D.C.E.M.2 Module 4

1. D.C.E.M.2Module 4 La Personne handicapée dans un réseau de santé, réadaptation et réinsertion Dr Bardi PH service MPR,CHU de Nice

2. Classification internationale < Déficiences:Toute anomalie et toute modification physiologique,anatomique ou histologique < Incapacités: Toute perturbation,résultant d’une déficience, des activités physiques et mentales considérées comme normales pour un être humain. < Handicaps:Perturbation pour une personne dans la réalisation d’habitude de vie compte tenu de l’âge, du sexe,de l’identité socioculturelle, résultant, d’une part, de déficiences ou d’incapacités et, d’autre part, d’obstacles découlant de facteurs environnementaux.

3. Filières de soins • Une trajectoire des patients telle que l’on peut la décrire a posteriori ou telle que l’on peut essayer de l’infléchit par des mesures soit incitatrices, soit réglementaires ou législatives. >Intervenants successifs >Nature des soins >Règles de progression du patient entre ces divers intervenants

4. Réseaux De Soins • Une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné sur un territoire donné. • Coordonner les soins apportés par chacun des acteurs,mutualiser leurs connaissances et d’échanger leurs connaissances dans la perspective d’une meilleur prise en charge du patient.

5. Réseaux de Santé Réseau de soins Insertion Travail Social Prévention Education

6. Caractéristiques Des individus: • Patients • Soignants • Financeurs Des outils • Référentiels de pratique • Dossier patients • Système d’information • Modalités de financement • Système de management • Procédures d’évaluation

7. Prise en charge des traumatisés crâniens de la réanimation à la réinsertionRéseau de Santé Dr A.Bardi Praticien hospitalier médecine physique Service MPR hôpital Archet I CHU de Nice Coordonnateur réseau RESPEC-TC

8. Généralités et Anatomie du SNC Le cerveau est constitué d’un grand nombre considérable de cellules allongées qui entretiennent entre elles des multiples connexions. Ces cellules nerveuses portent le nom des neurones. Ensembles elles forment une masse de matières relativement molle d’un poids approximatif de 1,5 Kg chez l’adulte.

9. Cerveau:masse molle plusieurs milliards de neurones,voies de réception et de transmission • 2 hémisphères • Les lobes: -lobefrontal:Fonctionnement intellectuel, contrôle du comportement et des émotions, planification initiation et organisation de l’action exécution des mvts -lobe pariétal:intégration des informations sensorielles et représentation de l’espace. -lobetemporal:Audition, compréhension,Mémoire ,apprentissage. -lobe occipital:vision • Les ventricules • Le tronc cérébral • Le cervelet

11. Définition d’un traumatisme crânien Le traumatisme crânien est la conséquence d’un choc sur la tête .toutefois chacun d’entre nous s’est déjà heurté la tête à un objet quelconque, un poteau, une porte d’armoire,..sans pour autant que cela n’entraîne des conséquences sérieuses. Une petite plaie ou une bosse tout au plus. On ne parlera pas dans ce cas d’un traumatisme crânien.

12. Pour qu’il y ait traumatisme crânien, il faut que le choc soit suffisamment important pour engendrer des répercussions non seulement au niveau du crâne mais également du cerveau. D’ailleurs pour être tout à fait précis on devrait parler non pas de traumatisme crânien mais de traumatisme cranio-cérébral

13. Mécanisme Lors d’un choc soudain et brutal, le cerveau est obligé de suivre le mouvement du crâne et comme il est constitué de matière molle, celle-ci est secouée, distordue et blessée dans ces mouvements. On distingue trois types de mouvements auxquels le cerveau peut être soumis lors d’un traumatisme cranio-cérébral. • Le mouvement de décélération qui se produit, par exemple, lorsqu’une voiture vient de buter contre un arbre. • Le mouvement d’accélération lorsque, par exemple, une voiture est emboutie par une autre à l’arrière. • Enfin un mouvement de rotation soudaine et brusque, comme celui d’un coup violent porté au niveau de la mâchoire.

14. Lors de ces mouvements, le cerveau est projeté contre les parois internes du crâne. Or cette surface est constituée d’un ensemble d’os formant des sillons acérés contre les quels le cerveau va buter. Il peut résulter non seulement un écrasement et ou des coupures de la matière cérébrale, mais également l’arrachement ou le déchirement des artères et des veines qui l’irriguent. Boite crânienne=casque=protection cerveau Chute(coup) ou choc {lésions}= TC commotion arrachement vx+saignement Perte de conscience = coma (Perte de la conscience et de la vie relationnelle avec l’environnement à la suite d’une lésion dans le cerveau)

15. Types de traumatismes On distingue quatre différents types de traumatismes : • Traumatisme Fermé • Traumatisme ouvert ou pénétrant • Traumatisme par écrasement • Traumatisme mixte

16. Gravité du traumatisme Les degrés de gravité du traumatisme reposent sur un ensemble de critères, surtout le niveau de conscience • Traumatisme crânien graves ou sévère:5-10% • Traumatisme crânien modéré ou gravité moyenne:10-15% • Traumatisme crânien léger:70-80%

17. Épidémiologie • Recueil délicat • Sujet jeune 15à 35 ans;personnes âgées • 3 hommes/1 femme • 60٪ AVP • 40٪ Acc de travail, chutes, Acc du sport, Agressions • Fléaux de santé publique:Nb, Jeunesse, handicap, espérance de vie± normale

18. Physiopathologie • Atteintes neurologiques centrales • Non systématique • Lésions primaires immédiates -Atteinte axonale diffuse(force acc/décélé/choc) -Lésions focales de contusion(hgie, perte de sub) -Atteintes orbifrontales et des lobes temporaux • Lésions secondaires -Complications ischémique et anoxiques (HTA, HTIC et oedème)

19. Phase aigue • Réanimation(surveillance intensive, tch) • Bilan initiaux(scanner, IRM) décisions • Intubation+Ventilation assistée Bonne oxygénation cérébrale de l’œdème cérébral • Intervention Neuro-chir évacuation(HED,HSDA,HIC) CPI, drainage LCR, • Neurosédation spécifique agitation, hypertonie,dl, facilitée des soins, ventilation meq • Traitement des l° aggravation de l’hématose ( tr thx et pulmonaire) • Surveillance Neurologique Score de GLASGOW

20. Score de GLASGOW • Ouverture des yeux: spontanée=4 ;au bruit=3 ;à la douleur=2 ;absente=1 • Réponse verbale: Orientée=5 ;confuse=4 inappropriée=3 ;incompréhensible=2 Absente=1 • Réponse motrice: Normal=6;adaptée=5orientée=4 ;flexion réflexe=3, Extension réflexe=2 ;absente=1 • modéré:9≤ score≤12 • TC grave:score≤8TC • TC léger:13≤score≤15

21. Amnésie post-traumatique(APT) • Période pendant la quelle le patient reste confus, désorienté et incapable de retenir des informations nouvelles • APT/ quantité de tissus cérébral lésé APT très légère: <5 minutes APT légère: de 5 à 60 minutes APT modérèe: de 1 à 24 h APT sévère: de 1 à 7 jours APT tres sévère: de 1 à 4 semaines APT extrémement sévère: > 4 semaines • Meilleur index pronostique global

22. Prise en charge rééducative des TC grave en Réanimation • La prévention et la détection précoce des complications spécifiques Nursing:facilité par la sédation neurovégétative ♦ Lésions cutanées: Matelas adapté, Frictions, Postures alternées ♦ limitations articulaires ♦ Troubles de tonus Postures alternées ♦ Attitudes vicieuses Mobilisations ♦ Kinésithérapie respiratoire (Sevrage, Atelectasies) ♦Neurostimulation, stimulation sensorielle • Prise de contact rapide entre les équipes de réanimation et de rééducation ♦ Suivi médical ♦ Information des aléas évolutifs initiaux ♦ Situation du patient, les possibilités futures • Dialogue précoce avec la famille du blessé est une nécessité absolue

23. Les complications • Physiques(hémiplégie, spasticité, épilepsie…) • Neuropsychologiques(cognitifs,affectifs) • Comportementaux

24. La Sortie du Service de Réanimation • Autonomie ventilatoire, avec ou sans trachéotomie • État hémodynamique stable • Disparition ou contrôle des crises végétatives • Contrôles des situations infectieuses et des lésions associées

25. Éveil ou Attente de l’Éveil Signes d’éveil: -Ouvertures des yeux spontanée ou à la demande -Réponses motrices adaptées ou non -Réactivité à la famille -La récupération précoce d’ une motricité souvent dirigée vers les éléments nociceptifs (sonde,urinaire ou nasogastrique Équipe multidisciplinaires: -Soins spécifique -Rééducation adaptée Tableau évolutif=surveillance constante score de GLASGOW

26. Prise en charge en Unité D’éveil • Environnement:-Adapté; Chambre seule; Calme; Riche en stimulations (ni trop ni peu) auditives, visuelles, odorantes…; Personnalisée en collaboration avec la famille( implication précoce de la famille dans le projet thérapeutique)(ambiance familière rassurante, posters, photos, objets personnels. • Clinique:(lever de la neurosédation) -Bilan articulaire:mobilisation douloureuse - Bilan musculaire -Bilan neurologique (motricité,sensibilité,NC) -Bilan Radiologique -Importance de l’observation

27. Complications • Crises neurovégétatives: -Levée récente de la neurosédation -crises hypertoniques, hyperpnée, sueurs , tachycardie et hyperthermie. • Une épine irritative à rechercher:constipation, dl ostéoarticulaire, pb digestif (tt spécifiques= neuroleptiques, benzodiazépines et antalgiques. • Complications pulmonaires: Pneumopathie et ou atélectasie • Complicationsdigestives:Ulcère hémorragique de stress, oesophagite. • Toute aggravation de l’éveil= examen neurologique +scanner

28. Formes d’éveil • L’absence d’éveil état végétatif persistant • L’éveil agité òu le patient utilise ses possibilités motrices, à des fins personnelles, pb de sécurité et chute. souffrance physique ou psychique Évolution favorable:-retour progressif à l’éveil(agité)(absence de tbs moteurs) -désinibition comportementale, activité orientée vers le sphère génitale, agressivité verbale. -Une communication verbale:sd confusionnel :amnésie antérograde • L’éveil calme òu le patient n’utilise pas ses possibilités motrices retrouvées, mutisme akinétique, peut, lui cacher une souffrance. la qualité du regard peut présager une évolution favorable • L’éveil rapide en quelques jours sans désorganisation cognitive majeure

29. Impératifs de la rééducation Objectif prioritaire • Ré humaniser l’environnement • La démédicalisation et la libération peu à peu du malade du surinvestissement technologique • Accepter comme principe que le patient perçoive ce qui se passe, pas indifférent aux soins -Difficulté de perception(pb neurologique, manque de compréhension, amnésie) -Explication quotidienne des soins et ce qu’on attend de lui -Explication en présence de la famille -Accompagner les gestes de commentaires -Accepter que les manifestations du patient(agitation, opposition..) reflètent sa perception actuelle de lui et du mode comportement du soignant

30. Techniques • Les pratiques de  »guidance »(développement psychomoteur • Organisation spatiale de l’environnement • Sollicitation sensorielles • Entretien articulaire • Massages mobilisations douces et étirements • Attention particulière à la nuque • Contrôle des conditions ventilatoires

31. Score de Suivi de GlasgowGOS= Glasgow Outcome Scale • GOS I Bonne récupération permettant d’envisager une réinsertion sociale et professionnelle, en dépit de déficits souvent mineurs. • GOS II Handicap moyen avec dépendance partielle, les déficits neurologiques ou psychosociaux ne permettant pas une reprise d’activité professionnelle et/ou scolaire. • GOS III Handicap sévère, patients conscients dépendants d’une tierce personne pour tout ou une partie des A.V.Q • GOS IV État végétatif persistant, sans signe de réactivité adapté, totalement dépendants.

32. Prise en charge des traumatisés crâniens en région PACA-EST

33. Le Réseau RESPEC-TC

34. RESPEC-TC Réseau de Santé pour la Prise en charge des Traumatisés Crâniens adultes et pathologies assimilées Financeurs ARH/URCAM (dossier FIQCS) Promoteurs CHU de Nice (Pr. DESNUELLE;Mme ASSO-VERLAQUE) UGECAM PACA et CORSE (Dr LEMOINE) Association PLUS-TC

35. CHU de Nice UGECAM-PACAC Association PLUS-TC CHG de Cannes CHG d’Antibes CH de Draguignan CHG de Grasse CHI de Fréjus-St Raphaël Hôpital local de Tende Hôpital local de St Etienne de Tinée Centre de Long Séjour de Vallauris HAD de Nice C.C.R de Gorbio C.R.R.F Orsac Mont-fleuri de Grasse CAT La Bastide CAT Le Pont de Taouro de Vence Centre René Labreuille du Cannet Clinique Les Cadrans Solaire de Vence AFTC 06 APF 06 Le Conseil Général des Alpes Maritimes (MDPH) MEMBRES FONDATEURS et ADHERENTS

36. LE PATIENT Toute personne adulte atteinte d’un traumatisme crânien léger,modérer,grave ou ayant présenté une rupture brutale, avec état antérieur normal,suite à une lésion neurologique centrale, traumatologique ou pathologique.

37. LE TRAUMATISE CRANIEN GRAVE • Poly-handicap • Séquelles importantes Neurologiques , sensorielles Cognitives, Psychologiques et comportementales Traumatismes,du corps,de la personne et des liens Prise en charge pluridisciplinaire

38. LES OBJECTIFS • Amélioration de la qualité de la prise en charge et des soins • Mettre en place des protocoles de prise en charge • Meilleure lisibilité des structures participantes • Accompagnement tout au long de la filière de soins jusqu’à la réinsertion familiale,sociale et professionnelle • Coordination médicale et médico-sociale • Développement d’une politique de santé dans le domaine du traumatisme crânien • Construction d’une base de données épidémiologiques • Création d’un dossier RESPEC-TC de prestations dérogatoires des prestations des professionnels libéraux

39. Parcours du patient traumatisé crânien grave selon RESPEC-TC MDPH Accident Phase Aigue Coma Phase d’éveil Ou Attente d’éveil Phase de communication Phase de réinsertion UEROS SAMU URGENCES REANIMATION NEUROCHIRURGIE UNITE D’EVEIL LIBERAUX MEDECINS,KINESITHERAPEUTES ERGOTHERAPEUTES,ORTHOPHONISTES NEUROPSYCHOLOGUES,PSYCHOLOGUES PSYCHOMOTRICIENS,INFIRMIERS, AIDES MENAGERES ASSISTANCES PRIVEES REEDUCATION NEUROLOGIQUE SSR COURT TERME MOYEN TERME LONG TERME

40. Réanimation ou Neurochirurgie CH Draguignan Dr BROFFERIO Tél: 0494605000 CH GRASSE Dr FRECHE Tél: 0493095555 Réa St Roch/ Neuroch Pasteur Dr SAMAT/ Dr LITRICO 0492033622/9203796504 CHU de NICE CHR Cannes Dr FRECHE Tél:0493697025 CHR Antibes Dr DESWARDT Tél:0492917749 CHI Fréjus-St Raphaël Dr KAIDOMAR Tél: 0494402121 Unité d’éveil USCL ARCHET1 CHU de NICE/ CHM de Vallauris Dr BENAIM Tél:0492035507 Service MPR ARCHET 1 CHU de NICE Pr DESNUELLE;Dr FOURNIER Dr RIBIERE Tél:0492035507 Rééducation Neurologique CHM de VALLAURIS Dr LEMOINE Dr:ABBYAD/ PREZIOZO Tél:0492953000 SSR Orsac Mont fleuri Grasses Dr:BURLOT Tél:0493405454 Cadrans solaire Vence Dr: FORNARI Tél:0493245511 SSR Tende CHU de NICE Dr:PIERAUD Tél:0493046050 SSR Gorbio Dr:COMYN Tél:0492417900

41. Nombres de patients suivi par le réseau RESPEC-TC du 01/05/2004 au 31/01/2005 Schéma2 Médecin Traitant Patient GOSI RESPEC-TC HDPH Alpes Maritimes Retour à domicile (intervenants libéraux) Reprise Du travail Bilan UEROS LA GAUDE Atelier Protégé PACA-EST Aménagement du Temps du travail CAT PACA-EST Reclassement Professionnel

42. Schéma3 Médecin Traitant Patient GOSII RESPEC-TC Retour au domicile (Intervenants libéraux) Centre de Convalescence MDPH Alpes Maritimes Bilan UEROS LA Gaude CAT+ Internat PACA-EST MAS Hors PACA-EST FAM PACA-EST Reclassement Professionnel Foyer Occupationnel PACA-EST

43. Schéma4 Médecin Traitant Patient GOS3 Patient GOSIII RESPEC-TC Retour au domicile Intervenants Libéraux MDPH Alpes Maritimes MAS pour TC Hors PACA-EST FAM pour TC Hors PACA-EST FAM PACA-EST MAS PACA-EST

44. Médecin traitant Médecin Traitant Patient GOSIV RESPE-CTC Retour à domicile Intervenant libéraux HAD Service Long séjour MAS PAC-EST Unité spécialisée pour les états végétatifs CHM Vallauris

45. Rôle du Médecin généraliste traitant dans le suivi du traumatisé crânien grave Cellule de coordination Médecin coordonnateur Assistante sociale Patient Kinésithérapeute Libéral IDE Libéral IDE Libéral P L U S T C Orthophoniste Libéral Médecin Généraliste Aide à domicile Neuropsychologues, psychomotriciens et Psychologues Libéraux Ergothérapeute libéral Médecin Physique Libéral Médecin Neurologue Libéral Médecin Psychiatre Libéral Réseau RESPEC-TC

46. SUIVI DES PATIENTS • Nouveaux patients (Fiche Signalétique) □ Dés le service de réanimation □ Orientation en Unité d’éveil ou Rééducation neurologique □ Préparation du retour au domicile □ Dossier social □ Équipe pluridisciplinaire libéraux □ Réunion de coordination chez le médecin traitant □ Carnet de suivi • Anciens patients (Fiche Signalétique) □ AFTC □ Acteurs libéraux bilan médico-social □ De leur propre gré orientation

47. Retour au domicile • Faute de structure de relais • Durée moyenne de séjour 5 mois GOS III • Meilleure alternative de choix • Milieu idéal de réinsertion • Richesse régionale en acteurs libéraux • Stratégie de préparation à la sortie □ Préparation et aide psychologique □ Conditionnement de l’entourage □ Dossier social □ Équipe pluridisciplinaire □ Dossier RESPEC-TC

48. Pourquoi Le Dossier RESPEC-TC • Assurer la continuité des soins • Encourager le retour au domicile • Augmenter la durée moyenne de séjour en rééducation neurologique • Faire bénéficier les familles d’une prise en charge psychologique et d’une aide sociale • Travailler en équipe avec les acteurs libéraux

49. Prise en charge des traumatisés crâniens légers sur PACA EST

50. Epidémiologie et caractéristiques(Circulaire du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge des TC) ♪ 70 à 80% des TC ♪ 15 à 29 ans et ≥ 65 ans ♪ AVP, Chutes chez les personnes âgées ♪ Epidémiologie et prise en charge mal définie ♪ La légèreté initiale ne préjuge pas de l’évolution