PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH)
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PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH). É maior causa de:. Mortalidade Internação Prolongada - 4/13 dias Aumento de Custos - $ 3/6.000,00 Mortalidade - 30%. em pacientes hospitalizados. O DIAGNÓSTICO É CONTROVERSO E O TRATAMENTO É SOFRÍVEL. PREVENÇÃO. Med. Clin. North America 75(5) 1185.1994.

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Presentation Transcript


Pneumonia a hospital pah

PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH)

É maior causa de:

Mortalidade

Internação Prolongada - 4/13 dias

Aumento de Custos - $ 3/6.000,00

Mortalidade - 30%

em pacientes hospitalizados

O DIAGNÓSTICO É CONTROVERSO E O TRATAMENTO É SOFRÍVEL

PREVENÇÃO

Med. Clin. North America 75(5) 1185.1994


Pneumonia a hospital pah

Freqüência dos Microorganismos Isolados

CTI – 170 isolados

Segundo Semestre


Freq micro

Freq micro


Pneumonia a hospital pah

Freqüência dos Microorganismos Isolados Trato Respiratório - CTI – 51 isolados

Segundo semestre


Pneumonia a hospital pah

Perfil de Sensibilidade - CTI

S. aureus - 19 amostras


Perfil de sensibilidade cti s aureus 28 amostras segundo semestre

Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 28 amostrasSegundo semestre


Pneumonia a hospital pah

Perfil de Sensibilidade - CTI

Pseudomonas – 17 isolados

10 amostras testadas para Polimexina B


Perfil de sensibilidade cti pseudomonas 38 isolados segundo semestre

Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 38 isoladosSegundo Semestre


Perfil de sensibilidade cti acinetobacter 39 isolados segundo semestre

Perfil de Sensibilidade - CTIAcinetobacter – 39 isoladosSegundo Semestre


Pneumonia a hospital pah

PAH – PACIENTE C/ BAIXO

RISCO PARA PNEUMONIA

HOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES

• Pneumonia Hospitalar Precoce (até 5º dia)

• Sem uso de ATB por mais de 24h últimos 15 dias

• Sem fatores evidentes para colonização da orofaringe

• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus

sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.; Serratia marscenses).


Pneumonia a hospital pah

PAH – PACIENTE C/ BAIXO

RISCO PARA PNEUMONIA

HOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES

TRATAMENTO

A elaboração do esquema empírico para esta situação

pode incluir um betalactâmico + inibidor de

betalactamases sem ação contra Pseudomonas sp.

(amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam,

amoxicilina-clavulanato) ou uma fluoroquinolona

( Levofloxacino ou Moxifloxacino).


Pneumonia a hospital pah

PAH – PACIENTES COM

ALTO RISCO P/ PAH COM

MICROBIÓTAS RESISTENTES

• > 5 dias de internação (pneumonia tardia)

• Uso prévio de ATB nos últimos 15 dias

• Fatores de risco: Neurocirurgia, TCE, SARA, uso de imunosupressor ( corticoide etc) ventilação mecânica

• S. Aureus Oxa-r ( oxacilina resistente) e P. aeruginosa são as mais frequentes

Considerar: Acinetobacter sp., Enterobacterias, Stenotrophomonas maltophilia


Pneumonia a hospital pah

PAH – PACIENTES COM

ALTO RISCO P/ PAH COM

MICROBIÓTAS RESISTENTES

TRATAMENTO

• ESQUEMA DE TRATAMENTO DEVE INCLUIR ATB ANTI-PSEUDOMONA E ASSOCIAR AGENTE ANTI ESTAFILOCÓCCICO NA DEPENDÊNCIA DO CONTEXTO CLÍNICO

• GLICOPEPTÍDIO ( VANCOMICINA/TEICOPLAMINA)


Pneumonia a hospital pah

PAH - TEMPO DE TRATAMENTO

• 2 a 3 semanas (?)

• PAH Precoce: ideal, 8 dias evitando efeitos adversos e custo desnecessário

• Avaliar a gravidade e a resposta clínica

• PAH tardia: P. aeruginosa e outros resistentes prolongar por 15 dias

A

Jama 2003; 290 (19) 2588-98

A

MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA

C

• Não há evidência de superioridade da terapia combinada nas PAH precoces, ou p/ S. aureus

• Betalactamicos associados a inibidores de Betalactamases

• Quinolonas – cefalosporina de 4º carbapenêmicos ( em doses máximas)


Pneumonia a hospital pah

PAH

MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA

EM PNEUMONIAS TARDIAS (ALTO RISCO)

• A associação possibilita maior acerto empírico

• Caso haja diagnóstico etiologico – passar a monoterapia*

*EXCETO P. AERUGINOSA e ENTEROBACTERIAS (RESISTÊNCIA)


Pneumonia a hospital pah

PAH – PARÂMETROS DE MELHORA NA PAVM EM 72h

• PAO2/FiO2 é o mais precoce e confiável

• Radiologia tem resolução demorada (DPOC)

• Clínicos - (?) febre/secreção


Pneumonia a hospital pah

Ausência de resposta 72h após tratamento para PAVM

Inadequado

Ajustar de acordo com resultados bacteriológicos iniciais

Reavaliar tratamento antibiótico (dosagem e espectro)

adequado

Causas não infecciosas de infiltrados pulmonares

Microorganismos não cobertos

Persistência de febre

  • Prosseguir investigação

  • Broncoscopia

  • Ecocardiograma/ Swan-Ganz

  • TC toráx

  • Antigo TC tórax

  • Broncoscopia – LBA

  • Detecção antigênica (Aspergillus, citomegalovírus, Legionella)

  • Considerar candidose

  • Verificar/Trocar acessos profundos

  • Ultrasom/TC scan


Pneumonia associada ventila o mec nica

Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

Tratamento

Conclusão

Apesar da introdução dos métodos de identificação do microorganismo inclusive LBA não ocorreu um impacto sensível c/ decréscimo da mortalidade independente da faixa etária ( 70%).

Há evidências que culturas quantitativas seriadas e a utilização precoce e criteriosa de antibióticos possam interferir na mortalidade *

* 70% de óbitos ocorreram até 48 horas após a decisão da primeira coleta p/ broncoscopia.

Chest 111:676-85,1997


Pneumonia associada ventila o mec nica1

Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

Tratamento

Futuro

Imunização c/ anticorpos anti-lipopolissacarídeos e

anti-citosinas


O que fazer preven o

O que fazer: prevenção

A-1- Uso racional de ATB em todo Hospital.

A-2- Educação permanente pessoal saúde.

B-3- Controlar Tempo de ATB

B-4- Uso rotatório de ATB empírico e precoce

A-5- Busca ativa / Isolamento – CCIH

C-6 -Isolamento/ descontaminação de paciente – da comunidade

B-7 -Ventilação não invasiva

C-8-Balonetes – 15/30 mmHg

B-9- Controle do condensado no circuito x troca

A-10- Aspiração fechada ou aberta

C-11- Filtro x umidificadores

B-12- Higiene oral com Clorexide 0,2% / c. cardíaca

A-13 Frasco de colheita de aspirado separado

A-14- Higiene das mãos

B-15- Aspiração contínua de orofaringe

A-16- Uso de sucralfato + antagonista H2

A-17- Cabeceira 30/45º

A-18- Relação paciente/ Funcionário.


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