心脏起搏器心电图

1. 心脏起搏器心电图

2. 概述 • 植入人工心脏起搏器患者的心电图称为起搏心电图。起搏心电图由患者的自主心律与起搏器心律共同组成。分析起搏心电图必须首先确定患者自身的主导节律、存在的心电图图形异常及心律紊乱。如果这部分心电图已经相当复杂，经合成后的起搏心电图就会更加复杂。其次，在分析自主心律的基础上，通过分析起搏心电图能判定起搏器的功能是否正常。 • 一、起搏器基本概念 • 1.起搏器系统 起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成（图24-1）。脉冲发生器中有电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器的体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌前方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极（—）与脉冲发生器的金属壳（+）组成单机起搏及感知，双极电极导线的顶部电极（—）与体部的环状电极（+）组成双极起搏及感知。

3. 2.起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、患者间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表24-1。 • 了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏心房及心室，感知自身的心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知自身心房信号，自身心房信号被感知后则抑制起搏器发放一次脉冲，除此，该起搏器尚有频率适应性起搏功能（第4位的R字母表示）。 图24-1 起搏系统的组成 起搏系统由脉冲发生器和导线组成

4. 3.普通起搏器的分类 可以根据电极导线植入的部分进行起搏器分类： • （1）单腔起搏器：①VVI起搏器：电极导线放置在右心室心尖部（图24-2A）; ②AAI起搏器：电极导线放置在右心耳图（24-2B）。 • （2）双腔起搏器：植入两根电极导线，常分别植入在右心耳（心房）和右心室心尖部（心室），进行房室顺序性起搏图（24-2C）。 • （3）三腔起搏器：①左心房+右心房+右心室的三腔起搏器（治疗和预防房颤）；②右心房+右心室+左心室的三腔起搏器（治疗顽固性心衰）。

5. 图24-2 单腔和双腔起搏器功能示意图 本图为单腔（VVI、AAI）和双腔（DDD）起搏器的起搏与感知功能示意图，以及相应的起搏心电图。图中VAT是双腔起搏器表现的一种工作模式，即植入DDD或VDD起搏器的患者自身心房率（窦率）正常，房室结传导功能较差时的工作模式，自身心房P波被感后，经起搏器下传引起心室起搏。

6. 二、起搏器的起搏功能与心电图 • 1.起搏回路及起搏信号 起搏器系统的脉冲发生器不断放出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，电流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏可以以单极或双极两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，脉冲宽度0.4~0.5ms，在心电图上表现为一个直上直下陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双极起搏时，正负极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间的距离大，刺激信号较大，有时还呈双相（图24-3）。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度的高低有一定的差异。这与起搏电脉冲的方向在心电图导联轴上的投影不同有关。 • 2. 起搏间期与起搏逸搏间期 起搏心电图中，自身的心电活动（P波或QRS波群）与其后的起搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期（图24-4）。起搏间期与设定基本的起搏频率一致。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，具有滞后功能的起搏器启用滞后功能后，起搏逸搏间期比起搏间期长。起搏频率的滞后功能主要目的是保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。

7. 图24-3 单极和双极起搏信号图24-4 起搏间期与起搏逸 搏间期的示意图

8. 三、起搏器的感知功能与心电图 • 感知功能是起搏器最基本、最重要的功能之一，起搏心电图的另一个重要作用就是评价起搏器感知功能是否正常。 • 1.感知与感知回路 感知功能由起搏器内涵的感知器完成，是指起搏器能够检测出一定幅度的自身心电活动，并能做出相应的反应。反映的形式有两种，常见的是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器的节律重整。 • 感知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间相当于感知的正负极间的距离。显然，双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其他电磁信号不易被误感知，而单极感知的电场大，容易发生肌电的误感知。 • 2.起搏器的节律重整 自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动的出现为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸博期间。正确而深入地理解起搏节律重整对判断起搏器的感知功能十分重要，凡在心电图上自身心电活动能够引起起搏器节律重整时，表明该起搏器的感知功能正常（图24-5B），否则感知功能不正常（图24-5A）

9. 图24-5 感知功能不良及调整 图A 自身QRS波群出现后未能引起起搏器节律重整，其后的起搏信号照常发放，系感知功能不良引起。图B 将感知灵敏度从3.5mV调到2.0mV，感知灵敏度提高后，感知功能正常，表现在自身QRS波群出现后，起搏器节律发生重整

10. 3.感知功能不良与调整 起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之，诊断感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。

11. VVI起搏心电图 • 一、VVI起搏器的基本原理 • VVI起搏器是指心室单腔起搏、单腔感知、感知自身信号后抑制脉冲发放的起搏器。VVI起搏器的电极常放置在右心室心尖部，该处有丰富的肌小梁将电极导线的头部固定。心室单腔VVI起搏器还可转换为VVI和VOO模式工作，但后两者在临床几乎不用。此外，临时心脏起搏术以右室的VVI起搏最常用。 • 二、VVI起搏心电图基础 • 心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引发的心室除极的QRS波群，QRS波群宽大畸形（＞0.12s），相应的T波方向与QRS波群的主波方向相反（图24-6）。起搏信号代表脉冲发生器发放的脉冲电流。QRS波群的形态取决于心室起搏的部位。右心室起搏的常见部位是右心室心尖部。

12. 图24-6 右心室心尖部起搏心电图

13. 1.右心室心尖部起搏 由于起搏电极位于右心室心尖部，起搏时在体表心电图上产生类左束支阻滞及左前分支阻滞（额面心电轴显著左偏）的QRS波群，心电轴常在-30°～-90°之间。左侧胸壁导联是以S波为主的不典型左束支阻滞图形。V5、V6导联的QRS波群的形态可表现为以S波为主的宽阔波，也可呈宽阔、低幅向上的波，与单纯的左束支阻滞不同。右心室心尖部起搏产生类左束支阻滞伴左前分支阻滞图形的机制为右心室心尖部受刺激后首先除极，然后除极波经心室肌缓慢地自右向左、自心尖部向心底部（自下向上）除极。心室除极的后半部分是自前向后。 • 2.融合波 VVI起搏的患者常有自身心律，而自身心律可以与起搏器节律发生干扰，特别是自身心率与起搏频率接近时，一部分心室肌可被自身节律控制，另一部分被起搏节律所激动，此时便形成了室性融合波。这种融合是由两个节律点引起的心肌激动在时间上和空间上的融合，称为真性融合波。当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围心肌组织的有效不应期，因此该次起搏为无效起搏，只是起搏信号在时间上与心室激动产生的QRS波群融合，所以称为假性融合波（图24-7）。

14. 图24-7 心室起搏的真性融合波（●）和假性融合波（〇）

15. 三、单腔起搏功能及间期 • 1.起搏功能 起搏功能是指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。正常起搏功能是指起搏器能按照感知的信号和自身的定时周期进行起搏。通过心电图是否记录到起搏脉冲信号可以判断起搏器是否发放了起搏脉冲，又根据起搏脉冲后有无相应的的宽大畸形的QRS波群可以判断起搏刺激是否激动或夺获了心室。从心电图上判定起搏功能是分析起搏心电图的第一步。 • 2.感知功能 感知是指起搏器对自身起搏以外的信号进行的识别和认知。在心电图上，起搏器的感知功能无法直接表现出来，必须通过起搏功能间接地反映。当感知自身节律时，起搏器就会延迟发放起搏脉冲，称为起搏器的节律重整。

16. VVI起搏器感知后的表现是起搏器节律重整，即起搏器从感知的信号开始。按照逸搏期间重新发放起搏脉冲。当自身心室率超过基础起搏频率时，起搏器处于连续感知和连续节律重整的状态，使起搏脉冲的发放完全被抑制，在心电图上暂时表现为“静止状态”，即自身节律心电图。VVI起搏器感知后的表现是起搏器节律重整，即起搏器从感知的信号开始。按照逸搏期间重新发放起搏脉冲。当自身心室率超过基础起搏频率时，起搏器处于连续感知和连续节律重整的状态，使起搏脉冲的发放完全被抑制，在心电图上暂时表现为“静止状态”，即自身节律心电图。 • 3.频率滞后 频率滞后是VVI起搏器感知自身QRS波群发生抑制后，重新开始发放脉冲的频率与基础起搏频率不等的功能。频率滞后的程度取决于起搏逸搏间期或滞后间期。起搏逸搏间期与基础起搏间期之差称为滞后间期。如果起搏器的起搏逸搏间期长于基础起搏间期，称为负性频率滞后，短于起搏间期称为正性频率滞后，等于起搏间期则无滞后。滞后频率或间期可控制。例如，将VVI起搏器的基础起搏间期设置为850ms，起搏的滞后间期设为300ms时，那么，起搏器的起搏逸搏间期将自动变为1150ms (850+300)。

17. 四、VVI起搏异常的心电图表现 • 1.感知异常 起搏器感知异常分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）两种。 • （1） 感知不良： 在起搏器感知灵敏度设置不当、电极导线发生故障（如电极脱位或断裂）等情况时，起搏器对心脏自身正常的QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为感知不良或感知低下（图24-5）。 • （2）感知过度：起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知，称为感知过度。感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号、T波和极化电位等。感知过度时，可以抑制VVI起搏器起搏脉冲的发放，表现为起搏的暂停或起搏间期的延长。 • 2.起搏功能障碍 起搏功能障碍表现为间歇性或持续性出现起搏脉冲不能按时发放，或发放后不能引起心室除极波，在心电图上表现为起搏间期长于基础起搏间期或起搏逸搏间期，或起搏信号后无QRS波群。起搏器的类型不同，起搏功能障碍的原因不同，其心电图表现也不一样。

18. 五、VVI起搏器心电图的分析方法 • 1. 起搏心电图的记录 起搏心电图的记录与正常心电图记录的要求大致相同，但要注意应当使心脏起搏脉冲信号能清楚地在心电图上显示。记录手段包括体表心电图、心电监测、动态心电图（Holter）（最好带有起搏标志通道）及心内电图（可通过程控仪显示和打印出来）。可通过磁频或调高起搏频率后记录心电图，以充分显示起搏器的起搏功能。正常情况下，起搏器由于感知自身QRS波群而抑制起搏脉冲的发放，但在放置磁铁后可显露出起搏信号（VOO方式）。

19. 2. VVI起搏心电图的分析方法 分析VVI起搏心电图时，应从以下方面入手。 • （1）熟悉起搏的基本理论，特别是起搏间期和不应期的概念。 • （2）首先确认起搏器的起搏功能状况，因为起搏功能不仅是起搏器的基本功能，还是了解起搏器感知功能的手段。如果未见到起搏脉冲信号，可通过磁铁频率、 增加基础起搏频率或者将起搏模式成空为VOO的方法，使起搏器发放起搏脉冲，同时记录心电图。如果QRS波群为起搏的图形，但起搏信号不能分辨，应考虑是否为双极起搏（起搏脉冲信号明显小于单极起搏）。注意心室起搏的QRS波群形，必要时需要与以前的心电图对比。 • （3）了解起搏器的感知功能，可通过心脏自身QRS波群是否使起搏器发生节律重整来判断其感知功能。如果患者的心律都是起搏心律，可降低起搏器的基础起搏频率，以便显露自身的节律，从而判断其感知功能。必要时可提高感知灵敏度来判定有无感知功能。 • （4）如果存在起搏或感知异常，应进一步了解起搏器的植入日期、电极类型和电极导线植入的部位以及有关参数的设置。

20. AAI起搏心电图 • 一、 AAI起搏器的工作原理 • 1.电极放置的部位 AAI起搏器的电极导线放置在右心房的心耳部。正常情况下，右心耳位于右心房的前上方，内腔较小，表面有丰富的肌小梁。目前最常使用的是被动固定型J型电极导线，在放置时很容易“钩住”肌小梁而被固定。少部分患者采用主动固定电极导线，使右心房起搏的部位变异较大。 • 2.AAI起搏器的计时周期 • （1）基础起搏间期：基础起搏间期是指AAI起搏器正常工作时，在无自身心律的情况下连续两个起搏信号之间的时距（图24-8）。与基础起搏间期相对应的是基础起搏频率，两者为同一概念，只是表述不同而异。基础起搏频率（bpm）=60 000÷基础起搏间期（ms）。

21. 图24-8 AAI起搏器的计时周期 图中前3个P′为AAI起搏器发放的起搏器脉冲夺获心房产生，在第3个起搏器脉冲发生后635ms感知到自身窦性P波（第4个P波），起搏器以此点为起点重新按照875ms的间期发放下一次冲动。因此感知使起搏器发生节律性重整

22. （2）起搏逸搏间期：逸搏间期是指起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。 如果起搏器没有滞后功能或滞后功能没有打开，基础起搏间期应等于逸搏间期。在实际起搏心电图上，逸搏间期常略长于自动起搏间期，其机制与VVI起搏器相似。基础起搏间期和逸搏间期均可以程控。 • （3）心房不应期：指起搏器发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后，感知线路关闭，不感知任何心电信号的期间，通常为300~500ms。不应期的设置可以防止起搏器感知起搏脉冲本身、起搏产生的极化电位以及自身的QRS波群。

23. 二、 AAI起搏心电图特点 • 1.心房起搏图形 由人工起搏信号和其后的心房波（P'波）组成。如果房室传导完好，则每一个起搏的P'波后跟随着一个QRS波群。当房室传导呈二度阻滞时，则起搏的P波中一部分不能下传心室，造成其后无继随的QRS波群，是起搏的P'波之后出现QRS波群规律性缺失。 • 心房起搏部位和除极顺序的不同，使起搏的P＇波形态也不同。右心房起搏最常见的部位是右心耳，由于主动固定电极的使用，其他部位如右房下部、房间隔等部位的起搏也可应用。 • 2.房性融合波 与VVI起搏可产生室性融合波一样，AAI起搏也可产生房性融合波。当植入起搏器患者的自身心律与起搏节律发生干扰时，就产生了房性融合波或假性房性融合波。 • 房性融合波的形态介于自身的P波和起搏的P'波之间，根据融合的程度不同可有多种形态。当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心房电活动已使电极部位的心房肌除极，是该起搏器脉冲恰好落入该部位心房肌的有效不应期，因此不能夺获心房而成为无效起搏，在心电图上表现为假性融合。

24. 三、AAI起搏器正常时心电图表现 • 1.起搏功能 AAI起搏器的起搏功能是指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心房除极的功能，因此，在心电图上，AAI起搏器的起搏功能可通过心电图上的起搏信号及相应的P'波加以认定。 • 当采用双极心房电极导线起搏时，起搏信号和小甚至不能分辨，但会出现与基础起搏频率相对应的P'和QRS波群。如果起搏频率较快或房室传导功能较差时，起搏信号及P'波后跟随的QRS波群可能有脱漏，多表现为文氏型二度阻滞，有时也可出现二度Ⅱ型房室阻滞。 • 2.感知功能 AAI起搏器具有感知功能，感知后的反应为抑制（I）。在心电图上，AAI起搏器的感知功能通过心房起搏间接地反映出来。当自身节律使起搏器从感知信号开始按照基础起搏间期重新发放起搏脉冲时，提示起搏器感知了自身节律并发生节律重整。当窦性心率超过基础起搏频率时，起搏脉冲的发放可被完全抑制而表现为起搏处于“静止状态”。

25. 四、AAI起搏的异常心电图表现 • 1.感知异常 起搏器的感知异常可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。 • （1）感知不良：AAI起搏器的感知不良是指对心脏自身正常的P波不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲。AAI起搏器感知不良的结果是造成不适当的起搏，可引起竞争性心律，甚至严重的快速房性心律失常。 • 图24-9示AAI起搏器的感知不良，在自身的P波后不能抑制起搏脉冲的发放，呈现AOO的起搏模式，增加起搏器的感知灵敏度（即降低感知灵敏度的数值）是感知低下得以纠正。 图24-9 AAI起搏与感知低下 AAI起搏，心房电极电线为双极，起搏电压2.5mV，感知灵敏度1.0mV。*标出起搏信号。上下图记录的心电图间隔几分钟。上图中，起搏信号落入窦性P波的前后，当心房脱离不应期时，起搏刺激可以夺获心房（第2、6个刺激信号）；上图中，起搏信号落在心动周期的不同位置，但都不能夺获心房。提示起搏器感知功能低下伴间歇性起搏功能障碍

26. （2）感知过度：AAI起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知，称为感知过度。由于P波的振幅低，AAI起搏器的感知灵敏度设置得要比VVI灵敏，故比VVI起搏器更容易发生感知过度。常见的感知对象为肌电位和QRS波群。（2）感知过度：AAI起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知，称为感知过度。由于P波的振幅低，AAI起搏器的感知灵敏度设置得要比VVI灵敏，故比VVI起搏器更容易发生感知过度。常见的感知对象为肌电位和QRS波群。 • 2.起搏功能障碍 AAI起搏功能异常可表现为间歇性或持续性的心房起搏停止，在心电图上表现为起搏间期长于基础起搏间期活起搏逸搏间期。AAI起搏障碍的原因与VVI起搏器相似。

27. 五、AAI起搏心电图的分析 • 尽管AAI起搏器与VVI起搏器的工作原理相似，而且许多厂家也都生产既能作AAI起搏器又能作VVI起搏器用的SSI型单腔起搏器，但两者心电图的表现有所不同。在分析AAI起搏心电图时，要注意以下几点。 • 1.对起搏心电图的要求更高。由于P波振幅较低，故要求记录的起搏心电图要有清晰的P波，这样才能准确地判定起搏器的起搏与感知功能。必要时，应同步记录12导联心电图或Holter及心内心电图（可通过程控仪显示和打印出来）。 • 2.由于双极电极导线使用比例的增加，分析心电图时，一定要了解AAI起搏器的起搏和感知使用的是单极还是双极。单极起搏的起搏信号高，容易识别，而双极起搏信号低，不容易识别。此外，单极感知时，起搏器容易发生超感知。 • 3.仔细分辨心电图起搏信号后有无P波及相应的QRS波群。如果P波不能清楚地显示，但每一个起搏信号后的相对固定的间期之后均跟随有QRS波群，也表明AAI起搏器的起搏功能正常，而心房激动产生的P'波在心电图上不能清楚地显示。

28. 双腔起搏心电图 • 双腔起搏器（DDD起搏器）的功能及心电图比单腔起搏器复杂，但双腔起搏器具有更多的生理性功能，具有更佳的血流动力学效果。 • 一、双腔起搏器概述 • 1.双腔起搏器的基本功能 双腔起搏器除感知、起搏功能外，还具有房室之间类房室结样的传导功能。 • （1）感知功能：双腔起搏器有2个感知器，分别感知心房及心室自主除极产生的心房、心室波。其中心房感知器的功能更为重要，发生感知不良或超感知都能产生严重的功能起搏器障碍。 • （2）起搏功能：一帮情况下，双腔起搏器的心房和心室均以基础频率或称低限频率（lower rate,该值常为60~70bpm）起搏，而心室起搏存在着最高起搏频率或称上限频率（upper rate,该值常为130bpm）。自主或起搏心房波的频率低于该频率时，心室将以同样的频率跟随心房起搏，超过此频率时，心室起搏与心房波的关系出现文氏下传，甚至2:1下传。因此，上限频率又可看成该起搏器能以1:1下传的频率上限。感知或起搏心房波与心室起搏之间存在约定或相互制约的间期，房室正向传导间期称房室延迟间期或AV间期（AV Interval,AVI）.一般情况下该值设为140~200ms时，房室收缩的协调性及血流动力学效果最佳。心室与下一次心房电活动之间的间期称VA间期，又称心房逸搏间期。

29. 2.双腔起搏器的传导功能 如上所述，双腔起搏器植入人体后，犹如植入了一个人造房室结，心房的电活动可沿双腔起搏器下传到心室，显然，三度房室阻滞患者（图4-8-10A）植入双腔起搏器后，可使窦性P波1:1下传（图4-8-10B），是“三度房室阻滞消失”。 图4-8-10 双腔起搏器类房室结样的房室传导功能 A图：三度房室阻滞，P波不能沿自身房室结下传；B图：双腔起搏器植入后，每个窦性P波均经起搏器下传，“三度方式阻滞消失”

30. 植入的双腔起搏器可能成为房室之间第二条传导路径，因此当自身房室结能够逆传时，有可能发生双腔起搏器介导性心动过速。该心动过速的折返途径为心房除极波经起搏器的前传激动心室，心室除极的QRS波经自身房室结逆传激动心房，心房除极波再沿起搏器前传（图4-8-11）。患者表现为起搏器植入后出现心动过速，心动过速有突发，突止的特点，心动过速的频率常在130bpm左右。常因房早、室早等原因诱发起搏器介导性心动过速，心动过速又常被起搏器内饰的起搏器介导性心动过速的终止程序终止（图4-8-12）。植入的双腔起搏器可能成为房室之间第二条传导路径，因此当自身房室结能够逆传时，有可能发生双腔起搏器介导性心动过速。该心动过速的折返途径为心房除极波经起搏器的前传激动心室，心室除极的QRS波经自身房室结逆传激动心房，心房除极波再沿起搏器前传（图4-8-11）。患者表现为起搏器植入后出现心动过速，心动过速有突发，突止的特点，心动过速的频率常在130bpm左右。常因房早、室早等原因诱发起搏器介导性心动过速，心动过速又常被起搏器内饰的起搏器介导性心动过速的终止程序终止（图4-8-12）。 • 深入理解双腔起搏器的三个基本功能，将为熟悉和掌握双腔起搏器心电图打下坚实基础。 图4-8-11 起搏器介导性心动过速发生机制示意图 心动过速为折返机制引起，折返环路为自主心房波被感知后，逆传到起搏器，起搏器经AV间期下传，起搏心室，心室QRS波群再经自身房室结逆传激动心房，心房波再次被感知而逆传。折返也可由室早引起，室早的QRS波群经自身房室结逆传激动心房，被感知的心房波经起搏器下传心室

31. 图4-8-12 起搏器介导性心动过速 A图：开始两个周期系60bpm的双腔起搏，箭头示一次房早诱发起搏器介导性心动过速，其频率约为130bpm，每个周期中均可见心室起搏（折返中前向传导），逆传激动的P'可能与T波或QRS波群融合而不清楚；B图：起搏器介导性心动过速持续15个心动周期后在箭头指示处自行被起搏器内置的终止程序终止

32. 二、双腔起搏器的基本工作方式 • 因患者自身心房率和房室传导功能的不同状态及动态变化，以及双腔起搏器设定的各种不同的参数，双腔起搏器可表现出AAI、VAT、DDD等多种不同类型的工作方式。 • 1.VAT工作方式 • （1）起搏器的工作特点：心房感知（As）后心室起搏（Vp）。 • （2）患者心律特点：自主心房率高于起搏器的低限频率，心房波沿起搏器下传后起搏心室。

33. 2.DDD工作方式 • （1）起搏器的工作特点：心房感知（As）或起搏（Ap），心室感知（Vs）或起搏（Vp），感知后的反应包括触发和抑制两种。 • （2）患者心律特点：自主心房率及心室率均低于下限频率。 • （3）起搏心电图：心电图中可见心房感知和心房起搏，心室感知和心室起搏。DDD起搏器的工作方式可转为AAI、VAT等工作方式，特殊情况下还能转换为AOO、VVI、DVI、DOO、VOO等工作方式（图4-8-13）。 图4-8-13 双腔起搏器的DDD工作方式 图中可见心房起搏和心房感知，心房起搏或心房感知后触发心室起搏，当心房率高于基础起搏频率后，抑制心房起搏而成为VAT工作方式

34. 三、DDD起搏器感知功能异常的心电图表现 • DDD起搏器的感知异常分为感知过度（超感知）和感知不良（感知低下）两种。 • 1.感知过度 起搏器对不应该感知到的信号发生感知时称为感知过度（或超感知）。引起感知过度的干扰源分为外源性和内源性两种，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场信号等；后者包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知（心房电极感知心室信号或心室电极感知心房信号）。DDD起搏器的感知过度有两种表现：.心房感知器超感知后，经AV间期触发心室起搏；感知器超感知后对起搏功能产生抑制，起搏功能的抑制可以表现为起搏信号的延迟出现（图4-8-14）。 图 4-8-14 DDD起搏器心房、心室起搏功能同时被抑制 A图：DDD起搏器工作正常。B图：被感知的外界电信号（箭头所示），同时抑制心房、心室的起搏功能，引发长达6s以上的心脏停搏

35. 2.感知不良 起搏器对心脏自身的P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲时，称为起搏器感知不良（或感知低下）。感知不良的主要原因是心内电信号的幅度或斜率较低，与感知灵敏度值不匹配；或被感知的电信号向量与起搏器的感知导联轴没有形成适当的角度。 • DDD起搏器感知不良可以发生在心房、心室或同时两者皆有。感知不良可持续出现，也可间歇性发生。

36. 四、DDD起搏器起搏功能不良的心电图表现 • 起搏功能是DDD起搏器重要而基本的功能。起搏功能异常又称起搏障碍，表现为间歇性或持续性的无效起搏、起搏频率下降等。无效起搏是临床最常见的起搏功能异常，心电图表现为心室起搏信号或心室起搏信号后没有跟随相应的心肌除极波。患者可出现头晕、无力甚至昏厥等症状。 • 五、电池耗竭时的心电图表现 • 起搏器电池耗竭时，因输出能量的降低，起搏功能可首先出现障碍，为了保证有效的起搏，起搏器能够自动增加起搏脉宽而代偿输出能量的下降。电池耗竭进一步发展时，起搏器的磁铁频率和基础起搏频率随之降低。严重时，起搏脉冲不能夺获心房或心室。DDD起搏器电池耗竭时，起搏模式可自动转变为VVI模式，以保证有效的心室起搏（图4-8-15）。当起搏器的磁铁频率或基础起搏频率的降低超过原起搏频率的10%时，应及时更换起搏器。

37. 图4-8-15 DDD起搏器电池耗竭，DDD起搏器工作正常；图B：电池耗竭时，工作模式自动转为VVI起搏模式，起搏频率也明显下降

38. 谢谢！