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Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS. Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS. Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS. Meningites crônicas Introdução Etiologias Aspectos gerais Etiologias mais freqüentes Neuro-AIDS.

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Meningoencefalites cr nicas e neuro aids

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS

Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS

Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD

Serviço de Infectologia HSL-PUCRS


  • Meningites crônicas do HSL – PUC/RS

    • Introdução

      • Etiologias

      • Aspectos gerais

    • Etiologias mais freqüentes

  • Neuro-AIDS


Meningites cr nicas

  • Conceito do HSL – PUC/RS

    • Sinais e sintomas persistentes ou progressivos de meningite associados à alterações de LCR por > 4 semanas

    • < 4 semanas

    • encefalites

Meningites crônicas


Meningites cr nicas1

Meningites crônicas


Hildebrand et al. do HSL – PUC/RSJ Neurol 2003.


Etiologia

Etiologia


Abordagem diagn stica

  • História do HSL – PUC/RS

  • Exame físico

  • LCR

  • Neuroimagem

  • Exames complementares

Abordagem diagnóstica


Sinais e sintomas

  • febre do HSL – PUC/RS

  • cefaléia

  • letargia

  • confusão

  • alterações do comportamento

  • náuseas / vômitos

  • rigidez de nuca

  • sinais focais

Sinais e Sintomas


Hist ria

  • Exposições do HSL – PUC/RS

    • TBC

    • cavernas / pássaros / galináceos

    • trabalho rural

    • UDI – Aids

    • carrapatos

    • carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado

História


Hist ria1

História


Exame f sico

  • Exame neurológico inespecífico do HSL – PUC/RS

  • Pele / mucosas

    • valorizar qualquer lesão nova

    • pápulas, úlceras, nódulos subcutâneos

  • Exame oftalmológico

  • hepato-esplenomegalia

  • linfadenopatias

Exame físico


L quor

  • Citológico do HSL – PUC/RS

    • pleocitose

      • < 500 céls/ml

      • linfócitos / neutrófilos / eosinófilos

  • glicorraquia

  • proteinorraquia

  • lactato / ADA

Líquor


L quor1

Líquor


Neuroimagem

  • RNM do HSL – PUC/RS

  • foco parameníngeo

  • lesões e suas características

  • complicações

Neuroimagem


Exames complementares

  • HMG completo, VSG do HSL – PUC/RS

  • Bioquímica

  • Urina

  • Sorologias: anti-HIV (sempre)

  • Reação de Mantoux

  • Imagem (tórax / abdômen)

Exames complementares


Etiologias mais freq entes

  • Tuberculose do HSL – PUC/RS

  • Criptococose

  • Toxoplasmose

  • outras

  • populações especiais

Etiologias mais freqüentes


  • Etiologia f do HSL – PUC/RSreqüente

  • Elevada morbi-mortalidade

  • Disseminação hematogênica / reativação

Lancet Neurol 2005.


Diagn stico

Diagnóstico

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Diagn stico1

  • PCR do HSL – PUC/RS

    • metanálise

      • Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)

      • Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)

Diagnóstico

Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.


Diagn stico2

  • ADA do HSL – PUC/RS

    • Sensibilidade e especificidade variáveis

    • Aids: S=57% E=87%

    • Valor prognóstico?

    • FP: CMV, m. criptocócica, linfoma

Diagnóstico

Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004. Jakka et al. Infection 2005.


Imagem

  • Impregnação basal do HSL – PUC/RS

  • hidrocefalia

  • tuberculoma

  • áreas de infarto

  • Diagnóstico diferencial:

    • m. criptocócica

    • encefalite viral

    • sarcoidose

    • linfoma / metástases

Imagem

Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004.

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Tratamento

  • Racional: TB pulmonar do HSL – PUC/RS

  • RHZ: 2 meses + RH: 7 meses

  • 6 meses?

  • isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)

  • 4 drogas?

  • alternativas?

Tratamento

Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001.

Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.


Corticoterapia adjuvante

  • Controvérsias do HSL – PUC/RS

  • Ensaio clínico randomizado: 545 pacientes

    • dexametasona < mortalidade

    • RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)

    • sem efeito em seqüelas graves

    • HIV+ ?

Corticoterapia adjuvante

Thwaites et al. N Engl J Med 2004.


Thwaites et al. do HSL – PUC/RSN Engl J Med 2004.


Zavascki do HSL – PUC/RSet al. Infection 2006.


Meningite criptoc cica

Meningite criptocócica do HSL – PUC/RS


Meningite criptoc cica1

Meningite criptocócica

Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.


Meningite criptoc cica2

  • Alta morbi-mortalidade do HSL – PUC/RS

  • Inalação / reativação

  • Sinais / sintomas:

    • sintomas constitucionas

    • cefaléia

    • letargia / alteração comportamento

    • rigidez de nuca (25 – 30%)

Meningite criptocócica


Diagn stico3

  • LCR do HSL – PUC/RS

  • Tinta-da-China

  • látex (sangue / LCR)

  • HMC (HIV: 75% +)

  • Cultura

Diagnóstico

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.


Tratamento1

  • Nível de evidência = A do HSL – PUC/RS

    • Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de fluconazol 400mg/dia por 8 semanas

  • variações

  • Formulações lipídicas da anfotericina B

  • voriconazol

Tratamento

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Saag et al. Clin Infect Dis 2000.

Leenders et al. AIDS 1997.


Brower do HSL – PUC/RSet al. Lancet 2004.


HIC

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Newton et al. Clin Infect Dis 2002.

Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.


Seguimento

Seguimento

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Powderly et al. Clin Infect Dis 1994.

Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.


Toxoplasmose cerebral

Toxoplasmose cerebral do HSL – PUC/RS


Montoya do HSL – PUC/RSet al. Lancet 2004.


Sinais e sintomas1

  • cefaléia (49 – 55%) do HSL – PUC/RS

  • confusão / alt. comportamento (15 -52%)

  • hemiparesia (39-49%)

  • febre (41-47%)

  • convulsões (24-29%)

  • encefalite difusa (10%)

  • coma

Sinais e Sintomas

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Diagn stico neuroimagem

Diagnóstico: Neuroimagem do HSL – PUC/RS

  • lesões múltiplas / única (27-43%)

  • impregnação anelar / gânglios da base

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Diagn stico alternativas

Diagnóstico: alternativas do HSL – PUC/RS

  • PCR no LCR

    • Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%

  • Sorologia

  • Produção intratecal de anticorpos

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Pcr no lcr s 100 e 94 4

PCR no LCR do HSL – PUC/RS

S=100%

E=94,4%


Pcr no sangue s 80 e 98

PCR no sangue do HSL – PUC/RS

S=80%

E=98%


T tulo ac lcr x igg total soro igg total lcr x t tulo ac soro ndices 1 s ntese no snc s 42 8 e 70 8

título AC LCR x IgG total soro / do HSL – PUC/RS

IgG total LCR x título AC soro

Índices > 1 = síntese no SNC

S= 42,8%

E= 70,8%

Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.


Tratamento2

Tratamento do HSL – PUC/RS

  • Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

  • clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)

  • SMX-TMP (B)

  • sem alternativa parenteral

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.


Tratamento e seguimento

Tratamento e seguimento do HSL – PUC/RS

  • Resposta favorável = 70-85%

  • 86% = melhora clínica em 7 dias

  • 95% = melhora radiológica em 14 dias

  • > 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo

Benson et al. Clin Infect Dis 2005.

Skiest. Clin Infect Dis 2002.


Outras etiologias: do HSL – PUC/RS

pacientes imunocompetentes

  • Paracoccidioidomicose

  • Neurocisticercose

  • Lues

  • Brucelose

  • Toxocariose

  • Listeriose


  • Yoshinari et al.

  • Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1993.

  • Yoshinari et al.

  • Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.


Outras etiologias: AIDS do HSL – PUC/RS

  • Chagas

  • Histoplasmose

  • Listeriose

  • CMV

  • HSV

  • HZV


Transplantados do HSL – PUC/RS

  • Lesão focal

    • Aspergilose

    • Nocardiose

    • Toxoplasmose

  • Meningite

    • Criptococose

    • Listeriose

    • Tuberculose


McArthur do HSL – PUC/RSet al. Lancet Neurol 2005.


39 70 p s haart hiv infec o prim ria est gios avan ados infec es oportunistas toxicidade de drogas

Manifestações neurológicas relacionadas ao HIV do HSL – PUC/RS

39 – 70% (pós-HAART?)

HIV

Infecção primária

Estágios avançados

Infecções oportunistas

Toxicidade de drogas


HIV e SNC do HSL – PUC/RS

Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.


HIV e SNC do HSL – PUC/RS

Micróglia

neurônios / astrócitos / oligodendrócitos

LCR

linfócitos

proteínas

imunoglobulinas

bandas oligoclonais


Síndrome retroviral aguda do HSL – PUC/RS

meningite

meningoencefalite

Sínd. Guillain-Barré

neuropatia atáxica

rabdomiólise aguda

mielopatia aguda

doença semelhante à esclerose múltipla

neurite braquial aguda

paralisia de Bell

radiculomielite aguda


Cefal ia dist rbios psiqui tricos depress o ansiedade s ndromes dolorosas

Fase assintomática do HSL – PUC/RS

cefaléia

distúrbios psiquiátricos

depressão

ansiedade

síndromes dolorosas


Fase avançada / AIDS do HSL – PUC/RS

Neuropatia periférica

sensorial, distal, MsIs

disestesia, dor, diminuição da sensibilidade

progressiva / meses

piora à noite

infiltrado mononuclear (macrófagos)

efeito tóxico de proteínas virais e citocinas


Fase avançada / AIDS do HSL – PUC/RS

Diagnóstico diferencial

drogas

início abrupto

melhora com suspensão (2-3 semanas)

Tratamento

ARV

manejo de dor neuropática


Fase avançada / AIDS do HSL – PUC/RS

Mielopatia vacuolar

paraparesia espástica, não-dolorosa

vacúolos tratos ascen./descendentes; torácica

50% autópsia / sintomática 5-10%

associação com demência

RNM: normal / hiperintensidades

metionina / imunoglobulina (trial) / tto espasticidade e bexiga neurogênica


Desordem cognitivo motora maior desordem cognitivo motora menor

Fase avançada / AIDS do HSL – PUC/RS

Desordem cognitivo-motora maior

Desordem cognitivo-motora menor


DCM Maior do HSL – PUC/RS

Demência associada ao HIV

Encefalopatia do HIV

Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade, baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.

Disfunções cognitivo-comportamentais e motoras

meses

LCR


ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL do HSL – PUC/RS

ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA

Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos


HAART do HSL – PUC/RS

McArthur et al. Lancet Neurol 2005.


Meningoencefalites cr nicas e neuro aids1

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS

Meningoencefalites CrônicaseNeuro-AIDS

Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD

Serviço de Infectologia HSL-PUCRS


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