Κινολόνες
Download
1 / 72

Κινολόνες - PowerPoint PPT Presentation


  • 131 Views
  • Uploaded on

Κινολόνες. Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ. Πώς έχουμε στο μυαλό μας τις κινολόνες ;. Αντιβιοτικά «ευρέως φάσματος» Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Κινολόνες' - branden-hood


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Κινολόνες

Ευθυμία Γιαννιτσιώτη

Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ

Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας

Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ


Πώς έχουμε στο μυαλό μας τις κινολόνες;

  • Αντιβιοτικά «ευρέως φάσματος»

  • Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση

  • Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο

  • Καλή ανοχή, συμμόρφωση και λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες


Κινολόνες

  • Τρόπος δράσης –PK/PD

  • Αντιμικροβιακό φάσμα

  • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες

  • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλεπδράσεις

  • Αντιμικροβιακή αντοχή


Fluoroquinolones

  • δακτύλιος κινολίνης.

  • + φθόριο (F) =

  • φθοριοκινολόνες

  • 10X δραστικότητα

Fluoroquinolones

F

F


Νεώτερες κινολόνες (στην Ελλάδα)

  • Οφλοξασίνη ( Tabrin)

  • Νορφλοξασίνη

  • Σιπροφλοξασίνη

  • Πεφλοξασίνη (Labocton)

  • Προυλιφλοξασίνη (Glimbax, Prixina)

  • Λεβοφλοξασίνη ( Tavanic)

  • Μοξιφλοξασίνη (avelox, Octegra)


Μηχανισμός δράσης κινολονών

Αναστολή γυράσηςDNA ( gyrA, gyr B-subunitis) και τοποϊσομεράσηςIV ( par C, par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του.

Διαφορές

Gram (+) & Gram (-) μικροοργανισμών


Φαρμακοκινητικές-δυναμικές ιδιότητες κινολονών

  • Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα

  • Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση

  • Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς

    Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα *

    χοληφόρα, πνεύμονες, μακροφάγα & ουδετερόφιλα

    ουροποιητικό* *

    Εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σίελος, οστά

    * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: νορφλοξασίνη

    * *ΕΞΑΙΡΕΣΗ: μοξιφλοξασίνη


Πίνακας ΦΚ ιδιοτήτων φθοριοκινολονών

Eur J Clin Microbiol Infect 2003;22:203

Antimicrob agents Chemother 2000;44:2600


Δοσολογία κινολονών φθοριοκινολονών

  • Οφλοξασίνη: 200 ή 400mg x 2 iv/po

    ή 800mg x 1po

  • Σιπροφλοξασίνη: 500 ή 750 ή 1000 mg x 2 po

    600 ή 400mg x 2 iv

  • Λεβοφλοξασίνη: 500 ή 750 mg x 1po

    750 mg x 1iv

  • Μοξιφλοξασίνη: 400mg x 1iv /po.

Η δοσολογία αυξάνεται σε λοιμώξεις από ψευδομονάδα, δύσκολη εστία

( πχ οστά), παθογόνο με MIC

Cmax/MIC> 10


Μεταβολισμός φθοριοκινολονώνκινολονών

Απέκκριση

  • Νεφρική: (λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη)

  • Ηπατική: μοξιφλοξασίνη

  • μεικτή: ( σιπροφλοξασίνη)


Αναπροσαρμογή δοσολογίας φθοριοκινολονώνσε νεφρική ανεπάρκεια

  • Μοξιφλοξασίνη: καμία προσαρμογή

    Αναπροσαρμογή σε:

  • Λεβοφλοξασίνη: 500mg/24h clearance <50

  • Σιπροφλοξασίνη ,Νορφλοξασίνη: clerance <30

    Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH):

    καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη,

  • σιπροφλοξασίνη 400mg/12-24h

  • Λεβοφλοξασίνη 250 mg/24h


Ciprofloxacin and cvvhdf in critical ill patients
Ciprofloxacin and CVVHDF φθοριοκινολονώνin critical ill patients

daily dose: 400mg x 2

One hour infusion


Post antibiotic effect fq
Post-antibiotic effect FQ φθοριοκινολονών

  • Gram (-): η δραστικότητα των κινολονών παρατηρείται και 2ωρο μετά την απομάκρυνση του αντιβιοτικού in vitro


Κινολόνες φθοριοκινολονών

  • Τρόπος δράσης –PK/PD

  • Αντιμικροβιακό φάσμα

  • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες

  • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αληλλεπδράσεις

  • Αντιμικροβιακή αντοχή


Αντιμικροβιακό φάσμα κινολονών φθοριοκινολονών

EnterobacteriacaeΕνδοκυττάρια παθογόνα

  • Salmonella sppRicketsia-Coxiellaburnetti

  • ShigellasppChlamydia sp

  • CampylobactersppBrucellaspp

  • Yersinia enterocoliticaMycobacteria

  • Escherichia coli Legionellasp

  • KlebsiellasppBartonellasp

  • Aeromonassp

  • Neisseriasppanaerobes

  • Moraxellacattarhalis

  • Pseudomonas aeruginosaGram (+)

    (Gram -) Staphylococci, S.pneumoniae


Περίπτωση # φθοριοκινολονών1

  • Ασθενής 45 ετών με κλινική

    εικόνα πνευμονίας. Δυο 24 ωρα με υψηλό πυρετό, βήχα παραγωγικό χωρίς συνάχι

    χωρίς δύσπνοια ή ταχύπνοια PO2 75%.

    Ακτινογραφία θώρακος: λοβώδης πνευμονία. Ο γιατρός του συνταγογραφεί

    σιπροφλοξασίνη 500mg ανα 12ωρο.

  • ??


Η επιλογή είναι φθοριοκινολονών

  • Σωστή

  • λάθος


Όμως φθοριοκινολονώνΔEN είναι ίδιες ολες οι κινολόνες!!

«Τι Λωζάνη, τι Κοζάνη» ??

  • Σιπροφλοξασίνη: Gram(-) “αντιψευδομοναδική” κινολόνη.

  • Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη:

    «αναπνευστικές κινολόνες»

    Δραστικότητα έναντι gram (+) και πνευμονιόκοκκου!

    μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης


Αντιμικροβιακό φάσμα φθοριοκινολονών«αναπνευστικών κινολονών»

  • Gram (+)

  • Staphylococci (MRSA, MSSA)

  • Streptococcus pneumoniae

  • Αναερόβια(μοξιφλοξασίνη)

  • Ατυπα

  • Legionellapneumophila

  • Mycoplasmapneumoniae

  • Chlamydiaspp

  • Μυκοβακτηρίδια

  • Mycobacterium tuberculosis


Αντιμικροβιακό φάσμα φθοριοκινολονών«αναπνευστικών κινολονών»

  • Gram (-)

  • Moraxellacatarrhalis

  • Haemophilus influenza

  • Neisseriaspp

  • Stenotrophomonasmaltophilia



φαρμακοκινητική ανασταλτικές πυκνότητες κινολονών συγκριτικά ( πνευμονας-αίμα)

Από: Ε. Γιαμαρελλου στο:

«Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία», Αθήνα 2009


Κινολόνες ανασταλτικές πυκνότητες

  • Τρόπος δράσης –PK/PD

  • Αντιμικροβιακό φάσμα

  • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες

  • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις

  • Αντιμικροβιακή αντοχή


Αλλα ανασταλτικές πυκνότητες και η αναπνευστική κινολόνη είναι λάθος!

  • O ασθενής μας : ελεύθερο ιστορικό,

  • ΌΧΙ προηγούμενη λήψη β-λακταμών ή αλλεργία.

  • ΓΙΑΤΙ να αποτελεί πρώτη επιλογή η κινολόνη?

  • ΑΡΚΕΙ το κλασσικό σχήμα αμοξυκιλλίνη+μακρολίδη

  • ΌΧΙ στην « ευκολία» της μιας δόσης


Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας

ΚEΕΛΠΝΟ 2007

  • Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα:

    Πότε?

  • επι αλλεργίας στις β-λακτάμες

  • Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών

  • Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες


Πότε αναπνευστικές κινολόνες? οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας

Κατευθυντηριες οδηγίες ESCMID 2011


Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας

  • Εμπειρική θεραπεία σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα ( νοσηλεία ΜΕΘ)

    Α. χωρίς παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα

  • Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ γενιάς (κεφοταξίμη-κεφτριαξόνη)

    (ή αμινοπενικιλλίνη/αναστολέας β-λακταμασών)

    + μακρολίδη

    ή

  • Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ’ γενιας + αναπνευστική κινολόνη


Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας

Β. Με παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα

-Προηγούμενη νοσηλεία

-Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών

-ΧΑΠστάδιο II-IV-αποικισμός με P.aeruginosa

  • Αντιψευδομοναδικήκεφαλοσπορίνη

  • ή μονομπακτάμη +

  • ή αντιψευδομοναδικήπενικιλλίνησιπροφλοξασίνη

  • +αναστολέας

  • ή καρμπαπενέμη ( πλην ερταπενέμης)


MOTIV study: Multi-center double blind randomized clinical trial Μoxifloxacin 400mgQD vsLevofloxacin500mg BID+Ceftriaxone2gQD in the treatment of CAPTorres et al, CID 2008;46:1499-150


Lodise et al antimicrob agents chemother 2007 51 3977 82
Lodise trial et al Antimicrob Agents Chemother2007 51:3977-82

  • θνητότητα

  • Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία (p=0.01)

  • ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη !!

  • Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία & λεβοφλοξασίνηθνητότητα

  • Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές


Μονοθεραπεία με κινολόνες? trial

  • Σε σοβαρή CAP με

  • - σηπτική καταπληξία

  • -βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία

  • -ανάγκη διασωλήνωσης

ΌΧΙ μονοθεραπεία!

Rello 2011; Annals of intensive Care1:48


  • 9/770 eligible studies trial

  • Mean delay in diagnosis of TBC in FQ group: 19 days ( CI 95% 10.8-27.2), p<0.001

  • Int J Infect Dis 2011;15:e211-6

  • Lower incidence and masking clinical and x-ray TB presentation in pts given moxifloxacin for CAP vsamox/clavulanate ( 66% vs 44%, p=0.03, OR 0.3 (0.1-0.9)

  • EurResp J 2010,35:606-13


CID, 2009:48:1361-3 trial

  • Στελέχη TBC με μεταλλάξεις DNA γυράσης και μειωμένη ευαισθησία στις κινολόνες σε ασθενείς που έλαβαν κινολόνη πριν την εκδήλωση της φυματίωσης.

CID 2009; 48:1354–60

  • 3/148 στελέχη TBCFQ-R σε ασθενείς

  • με επανειλημμένη λήψη κινολονών

Μοξιφλοξασίνη: ι σχυρότερη σύνδεση με DNA gyr A M. Tuberculosis

AAC 2014; PMID 24419347


Λοιμώξεις αναπνευστικού- πλην πνευμονίας

  • Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα ( P. aeruginosa)

    Σιπροφλοξασίνη( 750-1000 mg /12ωρο)

  • Παροξύνσεις ΧΑΠ -πνευμονία( πολλαπλά επεισόδια, προηγούμενες λοιμώξεις από ψευδομονάδα)

  • Κυστική ίνωση( και σε παιδιά, βραχύχρονα σχήματα), PediatrPulmonol 2012; doi: 10.1002/ppul.22667.)


Λοιμώξεις πνευμονίαςουροποιητικού-γεννητικού συστήματος

  • Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη: Θεραπεία εκλογής προστατίτιδας ( 4 εβδομάδες)

  • Χλαμυδιακές

  • Γονοκοκκικές λοιμώξεις

  • Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη: 2ης εκλογής

    σε πυελονεφρίτιδα επί

    - αλλεργιας, αντοχής σε β-λακτάμες.


Λοιμώξεις γαστρεντερικού & πνευμονίαςσιπροφλοξασίνη

  • Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές ή/και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

  • Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών, σιγκέλας.

  • Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται.

ΚΕΕΛΠΝΟ 2007


Οστικές λοιμώξεις πνευμονίας

  • Κυρίως σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις

  • Οι κινολόνες έχουν πλεονεκτική φαρμακοκινητική στα οστά σε ικανές δόσεις.

  • Εμπειρία με οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη

  • θεραπεία τουλάχιστον 3 μηνών

  • Συνδυασμένη θεραπεία με άλλα αντιβιοτικά

Kanellakopoulou K, et al J AC 2000 Aug;46(2):311-4.


Επιπλεγμένη κυτταρίτιδα πνευμονίας

  • Επαφή με νερό. Ας θυμόμαστε:

  • Ψευδομονάδα

  • Vibriospp στο

    συνδυασμό

    αντιβιοτικών το μόνο

    αντιψευδομοναδικό

    από του στόματος

    =σιπροφλοξασίνη


Εναλλακτική θεραπεία με κινολόνες

  • Λεβοφλοξασίνη: Εκρίζωση Ηelicobacter pylorii σε στελέχη με αντοχή σε κλασσικά σχήματα.Cost-effective σε διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη

    Romano M,et al GUT 2010 Nov;59(11):1465-70

  • Μοξιφλοξασίνη: αποτελεσματική σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού. RELIEF study: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με β-λακτάμες

    Lipsky et al, JAC2007) 60, 370–376

    Schaper et la, Infection 2013;41;175-186

  • Λεβοφλοξασίνη: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με TMP-SMX σε λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού από Stenotrophomonas maltophilia

    Wang YL et al, AAC 2013, Oct 21;


Prophylaxis with fq
Prophylaxis with FQ κινολόνες

A. Patients with neutropenia

“ Fluoroquinolone prophylaxis should be considered for

  • high-risk patients with expected durations of prolonged and

    profound neutropenia(ANC <100 cells/mm3 for >7 days) (BI).

  • Levofloxacin and ciprofloxacin (A-II).

    Clin Infect Dis 2010;52(4):e56-e93

  • B. Patients with cirrhosis with/out GI bleeding -prevention of SBP

  • - REDUCED RATE OF SBP

  • -GUIDELINES

  • EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS

  • ALTERATIONS IN GI FLORA

  • RESISTANCE TO FQ

  • Gut. 2012 Feb ;61(2):297-310.

  • ClinGastroenterolHepatol 2009 ;7:487-93.


Χειρουργικές λοιμώξεις & κινολόνεςκινολόνες

  • Επεμβάσεις κοιλιακής χώρας ΠΑΝΤΑ σε συνδυασμό με αντιβιοτικό για αναερόβια παθογόνα!

  • Προσοχή σε αποστήματα-συνδυασμός με β-λακτάμες

  • Γυναικολογικές λοιμώξεις ( ΧΛΑΜΥΔΙΑ) σε συνδυασμό με κεφοξιτίνη.

  • Αλλά στην ελληνική πραγματικότητα τι θεση έχουν σε χειρουργικές λοιμώξεις?


Κινολόνες κινολόνες

  • Τρόπος δράσης –PK/PD

  • Αντιμικροβιακό φάσμα

  • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες

  • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις

  • Αντιμικροβιακή αντοχή


Ανεπιθύμητες ενέργειες κινολόνεςφθοριοκινολονών

  • Κρυσταλλουρία

  • Εξάνθημα (0.5%) Φωτοευαισθησία, αγγειοοίδημα

  • Πιθανότητα αιμόλυσης σε έλλειψη G-6-P D

  • Τοξικότητα ΚΝΣ ( αϋπνία, τρόμος, ζάλη, σύγχυση, σπασμοί) ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς

  • ΓΕΣ ( συχνότερα) ναυτία, έμετοι, διάρροιες

  • Διάρροια από Cldifficile ( στέλεχος 027)

  • Λευκοπενία, ηωσινοφιλία. Μεταλλαξιογόνα?

  • Τενοτίτιδα, ρήξη αχιλείουτενοντα

  • Παράταση QT στο ΗΚΓ-torsades de point)

  • Όχι σε μυασθένεια Gravis


Κινολόνες και εξάνθημα κινολόνες

  • Κηλιδοβλατιδώδες, αυτοπεριοριζομενο με τη διακοπή του φαρμάκου

  • 166,736 ασθενείς έλαβαν φθοριοκινολόνη

  • 0.04-0.37% εξάνθημα

  • Στις 150 περιπτώσεις, 93 οφείλονται σε σιπροφλοξασίνη

  • Διασταυρούμενη αντίδραση στο 15%

  • Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα

    Dermatitis 2011; Jun;22(3):155-60.

    Infect Dis Rep 2012;4:e11


Fda alert
FDA κινολόνεςALERT

  • Μυικη αδυναμία –παράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη

    http//: www.hc-sc-gc.ca/ahs-asc/advisories-avis

  • 37 περιπτώσεις,

  • 11% διασωλήνωση, 2.5% θάνατος.

    Drug Saf. 2011 Oct 1;34(10):839-47.


Περιφερική νευροπάθεια και κινολόνες

  • ΗΠΑ 2011:

  • 23.000.000 έλαβαν κινολόνηper os ( outpatient)

  • 3.800.000 ασθενείς έλαβαν IV κινολόνη στο νοσοκομείο

  • Η περιφερική νευροπάθεια είναι ανεξάρτητη από τη δοσολογία, το χρόνο χορήγησης και την ηλικία του ασθενούς και συνήθως εμφανίζεται στην αρχή της θεραπείας.

  • ΑΝΑΓΚΗ αναγνώρισης σημείων περιφερικής νευροπάθειας από τον ασθενή!


Καρδιακή αρρυθμία και κινολόνες κινολόνες

  • Οιφθοριοκινολόνεςεπιδρούν στους διαύλους των ιόντων Καλίου που ρυθμίζουν την ηλεκτροφυσιολογική καρδιακή λειτουργία προκαλώντας μεταβολές που μπορεί να οδηγήσουν σε κοιλιακές αρρυθμίες.

  • Η πιθανότητα αρρυθμίας εξαρτάται από τον βαθμό της επίδρασης αυτής για κάθε φθοριοκινολόνη.

  • Εικάζεται ότι γενετικοί πολυμορφισμοί έχουν ρόλο στην εκδήλωση καρδιακών αρρυθμιών


Italian registry lombardy veneto emilia romagna and tuscany from the igp database
Italian registry (Lombardy, Veneto, Emilia Romagna and Tuscany) from the IGP database.

“After adjustment for drug consumption, moxifloxacin showed the highest reporting rate (84.6 reports/DDD/1000 inhabitants/day; 15.4 serious reports/DDD/1000 inhabitants/day) followed by prulifloxacin (72.2; 22.2 serious) and levofloxacin (55.3; 30.6 serious)..”.

Drug Saf 2010 Sep 1;33(9):789-99


Fluoroquinolones and the risk of serious arrhythmia a population based study
Fluoroquinolones and the Risk of Serious Tuscany) from the IGP databaseArrhythmia: A Population-Based Study

  • Within the cohort of 605 127 subjects, 1838 cases were identified

  • (incidence rate = 4.7/10 000 person/years).

  • The rate of serious arrhythmia was elevated with current fluoroquinolone use (RR = 1.76; 95% [CI], 1.19–2.59), in particular with new current use (RR = 2.23; 95% CI, 1.31–3.80).

    Clin Infect Dis 2012;55(11):1457–65


Κινολόνες και κίνδυνος αρρυθμιών

CID 2005;41(s2) Owens Jr and Ambrose


Μετα αρρυθμιών-ανάλυση κινδύνου αρρυθμιών και χρήσης κινολονών

  • Μικρός ο κίνδυνος

  • Πολλαπλασιάζεται με τη συνχορήγηση άλλων φαρμάκων που παρατείνουν το QT.

  • Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για Torsades de pointes.

  • Περισσότερες οι αναφορές με τη

    μοξιφλοξασίνη, λιγότερες με τη σιπροφλοξασίνη

    Falagas et al,Int J Antimicrob Agents. 2007 Apr;29(4):374-9. Epub 2007 Jan 22.


Αλληλεπιδράσεις κινολονών με άλλα φάρμακα

  • Θεοφυλλίνη, καφεΐνη. Βαρφαρίνη,: οι κινολόνες αναστέλλουν το μεταβολισμό τους

  • Αντιόξινα ( Mg++, Al +++), H2αναστολεις, Fe++ Ζc+:

    μειώνουν την απορρόφηση κινολονών

  • ΜΣΑΦ(παλια), τετρακυκλινες: #GABA ,σπασμοί

  • Αντιαρρυθμικα ΙΙΙ, # CYP κυτοχρώματος(πχ σιζαπριδη): παράταση QT-torsades de point

  • Aλλα: κυκλοσπορίνη, αντιμικροβιακάin vitro ( ανταγωνισμός)

  • Γλυπυριδίνη ( αντιδιαβητικά δισκία): υπογλυκαιμία


Νεώτερες κινολόνες και αντιόξινα

  • Φαρμακοκινητικά μοντέλα αλληλεπίδρασης σιπροφλοξασίνης με αντιόξινα ( Al +++/Mg++, MAALOX)

  • Η βιοδιαθεσιμότητα των φθοριοκινολονών εξασφαλίζεται κατά 90% αν η χορήγηση MAALOX γίνει είτε 1-2 ώρες πριν είτε 3.5-4.5 μετά τη χορήγηση των κινολονών.

    Miyata K,Int J ClinPharmacolTher. 2007 Jan;45(1):63-70


  • 178.179 pts αντιόξιναFQvs same on Amoxicillin

  • RRD: FQ, n= 96(0.054%) vs

    AMOX, n= 46 (0.026% ),

    HR 2.07 (1.45-2.96)

  • HR: Cip 3.2, Levo 2.4,Moxi 2.0,Oflo 1.1

Η επιπλοκή της ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς

εγινε 35 ημέρες μετά τη λήψη των κινολονών ( 14-57)


Clostridium difficile and fq
Clostridium difficile αντιόξιναand FQ

Mascart Get al, Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2013 Apr 5.

  • Η προηγούμενη χρήση κινολονών= =ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους κολίτιδας από στέλεχος 027 Clostridium difficile(p = 0.001).

  • Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με 027 στελέχους.

  • Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24% !!

Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί εως και 20-30 ημέρες ΜΕΤΑ τη διακοπή του αντιβιοτικού


Κύηση και κινολόνες αντιόξινα

  • Λόγω δράσης στο DNA,

  • Καλής διέλευσης στο έμβρυο μέσω πλακούντα

  • Απέκκρισης στο μητρικό γάλα

    οι κινολόνες απαγορεύονται σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας

FDA


Παιδιά και κινολόνες αντιόξινα

  • Δεν χορηγούνται στα παιδιά

  • λόγω πιθανής βλάβης στον αρθρικό συζευκτικό χόνδρο .

  • Παιδιά < 15 ετών;

  • Αρθρίτιδες

  • Αύξηση ενδοκράνιου πίεσης

  • Μεταβολική οξέωση ( νεογέννητα)

  • ΣΕ ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ( πχ ανθεκτικά μικρόβια, ινοκυστική νόσος) έχει δοθεί χωρίς προβλήματα).

AAC 2001;45:2949


Χρήση αντιόξινακινολονών στα παιδιά

  • Κυστική ίνωση

  • Απειλητικές λοιμώξεις (μηνιγγίτιδες, σήψη) από ανθεκτικά σε β-λακτάμες Gram(-) παθογόνα

  • Ανοσοκατεσταλμένοι

  • Η εμπειρία που έχει καταγραφεί δεν ανέδειξε ανεπιθύμητες ενέργειες από το μυοσκελετικό

  • ΌΧΙ χορήγηση σε πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις- ανάπτυξη αντοχής!!

    Leibovitz E, Current Opinion in Pediatrics, 2006; 18: 64-70

    ¨

    Current Opinion in Pediatrics: 2006 ;18 64-70


Κινολόνες αντιόξινα

  • Τρόπος δράσης –PK/PD

  • Αντιμικροβιακό φάσμα

  • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες

  • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις

  • Αντιμικροβιακή αντοχή


Μηχανισμός αντοχή στις κινολόνες

Α. Μειωμένη διαπερατότητα

Β.Efflux pumps

Γ. μετάλλαξη στόχου δράσης κινολονών:

DNA γυράση,τοποϊσoμεράσηIV

  • Qnr gene: first step mutation, plasmid transfer to other classes of antibiotics!

  • Lancet Infect Dis 2006:6:629


Declining susceptibilities of gram-negative bacteria to the fluoroquinolones: Effects on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical outcomes.Labreche MJ, Frei CRAm J Health Syst Pharm.2012 Nov 1;69(21):1863-70.

  • 3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών

    ( « αναπνευστικών»)

  • αντοχή των Gram (-)

  • MIC

  • PK/PD Monte Carlo simulations:

  • Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων


Αυξηση fluoroquinolones: Effects on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical outcomes. αντοχής στελεχών σαλμονέλλας στην σιπροφλοξασίνη, Καναδάς


Pseudomonas fluoroquinolones: Effects on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical outcomes.aeruginosa

ventilator-associated pneumonia-VAP.

predictive factors of treatment failure

A total of 314 patients presented 393 PA-VAP. Failure occurred for 112 of them, including 79 recurrences. Factors associated with treatment failurewere age (P = 0.02); presence of at least one chronic illness (P = 0.02); limitation of life support (P = 0.0004); a high Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (P < 0.0001); PA bacteremia (P = 0.003);

and previous use of FQ before the first PA-VAP (P = 0.0007)

Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jul 1;188(1):69-76, OUTCOMEREA study group, France


2011 2013
Επιδημιολογικά δεδομένα αντοχής λοιμώξεων από ψευδομονάδα στη σιπροφλοξασίνη στα ελληνικά νοσοκομεία, 2011-2013

www.whonet.gr


Δευτεροβάθμια νοσοκομεία και μικροβιακή αντοχή

  • Λίγα τα στοιχεία

  • Οι κινολόνες πιθανά να είναι δραστικές ειδικά σε τμήματα εκτός ΜΕΘ

  • Αναγκαία η επιδημιολογικη΄επιτήρηση λόγω διαρκώς μεταβαλλόμενης αντοχής


Επιδημιολογία αντοχής μικροβιακή αντοχήγονοκόκκου

Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου

  • 14/10/2012. Πηγή: www.keelpno.gr

  • Στελέχη γονοκκόκου, n=144

  • Αντοχή 78% ( n=113)

  • Ευαισθησία ( MIC <0.06), n=31 (22%)


S o s
S.O.S μικροβιακή αντοχή

  • Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής!

  • η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες!

  • Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη κη οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος.

  • Pseudomonas aeruginosa R s cipro άλλη IVθεραπεία……


Συμπερασματικά μικροβιακή αντοχή

  • Κινολόνες: βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς.

  • Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους. Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών.

  • Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπείασε τριτοβάθμια νοσοκομεία.

  • Αναγκη γνώσης 7&επιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομεία


Συμπερασματικά (2) μικροβιακή αντοχή

5. Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη –

1η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα)

6. Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

7. Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς.

8. Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης

( πού πότε γιατί)


Κινολόνες μικροβιακή αντοχή

“-the more you use them the more you loose them”


ad