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Bocio Cáncer de tiroides Déficit de yodo. Bocio. Concepto. Aumento del tamaño del tiroides. Clasificación. 1. 2. Según su morfología Difuso (1 y 2) Nodular (3) Según su función: Eutiroideo (Bocio simple) Hipertiroideo Hipotiroideo Según epidemiología

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Presentation Transcript


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Bocio

Cáncer de tiroides

Déficit de yodo


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Bocio

Concepto

Aumento del tamaño del tiroides

Clasificación

1

2

Según su morfología

Difuso (1 y 2)

Nodular (3)

Según su función:

Eutiroideo (Bocio simple)

Hipertiroideo

Hipotiroideo

Según epidemiología

Endemico (> 10%)

Esporádico

3


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Clasificación del bocio simple según tamaño

0: No visible. 1: Visible con cuello extendido

2: Visible 3: Grande

Grado 1

Grado 3

Grado 2


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Etiopatogenia del bocio simple

Puede ser por:

  • Déficit parcial de T4 lo cual eleva niveles de TSH

  • (efecto tirotropo que hace crecer el tiroides) de modo

  • que se normalizan niveles de T4 y TSH.

  • Este déficit parcial puede producirse por:

  • - Defecto de síntesis de HT

  • - Toma de bociógenos con goitrinas (grelos, coles)

  • - Déficit de ingesta de yodo

  • B) Existencia de factores de crecimiento (TGI)

  • C) Anticuerpos (TPO)

  • D) Idiopático (la mayoría)

  • Influencia genética (prevalencia familiar)


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Anatomía patológica del bocio simple

Aspecto heterogéneo:

- Foliculos hiperplásicos con hipertrofia de células

foliculares, aumento de vellosidades y más

vascularización (areas calientes)

- Foliculos abalonados con epitelio atrofico

y aumento del contenido coloide.

Macrófagos y coloidofagia.

- Puede aparecer fibrosis delimitando

a un nódulo (pseudocápsula)

originando un pseudoadenoma

- Areas hemorrágicas.

- Quistes

- Calcificaciones (cáscara de huevo)

Tiroides normal


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Clínica del bocio simple

Mas frecuente en la mujer (4/1)

Mas frecuente en determinadas etapas

Pubertad (bocio puberal)

Embarazo

No suele dar síntomas locales

Síntomas compresivos (grado 3 o 4)

- Traqueal (disnea o huelfago)

- Esofago: disfagia

- Nervio recurrente: disfonía

- Vascular: Ingurgitación yugular espontánea o al elevar

los brazos (Maniobra de Pemberton o de Marañón)

- Dolor: En caso de hemorragia


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

BOCIO COMPRESIVO

Maniobra de Pemberton

o Marañón


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

DIAGNOSTICO

Analítica (define la función):

- TSH y T4 libre (normal en el bocio simple)

- Acs antitiroideos (TPO)

Estudio morfológico:

- Rx de torax: para ver desviación traqueal, compresión o

bocio endotoracico. Calcificaciones

- Gamagrafía (Tc) Indicada cuando hay nódulos o

sospecha de tiroiditis. Los nódulos pueden ser fríos

(no captan) o calientes (captan)

- Ecografía tiroidea: Ve número y tamaño de los nódulos

Pueden ser:

Sólidos, Hipoecoicos, mixtos o quísticos

Estudio citológico: (Define benignidad, malignidad o sospecha)

- PAAF (punción aspirado con aguja fina)


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

PUNCION ASPIRADO DEL NODULO TIROIDEO

Diagnósticos citológicos:

a) Bocio coloide (Benigno no indicada la cirugía)

Con coloide, macrófagos

b) Tiroiditis (no indicada la cirugía)

Infiltrado linfocitario

c) Quiste (no indicada la cirugía)

d) Proliferación folicular

Abundantes células foliculares

Es sospechosa. Debe repetirse

No permite D/D con CA

Si se confirma esta indicada la cirugía

e) Sospechoso de malignidad:

Células foliculares con atipias

Indicada la cirugía


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Rx de tórax en bocio

Bocio endotorácico

Desviación y compresión traqueal


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Gammagrafía tiroidea en bocio

Bocio difuso

Nodulo caliente

Bocio multinodular

Nodulo frío


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Ecografía tiroidea en el estudio del nodulo

Nódulo quístico

Nódulo sólido


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

TRATAMIENTO

Yodo en forma de sal iodada o gotas (lugol)

(cuando hay déficit de yodo)

Yodo radiactivo (20 a 100 mCU según tamaño)

Cirugía en caso de:

* compresión

* sospecha de malignidad


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS TIROIDEAS (Williams 11ª ed 2008)

Tumores de células epiteliales:

Cels. Foliculares

- Benigno: Adenoma folicular

- Malignos: Carcinoma

- Diferenciados:

Papilar y subtipos

Folicular y subtipos

- Pobremente diferenciados

Insular y otros

- Indiferenciados: Ca anaplásico

De celulas parafoliculares (C): Ca Medular

Tumor de cels C y foliculares: Mixto

Tumores no epiteliales:

- Linfoma, sarcomas otros,

Tumores secundarios


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CLASIFICACION TNM

(modificado de AJCC 6ª ed 2006)

T: tamaño tumoral

T0: Sin evidencia del tumor 1º

T1: Menor de 2 cms limitado al tiroides

T2: entre 2 y 4 cms limitado al tiroides

T3: mayor de 4 cms en tiroides u otor tamaño con extensión

fuera del tiroides

T4: Tumor que se extiende ampliamente fuera del tiroides

(a: tejidos próximos, b: vasos y fascia prevertebral)

N: Afectación de ganglios regionales

Nx: Desconocido

N0: sin afectación

N1: Con afectación

(a: cervicales o mediatinicas, b: otras localizaciones)

M:metastasis a distancia

MX: Desconocida

M0: Sin metastasis a distancia

M1: con metástasis a distancia


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CLASIFICACION TNM

(modificado de AJCC 6ª ed 2006)

Clasificación por estadíos

Estadío l.-

Menor de 45 años, cualquier T, cualquier N, M0

Mayores de 45 años, T1 N0 M0

Estadío ll.-

Menores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M1

Mayores de 45 años T2 N0 M0

Estadío lll.- Mayores de 45 años

T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Estadío lV (mayores de 45 años)

Cualquier T4, cualquier N1b, cualquier M1

l y ll: bajo riesgo, lll y 1V: alto riesgo


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CARCINOMA PAPILAR

El más frecuente: 75-85% del total de Ca

Más en mujeres entre 20-60 años.

Lo aumenta la radiación externa

Clínica:

Nódulo firme, solitario, frío y sólido.

Adenopatía cervical o mediastino.

Diseminación por vía linfática o pulmonar.

Rara vez da fenómenos compresivos.

Anatomía patológica:

Estructuras papilares y foliculares con

cambios nucleares característicos.

Cuerpos de Psamoma (40-50%).

Variedades:

- Microcarcinoma papilar: (< 1 cm). Menor diseminación.

- Carcinoma oculto: Detectado en la necropsia o cirugía

Tratamiento: Tiroidectomía mas ablación con yodo radiactivo

Supervivencia: > 90% a los 20 años

Cuerpos de psamomas


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CARCINOMA FOLICULAR

  • Frecuencia: 5-25% de los CA tiroideos, (más en áreas de bocio endémico)

  • Más frecuente en mujeres con > 50 años

  • Favorece el déficit de yodo (bocio endémico) y la radiación externa

  • Anatomía patológica: Foliculos pequeños, con poco coloide. Cápsula invadida

  • Clínica: Nódulosolitario hipocaptante. Poco frecuente los fenómenos compresivos locales. Hay adenopatías en un 5%.

  • Metástasis pulmonares, óseas y hepáticas (15%).

  • Tratamiento: Tiroidectomía total. Administración de radioiodo

  • Pronóstico: Supervivencia del 60-86% a los diez años.


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

TRATAMIENTO DE CA DIFERENCIADO

  • - Cirugía: Tiroidectomía total con limpieza ganglionar

  • - Tratamiento sustitutivo para inhibir TSH (2.1μg/kg)

  • Rastreo con yodo radiactivo a los 2 -3 meses

  • - Tras TSH exógena (la retirada del tratamiento con

  • T4 es mal tolerada). Nivel de TSH deben ser > 30 mU/l)

  • - No necesario en el microcarcinoma papilar o en el oculto.

  • - Cuando hay captación, dar 100 mCU de yodo radiactivo

  • - Repetir rastreo al año.Si es positivo dar yodo. Esta operación

  • se harán las veces que sean necesarias

  • - Monitorizarniveles de tiroglobulina cada 6 meses. Una vez

  • negativizado si se hacen detectables o suben (estimularlos

  • con TRH), dar nuevamente yodo radiactivo.


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CARCINOMA ANAPLASICO

  • Factores etiológicos: Déficit de yodo. Patología tiroidea previa.

  • Diseminación: Local o metástasis (pulmón).

  • Clínica: Rápido crecimiento con disfagia, disnea y ronquera. Necrosis y úlceras de piel de la cara anterior del cuello.

  • Características A/P: No encapsulado, infiltra tejidos adyacentes. Cels atípicas multinucleadas con muchas mitosis. Metástasis linfáticas y hemáticas (pulmón, higado, huesos).

  • Tratamiento: Cirugía paliativa. No capta iodo

  • Pronóstico:Muy agresivo (supervivencia 6 meses)


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Cáncer anaplásico tiroideo


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CARCINOMA MEDULAR

  • Origen: Células parafoliculares.

  • Producen calcitonina (marcador)

  • Tipos:

  • - Esporádico (unicéntrico y no otras patologías)

  • MEN

  • 2A (feocromocitoma e hiperparatiroidismo)

  • 2B (con neuromas)

  • Patogenia: Mutación autosómica dominante

  • gen RET (cromosoma 10). Debe haber

  • 2ª mutación para que exista el Ca

  • Anatomía patológica:

  • Células poliédricas con mitosis.

  • Depósito amiloide.

  • Fibrosis. No cápsula.

  • Diseminación linfática (cuello, mediastino)

  • Clínica: Puede producir diarreas ( VIP) o ACTH.

Tinción para

calcitonina

Tinción rojo Congo

(amiloide)


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

CARCINOMA MEDULAR

Diagnostico:

Citología por PAFF o tras cirugía.

Elevación de calcitonina (> 200 pg/ml)

Genético: Determinar la mutación RET en el paciente.

Si es positiva, determinarla en los familiares, con mutación

hacerles tiroidectomía (en el 100% hay hiperplasia

de cels C o Ca medular)

Tratamiento:

Tiroidectomia total con vaciamiento ganglionar.

Fármacos inhibidores de tirosin quinasa (sorafenib)

con metástasis y en la forma familiar

Seguimiento Medir calcitonina. Y CEA (3 meses postcirugía)

Si se eleva localizar meta con TAC o PET

Reintervención en caso de localización de ganglios

Pronóstico: Remisión 70-90% si no hay adenopatías

Supervivencia del 70a 80 % en 5 años


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

DEFICIT DE IODO


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Cuadro clínico por déficit de yodo

Cretinismo:

Déficit de hormona tiroidea durante el embarazo

en área endémica de déficit de yodo.

No confundir con hipotiroidismo congénito.

Tipos:

a) Neurológico: Déficit en la primera mitad

b) Mixedematoso: Déficit en la segunda mitad

Suelen coexistir ambos tipos en la zona, o en el

mismo paciente.


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Cretinismo neurológico

- Carencia de HT en la madre durante la 1ª

mitad del embarazo

Clínica:

- Sordomudez

- Retraso mental, baja integración

visomotora, autismo.

- Alteraciones motoras: Rigidez proximal

y truncal. Distonía, espasticidad o

parálisis.

- Reflejos exaltados

- Emaciación muscular

- Talla suele ser normal.

- Bocio. Aspecto físico no hipotiroideo

- Rx ósea y ECG normales

- No efecto del tratamiento hormonal


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Cretinismo mixedematoso

- Déficit de HT en la 2ª mitad del embarazo

(producida por el feto)

Clínica:

- No bocio

- No lesiones neurológicas

- Talla baja disarmónica

- Signos físicos de hipotiroidismo:

Llanto lento y ronco, hipersomnia,

cianosis, macroglosia, coge mal

el pecho, disnea, cierre tardío de

fontanelas

- Alteraciones ECG

- Retraso de osificación

- Requiere tratamiento sustitutivo


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

DISFUNCIONES CEREBRALES

POR DEFICT DE IODO

  • Menor CI (13.5 puntos inferior a la población

    normal).

  • Alteración del desarrollo psicomotor

  • Disfunciones auditivas

  • Mejoran cuando se corrige el déficit de yodo

  • antes del 5º mes del embarazo

  • Estas alteraciones se agravan si el niño

  • tiene también hipotiroidismo, y mejoran al

  • sustituir la hormona (pero no se normalizan).


Bocio c ncer de tiroides d ficit de yodo

Diagnostico del déficit de iodo

- Ioduria inferior a 50 µg al día

- Captación de yodo superior al 75%

- T3,T4 y TSH según estadío e intensidad

Tratamiento del déficit de iodo

- Aceites iodados im: proporciona iodo para 5 años.

- Iodar el agua o la sal (60mg/kg).Se recomienda que

se iode la sal que toman los animales para enriquecer

su leche. La sal marina pierde iodo en el proceso de

purificación.¿Suplementar con yodo el embarazo y

lactancia (100-200 µg/día) ?

- No dar iodo en personas mayores con bocio

multinodular pues puede producir hipertiroidismo

(yodo-basedow)


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