Meningoencefalites cr nicas e neuro aids
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Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS. Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS. Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS. Meningites crônicas Introdução Etiologias Aspectos gerais Etiologias mais freqüentes Neuro-AIDS.

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Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS

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Presentation Transcript


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS

Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS

Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD

Serviço de Infectologia HSL-PUCRS


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

  • Meningites crônicas

    • Introdução

      • Etiologias

      • Aspectos gerais

    • Etiologias mais freqüentes

  • Neuro-AIDS


Meningites cr nicas

  • Conceito

    • Sinais e sintomas persistentes ou progressivos de meningite associados à alterações de LCR por > 4 semanas

    • < 4 semanas

    • encefalites

Meningites crônicas


Meningites cr nicas1

  • Elevada morbi-mortalidade

  • Incidência

    • etiologia

    • 10% do total de meningites

  • 1/3 sem diagnóstico

Meningites crônicas


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Hildebrand et al. J Neurol 2003.


Etiologia

  • Condição imunológica do paciente

    • imunocompetente

    • imunodeprimido

      • AIDS

      • transplante

      • neoplasia

Etiologia


Abordagem diagn stica

  • História

  • Exame físico

  • LCR

  • Neuroimagem

  • Exames complementares

Abordagem diagnóstica


Sinais e sintomas

  • febre

  • cefaléia

  • letargia

  • confusão

  • alterações do comportamento

  • náuseas / vômitos

  • rigidez de nuca

  • sinais focais

Sinais e Sintomas


Hist ria

  • Exposições

    • TBC

    • cavernas / pássaros / galináceos

    • trabalho rural

    • UDI – Aids

    • carrapatos

    • carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado

História


Hist ria1

  • Sintomas constitucionais

  • Sintomas em outros sistemas

    • Pulmão

    • Pele e mucosas

História


Exame f sico

  • Exame neurológico inespecífico

  • Pele / mucosas

    • valorizar qualquer lesão nova

    • pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos

  • Exame oftalmológico

  • hepato-esplenomegalia

  • linfadenopatias

Exame físico


L quor

  • Citológico

    • pleocitose

      • < 500 céls/ml

      • linfócitos / neutrófilos / eosinófilos

  • glicorraquia

  • proteinorraquia

  • lactato / ADA

Líquor


L quor1

  • Culturas e exame direto

    • bacteriológico

    • micobactéria

    • fungos

  • Sorologias

    • adequadamente

  • PCR

Líquor


Neuroimagem

  • RNM

  • foco parameníngeo

  • lesões e suas características

  • complicações

Neuroimagem


Exames complementares

  • HMG completo, VSG

  • Bioquímica

  • Urina

  • Sorologias: anti-HIV (sempre)

  • Reação de Mantoux

  • Imagem (tórax / abdômen)

Exames complementares


Etiologias mais freq entes

  • Tuberculose

  • Criptococose

  • Toxoplasmose

  • outras

  • populações especiais

Etiologias mais freqüentes


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

  • Etiologia freqüente

  • Elevada morbi-mortalidade

  • Disseminação hematogênica / reativação

Lancet Neurol 2005.


Diagn stico

  • Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)

  • 50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia

  • Mantoux

  • Exame direto (sensibilidade até 80%!)

  • Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto.

  • volume

Diagnóstico

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Diagn stico1

  • PCR

    • metanálise

      • Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)

      • Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)

Diagnóstico

Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.


Diagn stico2

  • ADA

    • Sensibilidade e especificidade variáveis

    • Aids: S=57% E=87%

    • Valor prognóstico?

    • FP: CMV, m. criptocócica, linfoma

Diagnóstico

Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004. Jakka et al. Infection 2005.


Imagem

  • Impregnação basal

  • hidrocefalia

  • tuberculoma

  • áreas de infarto

  • Diagnóstico diferencial:

    • m. criptocócica

    • encefalite viral

    • sarcoidose

    • linfoma / metástases

Imagem

Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004.

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Tratamento

  • Racional: TB pulmonar

  • RHZ: 2 meses + RH: 7 meses

  • 6 meses?

  • isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)

  • 4 drogas?

  • alternativas?

Tratamento

Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001.

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Corticoterapia adjuvante

  • Controvérsias

  • Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes

    • dexametasona < mortalidade

    • RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)

    • sem efeito em seqüelas graves

    • HIV+ ?

Corticoterapia adjuvante

Thwaites et al. N Engl J Med 2004.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Thwaites et al. N Engl J Med 2004.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Zavascki et al. Infection 2006.


Meningite criptoc cica

Meningite criptocócica


Meningite criptoc cica1

  • Aids: 2a. infecção fúngica mais comum

  • Transplantados

  • Imunocompetentes

  • Levedura encapsulada

    • Cryptococcus neoformans

      • var. grubii

      • var. neoformans

      • var. gatti

Meningite criptocócica

Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.


Meningite criptoc cica2

  • Alta morbi-mortalidade

  • Inalação / reativação

  • Sinais / sintomas:

    • sintomas constitucionas

    • cefaléia

    • letargia / alteração comportamento

    • rigidez de nuca (25 – 30%)

Meningite criptocócica


Diagn stico3

  • LCR

  • Tinta-da-China

  • látex (sangue / LCR)

  • HMC (HIV: 75% +)

  • Cultura

Diagnóstico

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.


Tratamento1

  • Nível de evidência = A

    • Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de fluconazol 400mg/dia por 8 semanas

  • variações

  • Formulações lipídicas da anfotericina B

  • voriconazol

Tratamento

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Saag et al. Clin Infect Dis 2000.

Leenders et al. AIDS 1997.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Brower et al. Lancet 2004.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

  • Punção lombar de alívio (A)

  • DVP:

    • PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B)

  • acetazoldamida: proscrita (D)

  • corticóide (?): evitar

HIC

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Newton et al. Clin Infect Dis 2002.

Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.


Seguimento

  • Evolução clínica

  • Punção lombar

  • Látex soro / LCR

  • Prevenção secundária

Seguimento

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Powderly et al. Clin Infect Dis 1994.

Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.


Toxoplasmose cerebral

Toxoplasmose cerebral


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Montoya et al. Lancet 2004.


Sinais e sintomas1

  • cefaléia (49 – 55%)

  • confusão / alt. comportamento (15 -52%)

  • hemiparesia (39-49%)

  • febre (41-47%)

  • convulsões (24-29%)

  • encefalite difusa (10%)

  • coma

Sinais e Sintomas

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Diagn stico neuroimagem

Diagnóstico: Neuroimagem

  • lesões múltiplas / única (27-43%)

  • impregnação anelar / gânglios da base

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Diagn stico alternativas

Diagnóstico: alternativas

  • PCR no LCR

    • Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%

  • Sorologia

  • Produção intratecal de anticorpos

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Pcr no lcr s 100 e 94 4

PCR no LCR

S=100%

E=94,4%


Pcr no sangue s 80 e 98

PCR no sangue

S=80%

E=98%


T tulo ac lcr x igg total soro igg total lcr x t tulo ac soro ndices 1 s ntese no snc s 42 8 e 70 8

título AC LCR x IgG total soro /

IgG total LCR x título AC soro

Índices > 1 = síntese no SNC

S= 42,8%

E= 70,8%

Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.


Tratamento2

Tratamento

  • Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

  • clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

  • SMX-TMP (B)

  • sem alternativa parenteral

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.


Tratamento e seguimento

Tratamento e seguimento

  • Resposta favorável = 70-85%

  • 86% = melhora clínica em 7 dias

  • 95% = melhora radiológica em 14 dias

  • > 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Outras etiologias:

pacientes imunocompetentes

  • Paracoccidioidomicose

  • Neurocisticercose

  • Lues

  • Brucelose

  • Toxocariose

  • Listeriose


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

  • Doença de Lyme

  • Yoshinari et al.

  • Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1993.

  • Yoshinari et al.

  • Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Outras etiologias: AIDS

  • Chagas

  • Histoplasmose

  • Listeriose

  • CMV

  • HSV

  • HZV


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Transplantados

  • Lesão focal

    • Aspergilose

    • Nocardiose

    • Toxoplasmose

  • Meningite

    • Criptococose

    • Listeriose

    • Tuberculose


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

McArthur et al. Lancet Neurol 2005.


39 70 p s haart hiv infec o prim ria est gios avan ados infec es oportunistas toxicidade de drogas

Manifestações neurológicas relacionadas ao HIV

39 – 70% (pós-HAART?)

HIV

Infecção primária

Estágios avançados

Infecções oportunistas

Toxicidade de drogas


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

HIV e SNC

Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

HIV e SNC

Micróglia

neurônios / astrócitos / oligodendrócitos

LCR

linfócitos

proteínas

imunoglobulinas

bandas oligoclonais


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Síndrome retroviral aguda

meningite

meningoencefalite

Sínd. Guillain-Barré

neuropatia atáxica

rabdomiólise aguda

mielopatia aguda

doença semelhante à esclerose múltipla

neurite braquial aguda

paralisia de Bell

radiculomielite aguda


Cefal ia dist rbios psiqui tricos depress o ansiedade s ndromes dolorosas

Fase assintomática

cefaléia

distúrbios psiquiátricos

depressão

ansiedade

síndromes dolorosas


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Fase avançada / AIDS

Neuropatia periférica

sensorial, distal, MsIs

disestesia, dor, diminuição da sensibilidade

progressiva / meses

piora à noite

infiltrado mononuclear (macrófagos)

efeito tóxico de proteínas virais e citocinas


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Fase avançada / AIDS

Diagnóstico diferencial

drogas

início abrupto

melhora com suspensão (2-3 semanas)

Tratamento

ARV

manejo de dor neuropática


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Fase avançada / AIDS

Mielopatia vacuolar

paraparesia espástica, não-dolorosa

vacúolos tratos ascen./descendentes; torácica

50% autópsia / sintomática 5-10%

associação com demência

RNM: normal / hiperintensidades

metionina / imunoglobulina (trial) / tto espasticidade e bexiga neurogênica


Desordem cognitivo motora maior desordem cognitivo motora menor

Fase avançada / AIDS

Desordem cognitivo-motora maior

Desordem cognitivo-motora menor


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

DCM Maior

Demência associada ao HIV

Encefalopatia do HIV

Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade, baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.

Disfunções cognitivo-comportamentais e motoras

meses

LCR


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL

ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA

Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

HAART

McArthur et al. Lancet Neurol 2005.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids1

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS

Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS

Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD

Serviço de Infectologia HSL-PUCRS


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