Úvod do paliativní péče

1. Úvod do paliativní péče Mgr. Jiřina Večeřová

2. Historie • Kláštery – útulky pro těžce nemocné a zmrzačené • Francie – společenství žen (vdovy) –péče o nevyléčitelně nemocné – první dům pojmenovaný jako hospic /1847/ • Irsko, Anglie • Cicely Saundersová - 1967 Londýn hospic sv. Kryštofa- koncept paliativní péče „ celková bolest“ 1995 Hospic sv. Anežky v Červeném Kostelci - první v ČR

3. Paliativní péče • „Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. WHO (in: Vorlíček 2004)

4. „Celková bolest“ fyzické sociální duchovní psychologické Zdroj: autor

5. Prožívání nemoci Elisabeth Kübler-Ross (1926 – 2004) • Každý člověk reaguje na vědomí blížící se smrti nebo ztráty vlastním způsobem, existují však určité podobnosti v psychosociálních reakcí na tuto situaci. • Elizabeth Kübler-Rossová (1969), Teorie fází smutku, získala široké přijetí v ošetřovatelství a dalších oborů.

6. Fáze smutku • Fáze umírání, stejně jako fáze smutku, se mohou překrývat, a doba trvání každé etapy se může pohybovat od pouhých několika hodin až tak dlouho, dokud měsíců. Tento proces se liší od člověka k člověku. • Fáze smutku jako „horská dráha“. Někteří lidé mohou být v jedné fázi tak krátkou dobu, že se zdá, jako by přeskočili. Někdy osoba vrátí do předchozí fáze. • Podle Kübler-Ross jde o pět fází umírání: • odmítnutí • hněv • vyjednávání • deprese • přijetí

7. 1. Odmítání

8. 1. Odmítnutí • Pacient může vypadat zmateně na první a pak může odmítnout věřit diagnózy nebo popírat, že něco není v pořádku. On byl řekl, že jednou umírá, je první reakce na šok. „Cítím se dobře.“ „Tohle se nemůže dít, ne mně.“ „Došlo k záměně výsledků, to musí být omyl.“, Popírání je pro jedince pouze dočasnou obranou. Jde o šokovou situaci, která může trvat různě dlouho. Dotyčný se nechce s nastalou situací smířit (Kübler-Ross). Někteří pacienti nikdy přesáhnou tuto fázi a mohou chodit od lékaře k lékaři, až narazí na někoho kdo je podporuje.

9. 2. Hněv

10. 2. Hněv • Osoba se stává frustrovaná, podrážděná a rozzlobená, že jsou nemocní. "Proč já? ” „To není fér!“ „Proč se to děje mně?“ „Kdo za to může?“ • Zlobí se na Boha, svůj osud, přítele nebo člena rodiny. Hněv může být přesunut na ošetřující personál nebo lékaře, kteří jsou obviňováni za nemoc. • Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze, uvědomuje si, že popírání již nemůže pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a závisti.

11. 3. Vyjednávání

12. 3.Vyjednávání • Člověk se pokouší vyjednávat s lékaři, přáteli či dokonce s Bohem, že např. výměnou za lék, bude osoba plnit jeden nebo mnoho slibů, (přispívat na charitu, nebo vrátit se k víře v Boha). „Chci se dožít svých vnuků.“ „Udělám cokoliv, abych mohl/a žít ještě pár let.“ „Dám všechny své peníze, za…“ „Chápu, že umřu, jen kdybych měl o trochu více času…“ Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může nějakým způsobem oddálit či odložit smrt.

13. 4. Deprese

14. 4.Deprese • Pacient vykazuje klinické příznaky deprese-stažení, psychomotorická retardace, poruchy spánku, beznaděje a případně sebevražedných myšlenek. • Deprese může být reakce na dopady nemoci na jeho nebo její život, nebo to může být v očekávání blížící se smrti. „Jsem tak smutný, proč se s čímkoli obtěžovat?“ „Umřu, tak o co jde?“ „Ztratil/a jsem milovaného/milovanou, proč dál žít?“ Během čtvrté fáze si umírající začíná uvědomovat jistotu blížící se smrti.

15. 5. Přijetí

16. 5.Přijetí • Pacient si uvědomuje, že smrt je nevyhnutelná. • Za ideálních okolností, pacient je odvážný a je schopen mluvit o jeho nebo její smrti, jak on nebo ona čelí neznámému. „Bude to v pořádku.“ „Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit.“ Dochází k psychickému uvolnění a pacient je schopný na léčbě spolupracovat a přistupovat k ní rozumem.

17. Místa poskytování paliativní péče V obecné rovině všude Specializovaná paliativní péče • domácí prostředí • mobilní hospic • nemocniční zařízení • lůžkový hospic Péče poskytovaná multidisciplnárně /lékař, sestra, sociální pracovník, psycholog, duchovní, dobrovolníci…/, která pomáhá řešit celkovou bolest.

18. Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ • Otevřená, empatická komunikace o život ohrožující nemoci mezi pacientem a zdravotníky. • Znalosti a dovednosti zdravotníků při řešení obtíží, spojených s nevyléčitelnou nemocí (např. léčba bolesti a dalších symptomů). • Kvalitní ošetřovatelské péče. • Dostupnost léků, zdravotnických pomůcek. • Dostupnost psychologické péče a poradenství v ambulantní i ústavní péči.

19. Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ • Dostupnost pastorační a duchovní péče i poradenství v ambulantní a ústavní péči. • Kvalita „ hotelových služeb“ v lůžkových zařízeních (počet lůžek na pokojích, kvalita lůžek i ostatních pomůcek, kvalita stravy). • Dostupnost konziliárních specialistů v paliativní péči v případě potřeby. • Kontinuita a koordinace péče v závislosti na aktuálních potřebách pacienta. • Svobodná možnost volby místa poskytování paliativní péče (doma nebo ve zdravotnickém zařízení, v různých typech zařízení zdravotní nebo sociální péče).

20. Překážky ke stanovení diagnózy umíráníEllershaw J., Ward Ch., Care ofthedyingpatient: the last hoursordaysoflife, clinicalrewiew, BMJ 2003 326:30-34 • nerozpoznání příznaků umírání • nedostatek znalostí symptomové léčby • neschopnost komunikovat s nemocným a rodinou • strach z nepřirozeného zkracování života • nejistota stran přístupu k resuscitaci • kulturní a spirituální bariéry • naděje (mnohdy falešná) -může se zlepšit • nejistota v odstoupení od neúčinné léčby • nestanovení definitivní diagnózy • provádění zbytečných výkonů • neshoda v týmu u vývoje stavu a perspektivy nemocného

21. Umírání a smrt • Narození a smrt jsou dva nevyhnutelné aspekty životau každého člověka. • Umírání a smrt jsou bolestivé a osobní zkušenosti pro ty, kteří umírají a také pro ty, kteří se o ně starají. • Smrt ovlivňuje osobu v mnoha ohledech, včetně fyzicky, psychicky, citově, duchovně i finančně. • Čas je faktor, který má dopad na vnímání smrti

22. Terminální fáze onemocnění • U pacientů v terminální fázi (umírajících), v posledních dnech a hodinách života, je cílem léčby důstojné umírání. • Cílem je minimalizace dyskomfortu, neprodlužování procesu umírání, maximální respekt k jedinečnosti konce každého lidského života. Tomu by měly být přizpůsobeny všechny léčebné a ošetřovatelské postupy. (Paliativní péče o pacienty v terminální m stádiu onemocnění - doporučený postup 2005)

23. Otázky při umírání • Co se děje při umírání? • Jak rozeznám, že smrt přichází? • Jak mohu pomoci? • Je to normální, když si umírající člověk myslí, že již zemřel? • Co udělám v okamžiku smrti mého blízkého? • Zvládnu to, i když jsem to ještě nikdy neprožil?

24. Známky umírání • PSYCHICKÉ a KOGNITIVNÍ • úzkost - strach z neznámého, z bolesti, dušení • smutek, deprese • zmatenost, neklid, halucinace, delirium - v čase, místě a identity blízkých, vidění lidí a míst, která reálně neexistují • únava, ospalost - zvýšená potřeba spánku • snížení, odmítání socializace • suicidální tendence

25. Známky umírání • FYZICKÉ • bolest • kůže, Hippokratova tvář • změny v příjmu potravy a hydratace • dýchání • mimovolní pohyby • změny srdeční frekvence • ztráta reflexů

26. Bolest • nejčastější symptom • subjektivní pocit • sledovat a hodnotit • léky dle ordinace lékaře • způsob podání • vedlejší účinky

27. Kůže • Kůže - velice důležité je polohování, protože klient v poslední fázi svého života má sklon k proleženinám. Je nutné podkládat kritická místa a měnit polohu, pokožku udržovat čistou a suchou. Je vhodné krémování a masírování pokožky. Ale dávat pozor na alergické reakce. • Mění se obličej, vystupují lícní kosti, promodrávají konečky prstů- nedostatečné prokrvení. Vysychají oční sliznice. Teplota • Kolísání teploty (stoupá a posléze klesá) Pozor horečka v tomto stadiu znamená selhání termoregulačního centra-ne infekce. • Řešení teploty.

28. Dýchání • Dech - dochází k chrčivému dýchání(hromadění hlenů). • Není automaticky vždy projevem dušnosti (parenterální hydratace). • Odsávání zpravidla nepomáhá. • Je vhodná zvýšená poloha, zvlhčený vzduchev. O2 podávány raději brýlemi. • Nepravidelné dýchání. • Hemoptýza (nádor. nemocnění DC) – velmi stresující symptom - nutná podpora nemocného, zvýšená poloha v polosedě, vsedě ,studené (ledové) obklady na hrudník.

29. Hydratace a výživa HYDRATACE Základní projev péče o člověka. Stabilní pacient se ztrátou tekutin. Pacient není schopen přijímat per. os. Dehydratace zhoršující kvalitu života. DEHYDRATACE Mírná dehydratace vede ke zmírnění otoků, tvorbě ascitu, zvracení. Nechutenství – podávat jídlo na které má chuť v malých dávkách, úprava stravy, nenutit do jídla. Terminální klient nemá sílu stravu pití polknout - riziko aspirace Péče o dutinu ústní – prevence vysychání, prevence infekce. Otázka hydratace - významný problém!

30. Příznaky umírání • studené ruce, nohy, horečka • otevřená ústa • slábnutí pulsu • změny dechu • promodralé končetiny • oči pootevřené, nebo otevřené-pohled do neznáma • zornice méně reagují na světlo, při úmrtí zornice rozšířené

31. Ošetřovatelské postupy • Respektujme důstojnost pacienta a važme si všech, kteří mu věnují péči. • Buďme citliví k pacientovi i k jeho blízkým, mějme vždy na paměti jejich přání a řiďme se jimi. • Ochotně naslouchejte a to zejména když mluví o svém životě. • Podporujte rodinu umírajícího, aby trávili čas společně.

32. Ošetřovatelské postupy • Při péči užívejme důsledně postupů, které si zvolil pacient a se kterými souhlasí. • Nikdy se neopomeňme ptát na bolest a mírnit ji, podobně ulevujme od dalších symptomů provázejících umírání. • Buďme přichystáni rozpoznat včas psychologické, sociální a spirituální problémy pacienta či jeho rodiny a citlivě je zvládat.(www.umirani.cz)

33. Ošetřovatelské postupy • Pečujme o kontinuitu péče všech, kteří se o pacienta podle jeho přání starají. • Pomozme zajistit každou terapii, která může pacientovi ulevit a zvýšit kvalitu jeho života, méně standardní postupy nevyjímaje. • Zprostředkujme přístup k terénní i lůžkové specializované paliativní péči. • Respektujme výsostné právo pacienta odmítnout léčbu. Respektujme rozhodnutí ošetřujícího lékaře o ukončení léčby, pokud je to přiměřené pacientovu stavu a přejí si to jak pacient, tak jeho rodina. (www.umirani.cz)

34. Buďte uctiví Respektujte pocity dané osoby a potřebu soukromí. Nechte ho vyjádřit obavy a znepokojení nad smrtí. Ujistěte ho, že budete dodržovat a ctít jeho přání.

35. Smrt • Je ireverzibilní, nevratná zástava všech funkcí organizmu. • Smrt je většinou způsobena porušením některého z řídících systémů (atria mortis – srdce, plíce, mozek). • Klinická – zástava dechu a cirkulace, CNS ještě funguje. • Biologická – zástava dechu a cirkulace, ireverzibilní poškození CNS.

36. Bezprostředně po smrti • chvíle ticha • modlitba • rozsvítit svíčky • otevřít okno • hudba • četba • vzpomínání

37. Péče o mrtvé tělo • péče o mrtvé tělo dle zvyklostí daného pracoviště • zachování důstojnosti • Péče o rodinu • Bereavement – doprovázení rodiny • Empatie • Poradenství • Péče o personál • Vnímání smrti • Prevence burn-out

38. Použité zdroje: • Ellershaw J., Ward Ch., Care ofthedyingpatient: the last hoursordaysoflife, clinicalrewiew, BMJ 2003326:30-34 • Marková,M. Sestra a pacient v paliativní péči,Praha,Grada-Avicenum2010 • O´Connor,M., Aranda,A.Paliativní péče pro sestry všech oborů,Praha, Grada-Avicenum 2005 • Paliativní péče o pacienty v terminální m stádiu onemocnění - doporučený postup 2005 • Sláma,O.,Kabelka,L.,Vorlíček,J. Paliativní medicína pro praxi, Galén,2011, ISBN9788072628490 • www.umirani.cz • https://cs.wikipedia.org/wiki/Cicely_Saunders

39. Dům léčby bolesti sv. Josefa v Rajhradě Děkuji za pozornost