Анемии

1. Анемии заведующая Центром лабораторных исследований Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницыпрофессор кафедры клинической лабораторной диагностики ИГИУВа, д.м.н., Т.С. Белохвостикова

3. Анемия-малокровие (an-hemia) • Это уменьшение эритроцитарной массы • Состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. • Гиповолемия, гиперволемия. Критерии ВОЗ У мужчин: число эритроцитов <4, 0 млн/мкл Hb<130 г/л,Ht<39%, У женщин: число эритроцитов <3,8 млн/мкл, Hb<120г/л, Ht<36% У беременных: Hb<110,Ht<33%

4. Схема кроветворения

5. Эритропоэз • Нормальный тип эритропоэза определенная концентрация Нв выключает клетку из митотического цикла на стадии полихроматофильного эритробласта, из 1эритробласта получается 32 эритроцита • Терминальный тип эритропоэза образование тетраплоидной клетки с повышенным содержанием Нв более 27 пг, макроэритроцита, в норме не более 5% клеток • Неэффективный эритропоэз физиологический механизмгибели клеток на стадии базофильного проэритробласта при достижении уровня 27 пг Нв на клетку (PAS-положительных эритрокариоцитов 3-8%) • В костном мозге в норме 20-30% эритроидных клеток среди ядросодержащих клеток

6. Лабораторные показатели в диагностике анемий • Гематологические показатели: • RBC # , %; Hb; Ht; MCH; MCHC; MRV; RDV-CV; RDV-SD; MSRV; FRC (RBC-F), Hypo%; • Retic #, %; MCVr; RFI; LFR #,%; MFR #,%; HFR #,%; IFR Биохимические, иммунохимические, иммунологические показатели: Fe; ферритин; трансферрин; растворимый рецептор трансферрина; фолат; В 12, ВФ; антитела к ВФ 1 типа; антитела к ВФ 2 типа; билирубин общий, прямой; проба Кумбса; свободный гемоглобин плазмы, мочи; стекробилин; уробилин; осмотическая резистентность эритроцитов, эритропоэтин, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα и др.

7. Клинические проявления анемии • Отсутствие симптомов -удовлетворительное состояние при компенсированных, хронических анемиях • Усталость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок • Головная боль, головокружение, шум в ушах • Анорексия, расстройство пищеварения, дисфагия • Раздражительность, нарушения сна, затруднение концентрации внимания • Аменорея, импотенция • Бледность или желтушность кожи • Тахикардия, усиление сердечного толчка, «шум потока крови» • Спленомегалия • Задержка психомоторного развития у детейАтрофический глоссит ( у пожилых)

8. Клинические проявления анемии • Ярко-красный язык и заеды в углах рта при анемии (ангулярный стоматит). • Сероватая бледность кожи лица при тяжелой степени анемии. • Сравнение цвета кожи здорового человека и пациента с пернициозной анемией. • В редких случаях бывают врожденной аномалией и не свидетельствуют об анемии ...

9. Клинические проявления анемии Ногти вогнутые, легко ломаются, уплощены, бледной окраски, ложкообразные, имеют бороздки: Койлонихия Причина изменения ногтей при дефиците железа неизвестна.

10. Клинические проявления анемии Желтушное прокрашивание кожи и склер при гемолитической анемии различной этиологии Блефарит Кровоизлияния в сетчатку, ретинопатия

11. Снижение Hb СВС/MCV Микроцитарные-гипохромные анемии Нормоцитарные-нормохромные анемии Макроцитарные-нормо – или гиперхромные анемии MCV – менее 80 фл MCH – менее 27 пг MCHC – менее 32 г/дл RDW – в норме или увеличен MCV – 80-100 фл MCH – в пределах нормы MCHC – в пределах нормы RDW – обычно в пределах нормы MCV – более 100 фл MCH – менее 32 пг MCHC – в пределах нормы RDW – в норме или увеличен ЖДА, талассемия, сидеробластная анемия, отравление свинцом, анемия хр.заболеваний Мегалобластная: В 12, фолиево дефицитныеМиелодисплазия, анемия лекарственного генеза. Немегалобластная: ретикулоцитоз, болезни печени, гипотиреоз, АИГА Анемии при ХПН Постгеморрагические Апластические. Миелофтиз. Анемия хр.заболеваний. Эндокринопатии

12. Классификация анемий

13. Кровопотеря

14. Запасы железа • 2/3 запасов железа входят в состав гемоглобина (1л=500мг железа) • 2 г в виде гемосидерина • Остальное 6 миоглобин и различные ферменты Латентный дефицит железа: запасы отсутствуют, сывороточное железо и ферритин снижены, ОЖСС повышена, эритроцитарные показатели в норме

15. ЖДА • Хроническая кровопотеря ЖКТ: • Анкилостомидоз • ЯБЖ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода • Длительный прием аспирина • Рак толстой кишки • Дивертикулез, геморрой • Хроническая кровопотеря легкие: • Идиопатическиий гемосидероз легких • Хроническая кровопотеря мочеполовая система: • Гиперполименорея, беременность, послеродовый период • Гематурия, хронический гемодиализ • Нарушения всасывания: • Атрофический гастрит, целиакия, резекция желудка • Неполноценное питание • Потребность в железе 1 мг в сутки • 1,5-3,9 мг/сутки у женщин детородного возраста • повышена потребность у детей, у беременных

16. ЖДА • Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, "анемия без анемии") характеризуется:• снижением железа в депо и сыворотке крови;• нормальным уровнем гемоглобина;• повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС);• отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга;• наличием тканевых проявлений. • Обмен железа в организме включает следующие процессы:• всасывание в кишечнике;• транспорт к тканям (трансферрин);• утилизацию тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты);• депонирование (ферритин, гемосидерин);• экскрецию и потери. Степень тяжести анемии (по А.А.Митереву)• легкая: гемоглобин 120-90 г/л;• средней тяжести: гемоглобин 90-70 г/л;• тяжелая: гемоглобин менее 70 г/л.

17. ЖДА "анемия без анемии" • Латентный дефицит железа • Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, "анемия без анемии") характеризуется: • снижением железа в депо и сыворотке крови; • нормальным уровнем гемоглобина; • повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС); • отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга; • наличием тканевых проявлений. • Лечение: Тотема,10 мл раствора для приема внутрь содержит: Fe - 50 мг, Cu - 0,7 мг, Mn - 1,33 мг

18. Регенераторная стадия ЖДА • В костном мозге умеренной гиперплазией клеток красного ряда до 40-60% миелокариоцитов с преобладанием полихроматофильных и базофильных эритробластов • Количество эритроцитов в норие • Снижение МСН (ниже 27 пг), ЦП (ниже 0,7), МСНС (менее 31 г/дл), МСV (менее 78 фл) • RDW в норме, эритроцитарная гистограмма сдвигается влево • Количество ретикулоцитов в норме, повышается при наличии кровотечения • Анизоцитоз, микроцитоз

19. Гипорегенераторная стадия ЖДА • Возрастание неэффективного эритропоэза, приводящее к уменьшению количества миелокариоцитов, снижению числа эритроцитов • Появление популяции красных клеток с увеличенным объемом • Задержка созревания гранулоцитов • В ОАК снижение эритроцитов, Нв, лейкопения с нейтропенией • Эритроцитарная гистограмма уплощается, приобретает вид двугорбой кривой с двумя популяциями микро-и макроцитов • МСV может увеличиваться • Наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов Более 1 млрд. людей в мире страдают от железодефицитной анемии

20. Морфология эритроцитов • Гипохромия • Гиперхромияанизохромия –присутствие гипо и гиперхромных эритроцитов • Анизоцитоз – изменеие размеров эритроцита:микро-макро, мегалоцит,шизоциты-мелкие фрагменты эритроцитов • Пойкилоцитоз- изменение формы эритроцитов:овалоцит,эхиноцит, мишеневидные , , сферовидные, серповидные, дакриоциты. Акантоциты)

21. Fe и микроэлементы • Практические врачи не раз отмечали, что назначение витамина В12 (Co-содержащий витамин) при сепсисе позволяет значительно уменьшить деструктивные изменения в страдающих органах. Это можно объяснить конкурирующим лигандообменным процессом между ионами Со2+, Fe2+, NO. • Витамин В12, связывая избыточное количество продуцируемого макрофагами и моноцитами NO, образует нитрозокобаламин, который не обла­дает побочными эффектами селективных ингибиторов NO-синтетазы. Даже умеренный дефицит или избыток МЭ может иметь влияние на процессы репопуляции клеток и апоптоза. Самоубийство клетки также вызывает демонтаж внутриклеточных камер, или компартментов, где находились МЭ, и это требует, чтобы смежные клетки столкнулись с проблемой использования и накопления этих элементов. Апоптоз может вносить вклад во внутриклеточное накопление и потерю МЭ.

22. В конце 70-х годов появились первые сообщения о способности ЦП играть роль “чистильщика” супероксидных анион-радикалов (О2· ) • Подтверждением тесной зависимости обмена железа от ЦП у человека является ацерулоплазминемия, заболевание вызванное мутацией в гене ЦП, приводящей к утрате ферментативной активности ЦП. При этой мутации резко снижена оксидазная активность белка, что вызывает гемосидероз с обширными отложениями железа в тканях различных органов • У больных ацерулоплазминемией наблюдаются осложнения, вызванные свободно-радикальными процессами и отложениями железа в тканях, в т.ч. в нервной, и, как следствие этого, нарушение функций ЦНС и помутнение сетчатки • С недавнего времени ЦП стал медицинским препаратом, он используется как основной антиоксидант крови, стимулятор гемопоэза [Shimizu, 1979], уменьшающий интоксикацию и иммунодепрессию

23. «горная анемия» W.Griezinger,1854 показал, что анкилостомы являются возбудителями «горной анемии», или анемии шахтеров, наблюдавшейся при прокладке Сен-Готардского туннеля. Патегенез анемии связан с анкилостомидозом или некаторозом, сопутствующей гельминтозу кровопотерей

24. Анкилостомы

25. Дифилоботриоз

27. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии

29. Анемии при новообразованиях

30. Анемия беременных • Железо в сочетании с витамином С - прекрасное лекарство от анемии.

31. Вильсона -Коновалова • Гемохроматоз IV типа — это аутосомная доминантная форма повышенного содержания железа из-за мутаций в гене SLC40A1 (FPN1), кодирующем белок для экспорта железа — ферропортин. • К генерализованным формам сидерозов относятся наследственные и вторичные гемохроматозы, финалом которых выступают гематомы, рак поджелудочной железы, лимфомы. • В последнее время в нашей стране рост числа заболеваний вторичным гемохроматозом связан с распространением наркотиков, алкоголизма, повсеместным употреблением продуктов в металлической упаковке, а также с ростом числа гемотрансфузий. Установлена взаимосвязь между повышенным содержанием железа в организме и ранним развитием атеросклероза, ишемической болезни, опухолей. • Наиболее частым наследственным заболеванием (1/30 000), при котором наблюдается уменьшение количества ЦП, является гепатолентикулярная дегенерация, также называемая болезнью Вильсона-Коновалова. Заболевание было впервые описано в 1912 году А.К. Вильсоном, в нашей стране - Н.А. Коноваловым.

32. Вильсона -Коновалова • Например, разнообразные митохондриальные дефекты у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, наследственным заболеванием, характеризующимся накоплением меди в печени, предполагает связь между уровнем обмена меди и стабильностью митохондриального генома. • Накопление токсичных МЭ (кадмий, ртуть, свинец) и избыточное накопление или высвобождение связанных эссенциальных МЭ (железо, кобальт, медь, селен) провоцируют генерацию активных форм кислорода (АФК), что ведет к увеличению потенциального риска повреждения генов опухоль-супрессирующих белков. • Гемохроматоз и болезнь Вильсона-Коновалова увеличивают риск рака печени из-за накопления мутанта р53. • Гемохроматоз — это генетическое нарушение, характеризующееся аномально высоким прохождением железа через клетки кишечника и накоплением его в тканях, таких как печень, сердце и поджелудочная железа, приводящее к их повреждениям. • К настоящему моменту идентифицированы четыре типа гемохроматозов. • Типы с I по III представляют собой аутосомные рецессивные нарушения, в то время как IV тип наследуется доминантно.

33. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов

35. Синтез гемоглобина

36. При определении порфиринов в моче, кале следует помнить, что они попадают туда из различных источников. У здоровых людей порфирины мочи и кала — это промежуточные продукты, образовавшиеся в ходе синтеза гема, оставшиеся неиспользованными. • При патологических состояниях повышение содержания порфиринов может быть обусловлено гиперпродукцией этих веществ, недостаточной активностью ферментов, участвующих в их утилизации, и нарушением выведения порфиринов из организма.\ • Копропорфириноген — основная форма нормального мочевого порфирина, однако он быстро окисляется в копропорфирин.

37. Сидероахрестические анемии • Анемии обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе Нв, несмотря на повышенное содержание железа в митохондриях • Fe , ферритин , ОЖСС • Гипохромия. Гиперферемия, гемосидероз органов • Сцеплены с Х-хромосомой

38. Отравление свинцом и дефицит В6 • Свинец блокирует активные центры двух ферментов, участвующих в синтезе гема – синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты и феррохелатазы • В КМ: увеличение кольцевидных сидеробластов • В ПК:Нв 50-60г/л, снижение МСНС,МСН, анизо-пойкилоцитоз, базофильная пунктуация эритроцитов • Fe до 350-550 мкг/дл

39. Анемии при ХПН • Дефицит эндогенного эритропоэтина • Укорочение жизни эритроцитов • Токсические влияния продуктов азотистого обмена • Кровопотери, обусловленные дефектом тромбоцитов • ЭПО- гликопротеид с мм 40-60кД, продуцируется интерстициальными клетками почек (реф.значения 6-25 мЕ/мл) • Провоспалительные цитокины являются ингибиторами ЭПО • Анемия нормохромная , нормоцитарная • При лечении препаратами ЭПО может развиться ЖДА

40. Анемия при ХПН

41. Рекормон

43. Порфирия • Порфирии - это группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза гема с повышением содержания промежуточных продуктов порфиринов в крови и тканях. • Гем представляет собой комплексное соединение двухвалентного железа с порфирином . Порфирины же являются сильными фотосенсибилизирующими веществами . Спектр поглощения порфиринов включает два диапазона - 400-410 нм и 580-660 нм. • Гем образуется постоянно, главным образом - в костном мозге и печени . В зависимости от того, в каком из этих органов нарушен синтез гема, выделяют эритропоэтические порфирии и печеночные порфирии. При любой форме порфирии происходит избыточное образование порфиринов.

44. Симптомы мегалобластных анемий. • Для нормального формирования гемоглобина и эритроцитов необходим целый ряд витаминов, особенно витамин В-10 (фолиевая кислота) и витамин В-12 (кобаламин). • Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. • В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни) • обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. • Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей.

45. В12 • У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляются признаки фуникулярного миелоза:вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нару­шение чувствительности. • Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. • Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. • При мегалобластной анемией учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. • Характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. • Определяется умеренная спленомегалия.

46. В12 • В периферической крови снижено содержание всех клеток • В костно­мозговом пунктате мегалобластньй тип кроветворения. Необходимо заметить, что пункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12, поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения • Уменьшено и количество тром­боцитов при их больших размерах • Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. • В периферической крови могут встречаться мегалобласты • Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов • Большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. • Анемия гиперхромного характера: - с высоким цветовым по­казателем (более 1,1), - высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, • макроцитоз (до 12-14мкм), яркую окраску, • а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) • ядерной оболочки (кольца Кебота); • реже встречаются «пылинки Вайденрейха».

48. Гемолитические анемии • Нaima-кровь lysis-разрушение –физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения • Время жизни эритроцитов 100-130 дней • Путь 150-200 км

49. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии • Роль дефицита железа и его лечения при анемии у больных ХСН Дефицит железа у больных ХСН и анемией может возникать при проведении терапии анемии ЭПО, которая нередко вызывает функциональный дефицит железа. Функциональный дефицит железа, описанный впервые Eschbach с соавт. в 1987 г., расценивается как состояние, при котором железо высвобождается недостаточно быстро для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, несмотря на адекватные общие запасы железа в организме [22].

50. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза