PVC Perfusão tecidual= RVS Pressão de perfusão = PAM-PVC DC= DS x FC • DC depende : • Pré-carga • Pós-carga • Contratilidade miocárdica • FC

37. Receptores miocárdicos Inotrópico Fármacos PDE III Receptorβ 1 adrenérgico Adenilciclase Inibidores da PDE III ↑AMPc Abertura dos canais de cálcio ↑Captação de cálcio para o retículo sarcoplamático Melhor contração na sístole Melhor relaxamento durante a diastóle

38. Receptores vasculares periféricos • Receptores β1 adrenérgicos: • Redução do cálcio intracelular (vasodilatação). • Receptores α1 adrenérgico: • Vasoconstrição periférica. • Receptores α2adrenérgico: • Pré-sinápticos: feed-back negativo dentro da célula sináptica inibindo a adenilciclase, o AMPc e a liberação de neurotransmissores (vasodilatação). • Pós-sinápticos: vasoconstrição.

39. Manejo incial: • Estabilização da via áerea e respiração adequada: • Oferta extra de Oxigênio. • Acesso IV ou IO; • Ressuscitação volêmica: • Solução salina 0,9% ou Ringer Lactato. • Apenas 25-30% do volume infundido permanece no espaço intravascular; • O edema interticial é esperado e não deve ser confundido com hipervolemia; • Problema: utilização de volumes insuficientes.

40. SF 0,9%: 20mL/Kg por 5-10min Sem resposta Dopamina FC, perfusão, pulso, diurese, consciência, ScvO2, PVC Não responde SF 0,9% 40 a 60mL/kg em 1 hora Não responde Suporte farmacológico Garcia e colaboradores,2004.

41. Manejo inicial • Iniciarantibioticoterapiacriteriosaematé 1 horaapós o reconhecimento do choqueséptico ( apósobterduasamostras de hemocultura ) baseadoemculturaspréviasou local estimado do foco; • > 50% das culturassãonegativas; • Redução da mortalidade de 50% para 10%. Kumar, et al.,2004.

42. Drogasvasoativas:Inotrópicos x Vasopressores • Inotrópicos • Melhoram o DC em pacientes com déficit cardíaco: • ↑DC (↑contratilidade ou a ↑FC); • Administrados com vasopressores. • Usados no choque: • Adrenalina; • Dobutamina; • Milrinona. • Vasopressores • Necessários em pacientes com RVS baixa: • ↑RVS e o ↑tônus arterial. • Iniciados para restaurar a perfusão de órgãos vitais. • Dopamina e Noradrenalina: possuem também efeitos inotrópicos (podem aumentar a FR e a contratilidade). • Usados no choque: • Dopamina; • Noradrenalina; • Vasopressina.

48. Outros medicamentos: • Três novos medicamentos com atividade inibidora da PDE III tem sido usados no choque séptico refratário a drogas: • Levosimedana : aumento da sensibilidade do mecanismo contrátil do cálcio. • Enoximona : seletivo para o AMPc das celulas β-1 miocárdicas. • Fenodolpam: Agente dopaminérgico pós-sináptico seletivo D1.

49. Fatores importantes para ação dos medicamentos vasoativos • Cálcio: • Necessário para função contrátil do miocárdio; • Reposição deve ser feita para manter níveis séricos normais. • Hormônio da tireóide: • Síndrome hipotireóidea; • Não há dados referentes aos seu uso em crianças; • Deve ser considerado o uso em: • Trissomia do 21 e com patologia do SNC • Empiricamente na dose de 0,1 a 0,2mcg/kg/h (liotironina-t-3 injetável).

50. Fatores importantes para ação dos medicamentos vasoativos • Hidrocortisona: • Uso controverso; • Estudo CORTICUS 2004 : não houve diferença de mortalidade entre os grupos, mesmo naqueles com resposta inadequado ao teste adrenal com ACTH. • Em crianças: • Alta associação com a síndrome de disfunção adrenal e pior prognóstico. • Estudo de Casartelli e colaboradores 2005: • As crianças que evoluiram para óbito apresentaram um cortisol basal mais alto do que as que sobreviveram.