IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA
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IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA ________________________________________________________________________________________________________ APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE. UMBERTO GENOVESE SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI

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IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA

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Presentation Transcript


Il clinical risk management in italia

IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA

________________________________________________________________________________________________________

APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE

UMBERTO GENOVESE

SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI

LABORATORIO DI RESPONSABILIT SANITARIA


Il clinical risk management in italia

Premessa

(1)


Il clinical risk management in italia

INTRODUZIONE

Esiste una tendenza molto pericolosa ad accettare tutto ci che si dice, tutto ci che si legge, ad accettare senza mettere in discussione. Solo chi pronto a mettere in discussione, a pensare autonomamente, trover la verit! Per conoscere le correnti del fiume, chi vuole la verit deve entrare nellacqua.

Questa frase di un saggio indiano, Nisargadatta Maharaj, morto nel 1982


Il clinical risk management in italia

SPIN DOCTOR = lo specialista che sa far girare cos vorticosamente le notizie inducendo i media e le masse a far propria una determinata visione della realt.

PSEUDOEVENTI = eventi non spontanei, ma programmati, al fine di diffondere nel pubblico determinate informazioni o defletterne altre, cos da attirare lattenzione su aspetti particolari, che non necessariamente coincidono con quelli pi importanti.


Il clinical risk management in italia

La Repubblica

23 ottobre 2006

I dati forniti a un convegno nazionale sul tema organizzato dall'Associazioneitaliana di oncologia. Il primato degli sbagli in traumatologia e ortopedia

Sanit, gli errori dei mediciprovocano 90 morti al giorno

Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all'anno

ROMA - Provocano pi vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. In Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei servizi sanitari sono da bollettino di guerra: tra 14 mila (secondo l'Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri) e i 50 mila decessi all'anno, secondo Assinform. Il che signifuca circa 80-90 morti al giorno (il 50% dei quali evitabile), 320 mila le persone danneggiate. E con costi pari all'1% del pil: 10 miliardi di euro l'anno. A fornire le cifre L'Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in collaborazione con Domp Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su questo tema. Che si tiene, oggi, all'Istituto dei Tumori di Milano. ''Il tema del rischio clinico - afferma il professor Emilio Bajetta, presidente nazionale dell'Aiom - si propone come un argomento di grande attualit, con un forte impatto socio-sanitario. Lo scopo migliorare la prestazione sanitaria e garantire la sicurezza del paziente oncologico''.


Il clinical risk management in italia

CORRIERE DELLA SERA

CRONACHE

18 settembre 2004

Ogni anno 320 mila pazienti danneggiati. Nasce losservatorio sui rischi

Novanta morti al giorno

per gli errori della Sanit

Le stime di assicuratori e anestesisti.Sirchia: dati esagerati

I costi di questi incidenti, mortali e non, equivalgono all1% del Pil, 10 miliardi di euro allanno...

... Losservatorio sui rischi sanitari ed il database degli errori medici verr istituito il 23 settembre in occasione della prima Conferenza di consenso sul risk management il primo passo verso una definizione statistica e la discussione sui rimedi.


Il clinical risk management in italia

Territorio del Tribunale di Milano

sommando il numero degli abitanti di ogni Comune

2.500.000 persone

90 morti al giorno in Italia

4.3% nel ns. territorio

ca. 4 morti al giorno per errori medici (!)


Il clinical risk management in italia

ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DELLA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO

125 contro 1.460!

Totale autopsie 2002-2005:4703

Totale casi presunta malpractice: 125 (2,7%)


Il clinical risk management in italia

I medici opposti non volendo ora confessare ci che avevan deriso, e dovendo pur dare un nome alla nuova malattia, divenuta troppo comune e troppo palese per andarne senza, trovarono quello di febbri maligne, di febbri pestilenti: miserabile transazione, anzi trufferia di parole, e che pur faceva gran danno; perch, figurando di riconoscere la verit, riusciva ancora a non lasciar credere ci che pi importava di credere, di vedere, che il male s'attaccava per mezzo del contatto.

Alessandro Manzoni

I Promessi Sposi

Capitolo XXXI

El medico dea pesteandava a visitare i pazienti colpiti dalla peste indossando una tunica di puro lino o di tela cerata ed una maschera che lo faceva assomigliare ad un grande uccello (pi che altro era considerato un lugubre avvoltoio...). Sopra alla maschera portava degli occhiali ed inoltre era sempre accompagnato dalla fedele bacchetta, con la quale sollevava le vesti degli appestati, pensando che cos mascherato la terribile epidemia non gli poteva causare alcun danno.


Il clinical risk management in italia

I magistrati, come chi si risente da un profondo sonno, principiarono a dare un po' pi orecchio agli avvisi, alle proposte della Sanit, a far eseguire i suoi editti

Si chiedeva di continuo anche danari per supplire alle spese giornaliere, crescenti, del lazzeretto, di tanti altri servizi; e li chiedeva ai decurioni, intanto che fosse deciso (che non fu, credo, mai) se tali spese toccassero alla citt o all'erario regio.

E le grandi angosce non erano ancor venute.

Alessandro Manzoni

I Promessi Sposi

Capitolo XXXI

con la garanzia che le angosce,

in Sanit e nella Professione,

non sono ancora (del tutto) arrivate


Il clinical risk management in italia

Premessa

(2)


Il clinical risk management in italia

I sistemi complessi tendono a situarsi in un punto che definiremo il margine del caos.

Immaginiamo questo punto come un luogo in cui vi sufficiente innovazione da dare vitalit al sistema, sufficiente stabilit da impedirgli di precipitare nell'anarchia. E una zona di scompiglio e di conflitto dove vecchio e nuovo si scontrano continuamente.

Michael Crichton

autore del best seller Jurassic Park


Il clinical risk management in italia

"Una goccia d'acqua che si spande nell'acqua, le fluttuazioni delle popolazioni animali, la linea frastagliata di una costa, I ritmi della fibrillazione cardiaca, l'evoluzione delle condizioni meteorologiche, la forma delle nubi, la grande macchia rossa di Giove, gli errori dei computer, le oscillazioni dei prezzi sono fenomeni apparentemente assai diversi, che possono suscitare la curiosit di un bambino o impegnare per anni uno studioso, e che presentano un solo tratto in comune: per la scienza tradizionale, appartengono al regno dell'informe, dell'imprevedibile dell'irregolare. In una parola al caos. Ma da due decenni, scienziati di diverse discipline stanno scoprendo che

dietro il caos c' in realt un ordine nascosto, che d origine a fenomeni estremamente complessi a partire da regole molto semplici.

J. Gleick, CAOS, LA NASCITA DI UNA NUOVA SCIENZA, Rizzoli, 2000


Il clinical risk management in italia

La caratteristica specifica del medico legale quella di essere in grado dinquadrare la res medica sub specie juris, ovverosia di riuscire a collocare in un contesto giuridico il fenomeno medico esaminato, cogliendo i profili e le implicazioni normativi della fattispecie concreta. Seguendo questa prospettiva, si pu affermare che lapplicazione della metodologia medico-legale da parte del perito richiede, oltre alle normali cognizioni mediche peculiari del clinico, anche un valore aggiunto ravvisabile nelle nozioni teoriche attinenti alle scienze forensi.

http://www.fimmg.org/avveniremedico/200602/AM_200602_ilpunto.pdf


Il clinical risk management in italia

Esistono due tipi di persone:

gli astronomi

e gli astronauti.

I primi studiano lo Spazio, i secondi lo vivono.


Il clinical risk management in italia

Noi non siamo studiosi di certe materie, bens di problemi. Ed i problemi possono passare attraverso i confini di qualsiasi materia o disciplina.

Popper, Conjectures and Refutation,

The Growt of Scientific Knowledge, London, 1993


Il clinical risk management in italia

Perch un Medico Legale ?


Il clinical risk management in italia

29.04.2005-Il Sole24Ore.com

Dal 1999 nella gestione delle polizze assicurative spiega il responsabile della sezione di risk management dell'Azienda ospedaliera di Padova previsto che la compagnia assicuratrice debba avvalersi del servizio di Medicina legale dell'azienda per tutte le controversie sia in sede giudiziale sia extragiudiziale. In questo modo anche i casi in cui non viene rilevata una responsabilit possono essere utili per migliorare una cattiva organizzazione. L'ottica quella che la Medicina Legale serva non solo per la valutazione del danno, ma anche per la prevenzione dell'errore, che pu essere causato da prassi scorrette, atteggiamentiinadeguati, carenza di comunicazione, cattiva organizzazione .


Il clinical risk management in italia

Giunta Regionale

Direzione Generale Sanit

  • Ai Direttori Generali

  • Aziende Sanitarie Locali

  • Aziende Ospedaliere

  • Ai Commissari Straordinari

  • IRCCS di diritto Pubblico

  • Milano, 27.12.2004

Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario


Il clinical risk management in italia

Linee di indirizzo per il 2005 elaborato da gruppo di lavoro costituito da Direzione Generale Sanit, Aziende Sanitarie e Compagnie Assicuratrici.

1 obiettivo: mappatura rischi RCT/O dati 1999-2004 e I semestre 2005. Scadenze 28.02 e 15.07.2005.

2 obiettivo: attivazione risk management. Nomina di un coordinatore (in grado di analizzare e valutare la sinistrosit); costituzione di un comitato ristretto (con componente esterno con idonea professionalit). Scadenza 31.10.2005 (progetto entro il 30.06.2005).

3 obiettivo: sfera del rapporto struttura/paziente, con particolare attenzione a consenso informato e cartella clinica.


Il clinical risk management in italia

Competenze peculiari del Medico Legale

  • Conoscenza aspetti giuridici, penali e civili

  • Problemi del consenso

  • Stato di necessit medica

  • Natura dellobbligazione

  • Regole di condotta professionale

  • Concetto di colpa

  • Aspetti di procedura penale e civile

Bagaglio specialistico

volgarizzazione delle conoscenze

(trait dunion tra mondo scientifico e giuridico)

Assenza di ostacoli di natura psicologica

(proiezione soggettiva del caso)

Assenza di ostacoli di natura ambientale

(ritorsioni)

Terziet

(non apriorismo assolutorio, n severit ingiustificata)


Il clinical risk management in italia

La Medicina Legale e la applicazione delle conoscenze mediche alla amministrazione della giustizia.

Foder 1799


Il clinical risk management in italia

Loccuparsi di responsabilit professionale da parte del Laboratorio punta alla individuazione/elaborazione degli strumenti pi idonei

sia per valutare quanto fatto,

sia per cercare di migliorare ci che si deve fare.


Il clinical risk management in italia

In generale, si ha giustizia quando si agisce in base ad una scelta si pu agire con giustizia se si conoscono il soggetto, i mezzi e lo scopo dellazione.

Aristotele, Grande Etica, I, 33, 1199 a 15-23


Il clinical risk management in italia

Settore sanitario = sistema occupazionale complesso, formato da una trentina di occupazioni che agiscono nel sistema sanitario come importanti soggetti collettivi, dotati di proprie strategie e non di rado in conflitto tra loro.


Il clinical risk management in italia

ciascuno svolge pochi compiti lavorativi, raggruppati in una mansione e

governati da una logica esterna al lavoratore.

LAVORATORI PARZIALI

C. Marx


Il clinical risk management in italia

Gli ospedali sono organizzazioni complesse e stratificate, che crescono non in base ad un piano di sviluppo, ma in dipendenza di spinte differenti: politiche, professionali, economiche, sociali, commerciali e tecniche.

Lorganizzazione pi ecologica(sopravvivenza in ambiente avverso), che strutturata.

Krogstad U, Continuity in hospital care: beyond the question of personal contact, BMJ, 2002, 324.


Il clinical risk management in italia

CARATTERISTICHE DEI SISTEMI

ogni parte del sistema pu influenzare il comportamento del sistema

IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE DELLA TEORIA DEI SISTEMI

il sistema non si comprende dallinterno, ma dal confronto con il sistema di ordine superiore che lo contiene

IL PRODOTTO DI UN SISTEMA

non deriva dallazione delle parti

ma deriva dallinterazione delle parti


Il clinical risk management in italia

PARAMETRO

OGGETTIVO

DANNO

conseguenza di una incongruit comportamentale o di un errore nel senso giuridico dei termini

PARAMETRI DI VALUTAZIONE

DELLESITO NON FAVOREVOLE

DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA

PARAMETRO

SOGGETTIVO

INSODDISFAZIONE

pur a fronte di un comportamento medico congruo, il risultato o il percorso (il modo) per ottenerlo non corrisponde alle attese della persona assistita


Il clinical risk management in italia

  • indubbio che il cittadino percepisce soprattutto

  • il comfort ambientale,

  • la nostra sensibilit psicosociale e la

  • nostra empatia e solidariet umana nei confronti dei suoi problemi e dei suoi vissuti di malattia,

  • piuttosto che la nostra

  • competenza tecnica e professionale


La tua preparazione scolastica

La tua preparazione scolastica

Pi che buona 2%

Abbastanza buona14,7%

Appena sufficiente35,2%

Del tutto insufficiente47,5%

Non so 0,7%

Sondaggio Observa: Biotecnologie e opinione pubblica in Italia, 2004


Una speciale difficolt

R x Ck

R = rigore

C = comunicabilit

k = costante

Una speciale difficolt

Nella comunicazione della Medicina, come in quella di tutte le scienze, vale un principio di indeterminazione:

k

R

C

R

C


I dati della realta

I DATI DELLA REALTA

18 secondi: era il tempo che lindividuo aveva disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico.

Beckman HB, Frankel RM, The effect of psicican behavior on the collection of data, Ann Inter Med, 1984; 101, 692-696

23 secondi: il tempo che lindividuo ha disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico.

Marvel MK, Epstei RM, Flowers K, Beckman HB, Soliciting the patients agenda: have we improved?, JAMA, 1999; 281 (3); 283-287


Il clinical risk management in italia

Dio guarisce le ferite.

Io cambio i tamponi di medicazione.

Ambroise Pair

XVI sec.


Il clinical risk management in italia

Qualit

attesa

che il cliente si attende

erogata

realmente trasmessa

percepita

che il cliente riconosce

Quanto minore il gap tra qualit erogata e qualit percepita,

tanto pi il risultato di qualit!


Il clinical risk management in italia

Qualit

attesa

che il cliente si attende

erogata

realmente trasmessa

percepita

che il cliente riconosce

Siamo veramente convinti di essere privi di responsabilit nel radicamento della convinzione del paziente circa linfallibilit della medicina e del suo diritto ad un risultato certo?


Il clinical risk management in italia

Prevenzione


Il clinical risk management in italia

Ma prevenire

non deve condurre

a non curare !


Il clinical risk management in italia

La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite o evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo), allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malasanit.

Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti primariamente per ridurre le accuse di malasanit essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva). Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi praticano la medicina difensiva negativa (omissiva).

Office Technology Assessment, 1994


Il clinical risk management in italia

In quante strutture sanitarie si pratica, direttamente o indirettamente, una selezione preliminare delle forme morbose da trattare a fini diDRG?


Il clinical risk management in italia

PARTI CON TAGLIO CESAREO

nel 1980 = 11,2%

nel 2000 = 33%

proiezione per lanno 2004 = superiore al 40%.

In Campania, tale percentuale era gi oltre il 53 % nel 2000 e questa meta del 50 % sta per essere raggiunta, oggi, da Sicilia e Puglia: come dire, un bambino su due, nel meridione dItalia, nasce con il cesareo.

LItalia, dopo gli Stati Uniti, la nazione al mondo in cui maggiormente si ricorre al taglio cesareo; in Europa, dietro di noi, vi la Germania, con una percentuale di appena il 15%: quella, cio, che da noi si registrava pi di un ventennio addietro.

LOMS reputa anomala ogni percentuale di tagli cesarei superiore al 10,15%


Il clinical risk management in italia

LA PREVENZIONE


Il clinical risk management in italia

Forse, in Italia,

nellapproccio ospedaliero

al clinical risk management,

si trascurata la

Prevenzione Primaria

e

Prevenzione Secondaria

passando direttamente

a quella Terziaria

Primo livello: COMPRENSIONE

Secondo livello: COLLABORAZIONE

Terzo livello: MISURE CONCRETE

andando anche oltre


Il clinical risk management in italia

salva-anche:

una protezione efficace contro

le fratture del collo del femore nella terza et

Ogni anno, in Svizzera oltre 8.000 anziani si fratturano lanca in seguito a una caduta.

I salva-anche conchiglie dure o imbottiture morbide integrate o da inserire nelle mutande riducono questo rischio del 40 percento.

LUfficio svizzero per la prevenzione degli infortuni upi persegue da anni un programma ambizioso per prevenire le cadute e promuovere il salva-anche.


Il clinical risk management in italia

  • Lattivit di direzionepresso qualsiasi organizzazione complessa pu svilupparsi attraverso due diversi tipi di approccio:

  • vivere alla giornata o giorno per giorno

  • razionale/anticipatorio.

Prevenire o tamponare?


Il clinical risk management in italia

Medicina della scelta o Medicina Amministrata?

La medicina amministrata nasce nel momento in cui si toglie al Medico e alla Medicina la titolarit della valutazione della necessit clinica, cos da eteroguidarelatto medico.

I. Cavicchi

Docente di Sociologia ed Organizzazione Sanitaria

Universit La Sapienza, Roma

Dicembre 2001


Il clinical risk management in italia

CLINICAL RISK MANAGEMENT

Attivit cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per lorganizzazione stessa

JCAHO, 2001


Il clinical risk management in italia

PREVENZIONE DI COSA?

DELLERRORE.

Ma relativo a chi e a cosa?

  • pazienti,

  • staff,

  • visitatori

  • perdita per lorganizzazione stessa


Il clinical risk management in italia

  • pazienti,

  • staff,

  • visitatori

  • perdita per lorganizzazione stessa

CHE TIPO DI PERDITA?

ECONOMICA


Il clinical risk management in italia

Allaffacciarsi in Italia del Clinical Risk Management lallora Direttore del Cergas della Bocconi, Elio Borgonovi, diceva:

I sistemi di management, se da un lato si fondano su principi e criteri aventi un valore generale, dallaltro non possono essere trasferiti tout court da un settore di attivit ad un altro, da un Paese ad un altro, da una ASL o azienda ospedaliera ad unaltra come invece pretendono di fare certi approcci che privilegiano la standardizzazione e le cosiddette economie di ripetizione.

Deve auspicarsi uno spostamento da sistemi di management orientati al rigore dei metodi e delle tecniche verso sistemi di management orientati alla soluzione dei problemi concreti, in contesti concreti, che tengono conto della qualit concreta delle persone che dovranno utilizzarli.


Il clinical risk management in italia

La prospettiva ideale lapplicazione dei sistemi di management negli ambiti propri, riconoscendo i loro limiti oltre che i loro meriti. La realt sar purtroppo destinata ad essere pi articolata, poich continuer ad esistere una forte tensione tra chi vorr ridurre la sanit a misura del corretto funzionamento dei sistemi di management e chi vorr mantenere la sanit a misura di persona, modificando e adattando i sistemi di management.

Gli enormi interessi economici che ruotano attorno ai sistemi di management per la salute (mercato emergente e in rapida crescita) fanno temere loggettivo rischio di prevalenza della prima tendenza.


Il clinical risk management in italia

  • A ognuno di noi, nelle proprie funzioni e nei propri ruoli, spetta larduo compito di governare e non di subire i sistemi di management.


Il clinical risk management in italia

  • I livelli di giudizio della valutazione dei chirurghi sono: insoddisfacente, soddisfacente, pienamente soddisfacente, eccellente, non valutato.I Giudizi aziendali espressi attraverso il Direttore a suo insindacabile giudizio, soggettivo, personale.Ma riferiti a cosa?

  • I livelli di giudizi sono riferiti agli indicatori aziendali.

  • Indicatori:

  • 1. Area dellinvestimento su di se

  • Impegno verso lorganizzazioneb. Flessibilitc. Spirito di iniziativa

  • 2. Area dellinvestimento nellazienda

  • Comunicazioneb. Collaborazionec. Sensibilit economica e utilizzo appropriato delle risorse strumentali

  • 3. Area dellinvestimento allesterno

  • Orientamento agli utentib. Gestione relazioni

  • 4. Area dellinvestimento nei risultati

  • a. Efficacia/orientamento degli obiettivi

  • b. Gestione delle situazioni di lavoro/problem solving

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Il clinical risk management in italia

Vi sareste aspettati tipi di indicatori pi professionali ?Come, per es.:- quanti interventi chirurgici di elezione/urgenza/emergenza in 1 anno- quali tipi di interventi chirurgici- quali complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico- quante complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico

Questi sono i dati che interessano maggiormente i clienti/pazienti e che fanno la qualit/affidabilit del gruppo chirurgico e quindi dellOspedale!

-2-


Il clinical risk management in italia

"Il compito principale della generazione contemporanea re-inventare le nostre imprese ed istituzioni, pubbliche e private."

Tom Peters

uno dei maggiori esperti di top management della nostra epoca, autore di alcuni dei best-seller che hanno segnato la storia del pensiero manageriale


Il clinical risk management in italia

Essere socialmente responsabili significa non solo soddisfare pienamente gli obblighi giuridici applicabili, ma anche andare al di l, investendo di pi nel capitale umano, nell'ambiente e nei rapporti con le altre parti interessate

Libro Verde della Commissione Europea, Luglio 2001


Il clinical risk management in italia

ma facciamo qualche passo indietro


Il clinical risk management in italia

Ministero della Salute

DIPARTIMENTO DELLA QUALITA

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI

ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA

UFFICIO III

Risk management in Sanit

Il problema degli errori

Commissione Tecnica sul Rischio Clinico

(DM 5 marzo 2003)

_______________________

Roma, marzo 2004

www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/Documenti/rischio_clinico_280704.pdf


Il clinical risk management in italia

Lerrore


Il clinical risk management in italia

Lo scopo principale della scienza non quello di aprire la porta alla saggezza, ma di porre un limite allerrore infinito

B. Brecht, Vita di Galileo, Einaudi, Torino, 1963


Il clinical risk management in italia

Il metodo e gli strumenti operativi di intervento per analizzare gli errori in Medicina sono basati sul modello teorico proposto da James Reason che supera la visione tecnicistica della prevenzione degli incidenti basata sulle responsabilit individuali, puntando verso una prospettiva che va alla radice dei fattori sottostanti gli eventi avversi, consentendo cos di rafforzare le difese del sistema organizzativo e di apprendere dagli inconvenienti e dagli incidenti.


Il clinical risk management in italia

La fallibilit una caratteristica dellessere umano.

Noi non possiamo cambiare lessere umano, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani operano.

James Reason, 2003


Il clinical risk management in italia

dal concetto di errore professionale non ammissibile (errare non ammesso), a quello ineluttabile di errore umano (errare umano)

da un intervento difensivistico ad uno propositivo, presa datto del problema e necessit di gestirlo (clinical risk management).

imparare dagli errori


Il clinical risk management in italia

Secondo lInstitute of Medicine si definisceErroreil fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, una azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure luso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).


Il clinical risk management in italia

slip

di esecuzione di una azione ben pianificata

(errors)

azione non in accordo con lintenzione

lapsus

errore conseguente a fallimento della memoria

ERRORE

= fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati

Ruled based mistakes

si scelta la regola sbagliata per unerrata percezione della situazione

di pianificazione delle

azioni (mistakes)

knowledge based mistakes

mancanza di conoscenze o loro scorretta applicazione al caso clinico


Il clinical risk management in italia

ATTIVI= associati alle prestazioni degli operatori di prima linea e, pertanto, con effetti immediatamente percepibili e, di conseguenza, facilmente individuabili

ERRORI

LATENTI= esito di attivit distanti (in termini di spazio e tempo) dal luogo dellincidente e riguardano aspetti di management, di progettazione tecnologica, di elaborazione di norme e regolamenti,...


Il clinical risk management in italia

Dietro a ciascuno errore attivo devono essere individuate le cause di errore latente, attribuibili al sistema ed alla gestione organizzativa.

Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.


Il clinical risk management in italia

Un primo rapporto sugli errori in ospedale stato realizzato dalla Commissione tecnica sul rischio clinico, istituita dal Ministero della Salute.

Il maggior numero di errori si commette

in sala operatoria (32%),

nei reparti di degenza (28%),

nel dipartimento d' urgenza (22%)

e in ambulatorio (18%).

Le quattro specializzazioni pi a rischio sono ortopedia e traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e ginecologia (10,8%) e chirurgia generale (10,6%).

17 settembre 2004 - Corriere.it


Il clinical risk management in italia

Clinical Governance

Struttura di gestione, attraverso cui le Aziende si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualit del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano progredire.

STRUMENTI

  • aggiornamento permanente

  • accreditamento

  • feedback del cliente

  • leadership clinica

  • Risk Management

  • verifica delle attivit cliniche

  • verifica degli outcome

  • Evidence Based Medicine

  • linee guida

  • protocolli / algoritmi

Clinical Risk Management


Il clinical risk management in italia

VANTAGGI DEL RISK MANAGEMENT

  • Maggiore efficacia della programmazione

  • Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni

  • Efficiente ed efficace allocazione delle risorse

  • Elevato standard delle prestazioni

  • Elevato standard di responsabilit nellorganizzazione

  • Creativit e innovazione organizzativa

  • Miglioramento della capacit competitiva

  • Miglioramento del morale dellorganizzazione

  • Flessibilit nella gestione degli obiettivi

  • Trasparenza del decision making

Australian / New Zealand Standard, Risk Management AS/NZS 4360:1999


Il clinical risk management in italia

E un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta lorganizzazione.

E un programma finalizzato a ridurre lincidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva.


Il clinical risk management in italia

Identificare la sequenza dei fatti che contribuiscono all'infortunio/incidente del paziente

Identificare, all'interno della sequenza, gli errori attivi

Identificare i punti, all'interno della sequenza, che rappresentano errori latenti: errori di un sistema che non stato in grado di impedire l'accadimento dell'evento.


Il clinical risk management in italia

Processo sistematico di revisione dei trattamenti rispetto a standard e criteri esplicitamente definiti che ha il fine di migliorare la qualit delle prestazioni, valutando la distanza tra comportamenti e risultati effettivi e quelli previsti da criteri predefiniti, adottando, dove utile, gli opportuni cambiamenti


Il clinical risk management in italia

Quali sono le aree prioritarie per la prevenzione dellerrore?

1. la comunicazione

2. lo staffing(formazione ed introduzione nel gruppo di lavoro del personale neoarrivato o neotrasferito)

3. lesperienza e la supervisione(i pi anziani devono avere il tempo di valutare il lavoro dei pi giovani)

4. la documentazione clinica( difficile trovare una cartella clinica presentabile);

5. le infezioni ospedaliere

6. il consenso informato

7. lattrezzatura

8. le linee guida ed i protocolli


Il clinical risk management in italia

Probabilit di errore umano in differenti tipi di attivit

Attivit

Probabilit di errore umano

(N errori / N occasioni di errore)

Errori di esecuzione (es. lettura sbagliata di etichetta)

0.003

Errori di omissione per assenza di sistema di promemoria

0.01

Errori per procedura errata (es. prendo la carta bancomat prima dei soldi)

0.003

Errore di calcolo matematico (autocontrollo ma non ripetizione del calcolo su carta)

0.03

Monitor o supervisore fallisce nel riconoscere lerrore

0.1

Il personale su vari turni fallisce nel controllo dellhardware (non compila checklist o non osserva direttiva)

0.1

Errori da stress o quando le attivit sono svolte di fretta

0.25

Nolan, BMJ 2000


Il clinical risk management in italia

  • Gli errori di fatica si verificano pi frequentemente

  • nei compiti di routine

  • in quelli che richiedono unattenzione prolungata

  • In ospedale

  • il lavoro notturno coperto con un prolungamento del lavoro diurno

  • la carenza di personale comporta turni compattati / modificazioni continue


Il clinical risk management in italia

La prevenzione dellERRORE

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in Pronto Soccorso, nel reparto di degenza, in sala operatoria

deriva dalla

individuazione

dellerrore


Il clinical risk management in italia

AZIENDA OSPEDALIERA

Attivit chirurgiche

Attivit internistiche

  • + facile identificare la condizione precedente allintervento e la condizione menomante insorta

  • In caso di decesso levento spesso coincidente con latto chirurgico

  • Minore visibilit dellerrore

  • + difficilmente correlabile allatto sanitario

  • Tempi di esposizione prolungati


Il clinical risk management in italia

InPronto Soccorso:

  • i flussi di arrivo non sono regolari,

  • le situazioni cliniche devono essere velocemente differenziate,

  • le emergenze devono essere prontamente evase.


Il clinical risk management in italia

Il TRIAGE

dal francese: scegliere, selezionare

Un tenente francese, giovane medico, durante la guerra napoleonica contro gli inglesi, doveva selezionare i feriti che arrivavano dai campi di battaglia, dando priorit a quelli meno gravi, per i quali cera qualche speranza di salvezza con lintervento del chirurgo. Il tenente pens inoltre di utilizzare dei cavalli, che trainavano un carro viveri svuotato, dove poter adagiare i feriti per trasportarli velocemente nel campo dove operava il chirurgo.

Linfermiere professionale con funzione di triagista deve avere almeno sei mesi di esperienza continuativa in PS.


Il clinical risk management in italia

In Pronto Soccorso gli eventi avversi e il rischio clinico sono influenzati da diversevariabili, tra le quali:

  • Flusso degli utenti

  • Decisioni inappropriate

  • Giovane et e scarsa esperienza dei Sanitari di PS

  • Formazione del medico di PS

  • Aggiornamento professionale mirato degli operatori sanitari

  • Numero disponibile degli operatori sanitari (Medici, Infermieri, Ausiliari)

  • Consulenze specialistiche

  • Gravit delle malattie dei pazienti

  • Tempi di durata della prestazione.


Il clinical risk management in italia

Lamedicina difensivasi verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite o evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo), allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malasanit.

Office Technology Assessment, 1994

Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti primariamente per ridurre le accuse di malasanit essi praticano la medicina difensivapositiva (attiva). Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi praticano la medicina difensivanegativa (omissiva).


Il clinical risk management in italia

Trasferimento in corsia

  • Frettolose valutazioni (ritardo diagnostico/terapeutico)

  • Collegamento/disponibilit reparti - altre strutture aziendali


Il clinical risk management in italia

A Madrid untutor in corsia.

  • Dallingresso in ospedale, alla dimissione e al ritorno a casa: un "tutor" seguir tutte le tappe del paziente, aiutandolo durante la sua permanenza a superare gli ostacoli burocratici, o le semplici incombenze quotidiane.

  • Nei prossimi anni, in base al Piano di accoglienza elaborato da alcune comunit autonome spagnole, la nuova figura del "tutore del paziente" verr introdotta a tutti i livelli della Sanit pubblica: in una sola professione - ufficialmente, "personale di accoglienza - verranno riuniti gli attuali servizi di attenzione al paziente, registrazione e informazione.

  • I primi ad adottare la novit saranno i 17 ospedali principali della comunit autonoma di Madrid, che forniranno il servizio unico di accoglienza ai cittadini che devono essere sottoposti a interventi chirurgici programmati.

  • Successivamente, il "tutor" sar assicurato anche ai pazienti del pronto soccorso e in tutti i centri medici pubblici generali e specializzati.

  • Il dipartimento sanitario della comunit madrilena prevede di investire nel progetto un milione e 400mila euro.

  • In realt i fondi per la formazione e listituzione dei "tutor" esistono gi: sono le risorse assegnate da ogni ospedale ai servizi di attenzione e informazione al paziente. Ma necessaria una riorganizzazione. Per questo la comunit di Madrid ha elaborato una media dei "tutori" necessari per fornire un buon servizio: almeno un assistente per ogni 20 posti letto.


Il clinical risk management in italia

REPARTO DI DEGENZA


Il clinical risk management in italia

lorganizzazione della struttura e dei turni

la formulazione della diagnosi

la prescrizione degli accertamenti

lassistenza e la sorveglianza del paziente

il rapporto con il paziente e i famigliari

il rapporto con i consulenti specialisti

la cartella clinica ed il diario infermieristico

la trascrizione degli esami

la somministrazione dei farmaci


Il clinical risk management in italia

Il10%degli errori in corsia sarebbe imputabile alluso scorretto dei farmaci. quanto emerge dallanalisi dei dati raccolti nel primo database italiano messo a punto dalla Clinical Risk Management Society, presentati oggi a Roma durante la Consensus Conference sul Risk Management.

  • FONTE: segnalazioni anonime degli operatori sanitari di 10 centri campione distribuite sul territorio nazionale e raccolte dagli anni 90 ad oggi.

  • Oltre 50mila eventi avversi (52.613)

  • di cui 4.672 imputabili alla cattiva gestione dei farmaci.

  • Sette su dieci di questi errori (il68%)sono imputabili a inefficienza del servizio e a cause organizzative.

  • Gli eventi avversi sono principalmente

  • - errori di dosaggio (27%),

  • - scambio di sostanze (22%),

  • farmaci non disponibili (16%) e orari di somministrazione non rispettati.

PI SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE


Il clinical risk management in italia

Per fare la differenza ci vuole poco. Basti pensare ai sistemi di distribuzione del farmaco allinterno dei reparti. Adottarne uno sicuro, che si avvalga deicinturini di riconoscimentoper il paziente o ilcarrello informatizzato, permetterebbe di abbattere i costi del60-70%. Cifre di assoluto rilievo e gli eventi avversi evitati ripagherebbero in tempi rapidi gli investimenti fatti per adottare le tecnologie e formare il personale.

Non solo, diventerebbe possibile abbattere il monte ore degli infermieri speso per scopi non assistenziali. Non dimentichiamo infatti cheil personale oggi costretto a dedicare molte ore al carico/scarico farmaci e alla loro distribuzione in reparto.

Farmacia.it - 29 aprile 2005

PI SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE


Il clinical risk management in italia

Attivit chirurgiche

  • Gli eventi avversi gravi sono di per s piuttosto rari in proporzione alle attivit svolte,

  • e avvengono per la maggior parte in sala operatoria o nellimmediato post-operatorio pur essendo commessi in sala operatoria.

  • Sono legati alle capacit professionali del

  • chirurgo

  • e/o alle modalit organizzative


Il clinical risk management in italia

Variabili che incrementano il RISCHIO e che andrebbero RIVALUTATE

Sala operatoria/attivit chirurgiche

  • Tirocinio dei chirurghi e degli operatori

  • Supervisione dellintervento

  • Linee-guida e protocolli terapeutici

  • Controllo rischio infezioni

  • Prevenzioni della complicanza tromboembolica

  • Certificazione (descrizione intervento/cartella clinica)

  • Identificazione univoca del paziente (posizionamento)

  • Prenotazione dei pazienti e trasparenza della lista di attesa

  • Riduzione degli interventi in urgenza

  • Programmazione numero/durata interventi


Il clinical risk management in italia

Questa senzaltro la soluzione,

ma ricordatemi dunque:

qual il problema?

Woody Allen


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