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Mudar fundo branco azul letra preta. Foto mosca Analogia o mortalidade. A cada 20 segundos morre uma pessoa por tuberculose no mundo. http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html. Infecção e Adoecimento. TRATAMENTO. Tuberculose - Tratamento.

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Presentation Transcript

  1. Mudar fundo branco azul letra preta Foto mosca Analogia o mortalidade

  2. A cada 20 segundos morre uma pessoa por tuberculose no mundo http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html

  3. Infecção e Adoecimento

  4. TRATAMENTO

  5. Tuberculose - Tratamento De acordo com os princípios básicos do tratamento da tuberculose, qual alternativa é verdadeira? A associação medicamentosa serve para evitar mutação do bacilo da tuberculose e com isto evitar e resistência as drogas A fase de ataque objetiva uma redução significativa dos bacilos, enquanto a de manutenção, aeliminação persistente Tratamento regular (adesão) não interfere na resistência adquirida

  6. Tuberculose - Tratamento 1 Associação medicamentosa Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 2 Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes • Tratamento regular (adesão) • Proteção da resistência adquirida • Garantia de cura duradoura da doença • Hisbello Campos 3 Princípios gerais do tratamento

  7. Tuberculose - Tratamento Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico intracelular (macrófago) extracelular (granuloma) crescimento lento crescimento intermitente

  8. Tuberculose - Tratamento população cavitária população intracelular RMP SM INH (EMB) RMP PZA INH EMB população intracáseo RMP INH (PZA) crescimento geométrico crescimento lento crescimento intermitente Populações bacilíferas e atividade das drogas

  9. Tuberculose - Tratamento “FOGO CRUZADO” RMP INH 106 bacilos resistentes a INH RMP+INH = 1014 bacilos resistentes 108 bacilos resistentes a RMP + Associação de drogas como proteção para a resistência do M. tuberculosis Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

  10. Associação Medicamentosa “Fogo cruzado” Rifampicina 1:108 bacilos resistentes + Isoniazida 1:106 bacilos resistentes 1bacilo resistente em 1024 bacilos + Pirazinamida 1:104 bacilos resistentes + Etambutol 1:106 bacilos resistentes

  11. Tuberculose - Tratamento Crescimento geométrico Tratamento prolongado e bifásico Crescimento lento 1om 2om 3om 4om 5om 6om Fase de ataque Fase de manutenção Transmissibilidade Morbidade Resistência Cura efetiva e duradoura da doença. Hisbello Campos Crescimento bacilar e fases do tratamento

  12. Tuberculose - Tratamento Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta deO2 1 2 Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado 3 Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas Características do bacilo importantes para a quimioterapia

  13. Tuberculose - Tratamento Paciente virgem de tratamento, na cultura pré tratamento apresenta resistência apenas a rifampicina e isoniazida. Qual sua classificação conforme perfil de resistência? Paciente não pode ser classificado como TBMR TBMR adquirida TBMR primária

  14. Tuberculose - Tratamento Tipos de resistência do M.tuberculosis Multi- resistência resistência a R+H (TBMR) resistênciaextrema (XDR) Resistência primária transmissão para paciente sem tratamento anterior Resistência adquirida seleção por problemas no tratamento (potência baixa-abandono-irregularidade) Resistência natural resultado de mutação genética natural

  15. Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TBInquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB • Período Medicamentos • (resistência primária) H R RH • 1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,1 • 2º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4 Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81 Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P

  16. Tuberculose - Tratamento OMS, 2009

  17. Receita para XDR TB Tuberculose - Tratamento Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha em doente com falência terapêutica aos fármacos de 1ª linha. Transmissão da infecção aos contactos que adquirem XDR TB primária.

  18. Características do serviço de saúde Tuberculose - Tratamento

  19. Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre 37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB. Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada. Exame segmentar sem particularidades. Escarro: 2 amostras BAAR negativas. PPD:15 mm. Tuberculose - Tratamento Qual a condutamaisadequadaparapaciente? Tratarcomo TB pulmonar Solicitarcultura de escarro e aguardaresultadoparainíciodaterapêutica Iniciarquinolona Fonte: Dr. Dante L. Escuissato

  20. Tuberculose - Tratamento Infecção - uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Fagocitose pelo macrófago alveolar

  21. Tuberculose - Tratamento Tuberculose pulmonar escarro negativo Permitem iniciar o tratamento quando baciloscopia negativa Critérios Probabilísticos de Diagnóstico • Clínicos: • Tosse • Febre • Sudorese • Perda de peso • Radiológico: • Localização • Característica • Evolução • Prova tuberculínica Positiva

  22. Clínica e Radiografia sugestivas BK 2 amostras Negativas BK (-) Escarro induzido BK (+) TB provável TB não provável Tratamento Cult BAAR Investigar outra doença Teste terapêutico Melhora ou Manutenção dos sintomas Cultura (+) e Cultura (-) Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento Tuberculose - Tratamento

  23. Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com Esquema Básico. Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-tratamento (++). Qual a conduta mais adequada? Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e manter esquema em uso Introduzir estreptomicina Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e introduzir esquema de TBMR Tuberculose - Tratamento

  24. Esquema de falência / multirresistência Tuberculose - Tratamento Esquemas atuais para tratamento da TB Esquema Básico 1ª fase (ataque) – 2 meses Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2ª fase (manutenção) – 4 meses Rifampicina Isoniazida 1ª fase (ataque) – 6 meses • Estreptomicina • Pirazinamida • Etambutol • Levofloxacina • Terizidona 2ª fase (manutenção) – 12 meses • Etambutol • Levofloxacina • Terizidona Esquemas Especiais Esquemas Individualizados FONTE: Jorge Rocha

  25. Esquema básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes) Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

  26. Indicações do Esquema Básico (EB) Caso novo:(*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV (*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias. • Retratamento:recidiva (*) ou retorno após abandono • (*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu. Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

  27. Esquema de Multirresistência

  28. Tuberculose - Tratamento FONTE: Jorge Rocha

  29. Tuberculose - Tratamento Hierarquização da atenção à TB FONTE: Jorge Rocha

  30. Atenção Básica Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as baciloscopias de controle até o final do tratamento. Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”. Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO compartilhado. • Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações: • casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas; • casos de difícil diagnóstico; • casos de efeitos adversos “maiores”; • falência; • qualquer tipo de resistência; • casos com evolução clínica desfavorável. Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

  31. Referência Secundária Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares. Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada). • Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4º mês: • má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS • resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária. Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames). Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

  32. Referência Terciária Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência (monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando mensalmente os exames de controle. Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada). Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado. Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de todas as orientações que se fizerem necessárias . Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

  33. Tuberculose - Tratamento Qual a conduta mais adequada na UBS? Iniciar esquema de multirresistência Encaminhar para referência, mantendo o uso do esquema básico Manter esquema básico em uso, pois paciente encontra-se clinicamente estável O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida.

  34. Tuberculose - Tratamento Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário de saúde o encontra pela rua e marca uma consulta com a equipe do PCT. Qual a conduta mais adequada? Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar esquema básico Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e iniciar esquema de falência Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente encontra-se assintomático

  35. Tuberculose - Tratamento ABANDONO RETORNO APÓS ABANDONO doença em atividade (clínica e radiológica) sim não cultura/ identificação/TS observação Retorna ao início do sistema Esquema Básico FONTE: Jorge Rocha

  36. Tuberculose - Tratamento CURA RECIDIVA cultura /identificação/TS Retorna ao início do sistema Esquema Básico FONTE: Jorge Rocha

  37. Tuberculose - Tratamento Paciente TB com comprovação laboratorial Tratamento na UBS Paciente com diagnóstico sugestivo (teste terapêutico), complicação no tratamento ou esquema especial Tratamento na referência / UBS acompanhando em conjunto

  38. Tuberculose - Tratamento “A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua mente, do que o que tem em seu pulmão.” Dr. William Osler

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