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Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci. CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE IN ETA’ PEDIATRICA. Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologia pediatrica.

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Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche

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Presentation Transcript


Università degli Studi di Foggia

Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia

Direttore: Prof. N. Delle Noci

CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE

IN ETA’ PEDIATRICA

Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologia

pediatrica

Vincenzo Russo, Andrea Stella, Nicola Delle Noci


SVILUPPO OCULARE

NASCITA

SEGMENTO ANTERIORE 80% COMPLETATO

6 SETTIMANE

DIFFERENZIAZIONE OCULARE AVVENUTA


SVILUPPO OCULARE

NEONATO A TERMINE

CORNEA

Km ~ 52 D

Ø ~ 10 mm

600 µm

CAMERA ANTERIORE

~ 2.6 mm

CRISTALLINO

~ 34 D

~ 3.6 mm

LUNGHEZZA ASSIALE

~ 17 mm

(70% adulto)

+ 1 D

IPERMETROPIA

~ 1 D

ASTIGMATISMO

INSERZIONI MUSCOLARI > VICINE AL LIMBUS


SVILUPPO OCULARE

NEONATO PREMATURO

CORNEA

Km ~ 53.6 D

Ø ~ 6 mm

~ 43 D

CRISTALLINO

LUNGHEZZA ASSIALE

15.1 ± 0.9 mm


SVILUPPO OCULARE

EVOLUZIONE

CORNEA

46 D

(1 mese)

44 D

(6 settimane)

43 D

(36 mesi)

Km ~ 52 D

28 D

(6 mesi)

CRISTALLINO

34 D

LUNGHEZZA ASSIALE

17 mm

22 mm

(3 anni)

24 mm

(13 anni)


SVILUPPO OCULARE

EVOLUZIONE

Ipermetropia

(in lieve e progressivo aumento)

Primi 6-7 anni

Poiché la riduzione del potere del diottro oculare non solo riesce a bilanciare l’allungamento del bulbo ma può rivelarsi addirittura eccessiva; dagli 8 anni l’allungamento del bulbo diventa preminente, diventando possibili la scomparsa dell’ipermetropia e l’insorgenza della miopia.


SVILUPPO OCULARE

  • Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a:

  • posizione del fuoco

  • accrescimento segmento posteriore

  • miopia indotta

  • correzione ipermetropia fisiologica

  • lensectomia

  • atropinizzazione

  • accomodazione

  • alterazioni retiniche

↓ AXL

↑ AXL


I raggi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco sulla retina in condizioni di massima accomodazione negativa

EMMETROPIA

Stretta correlazione tra gli elementi che condizionano la messa a fuoco sulla retina


DA CORRELAZIONE ANOMALA

La lunghezza assiale e le caratteristiche refrattive della cornea e del cristallino, pur restando nell’ambito della normalità, non si compensano vicendevolmente

AMETROPIA

DA COMPONENTE ANOMALA

ASSIALI

DI CURVATURA

REFRATTIVE

D’INDICE


BCVA

CORREZIONE NELL’ADULTO

LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE NEI BAMBINI PRESENTA PECULIARITA’ E PROBLEMI

FORNIRE IMMAGINE A FUOCO SULLA RETINA

OBIETTIVI

REALIZZARE EQUILIBRIO TRA ACCOMODAZIONE E CONVERGENZA


REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA

REFRATTOMETRIA OGGETTIVA

  • AUTOREFRATTOMETRIA

  • SCHIASCOPIA A STRISCIA


  • IN ALCUNI CASI LA REFRAZIONE SOGGETTIVA PUO’ RISULTARE IMPOSSIBILE O INATTENDIBILE PER L’ETA’ O LA SCARSA COLLABORAZIONE

  • LA REFRAZIONE OTTIMALE IN UN BAMBINO (IN PARTICOLARE SE CON ESOTROPIA) RICHIEDE UNA PARALISI DELL’ACCOMODAZIONE CON CICLOPLEGIA COMPLETA

  • UNO STRABISMO ASSOCIATO PUO’ MODIFICARE LE NORMALI LINEE GUIDA PRESCRITTIVE

  • OTTIMA TOLLERANZA DELLE CORREZIONI CILINDRICHE


MIOPIA

Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina, in quanto il potere diottrico oculare è eccessivo rispetto alla lunghezza del bulbo.

↑ POTERE CORNEA

↑POTERE CRISTALLINO

CAUSE

↓PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE

↑LUNGHEZZA ASSIALE


MIOPIA

  • CONGENITA

  • LIEVI NEL 5% DEI NEONATI RISOLUZIONE SPONTANEA (6 MESI)

  • DI SOLITO ELEVATA (> 4 D)

  • > DA CORRELAZIONE ANOMALA (FONDO NORMALE)

  • STAZIONARIA / LIEVE TENDENZA AD EVOLUZIONE

  • ALTERAZIONI DEL FUNDUS (CRESCENTE MIOPICO, DISVERSIONE, STAFILOMI, ALBINISMO, IPERPIGMENTAZIONE MACULARE)

  • ASSOCIAZIONI CON ASTIGMATISMO, ANISOMETROPIA, NISTAGMO, STRABISMO

  • MIOPIA DELLA PREMATURITA’ (ESITI DI ROP CON STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE)

  • DA SVILUPPO

  • MANIFESTAZIONE TRA 7 E 10 ANNI

  • STRETTAMENTE CORRELATA AI PERIODI DI > CRESCITA CORPOREA

CLASSIFICAZIONE

SEMPLICE (NO > 6 D)

DEGENERATIVA-PATOLOGICA


MIOPIA

FORNIRE CONDIZIONE VISIVA CONFORTEVOLE (BCVA)

CORREZIONE NELL’ADULTO

USO DELLA CORREZIONE PUO’ ESSERE LIBERO

OTTIMIZZARE L’ACUITA’ VISIVA

OBIETTIVI

NEL BAMBINO

STIMOLARE LA CONVERGENZA

USO COSTANTE IMPOSTO!


MIOPIA

LINEEGUIDA AAO

  • - REFRAZIONE IN CICLOPLEGIA OBBLIGATORIA

  • IN NEONATI, ESOTROPIE, MIOPIE > 10 D POTREBBE ESSERE NECESSARIA ATROPINA (SE DUBBIO PARALISI ACCOMODAZIONE INCOMPLETA CON USO DI CICLOPENTOLATO/TROPICAMIDE)

  • IN GENERALE DOVREBBE ESSERE CORRETTO TUTTO L’ERRORE REFRATTIVO, ASTIGMATISMO INCLUSO (MINIMA LENTE CHE CONSENTA IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO)

  • ALCUNI SOTTOCORREGGONO LA MIOPIA, ALTRI USANO LENTI BIFOCALI/CON O SENZA ATROPINA, BASANDOSI SULLA TEORIA CHE UNA PROLUNGATA ACCOMODAZIONE ACCELERA O AUMENTA LO SVILUPPO DELLA MIOPIA…

  • SOTTOCORREZIONE INTENZIONALE NEI BAMBINI CON ESOTROPIA A SCOPO ORTOTTICO (RARAMENTE TOLLERATE)

  • SOVRACORREZIONE INTENZIONALE A SCOPO ORTOTTICO NELLE EXODEVIAZIONI (INTERMITTENTI O DA DIFETTO DI CONVERGENZA)

  • LAC POSSONO EVITARE NEI PIU’ GRANDI I PROBLEMI LEGATI AL RIMPICCIOLIMENTO DELLE IMMAGINI


MIOPIA

LINEE GUIDA

RARO RISCHIO DI AMBLIOPIA REFRATTIVA BILATERALE, A MENO CHE MIOPIA PRECOCISSIMA ED ELEVATISSIMA (> 17 D, CON PUNTO REMOTO < 8 cm), CON UNA DISTANZA DI OSSERVAZIONE LIMITATISSIMA ED UNA CARENZA DI IMMAGINI A FUOCO


MIOPIA

LINEE GUIDA

NATURALE PROGRESSIONE DELLA MIOPIA

- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)

- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE

EDUCAZIONE GENITORI

PRECOCE

ACUITA’ VISIVA CORRETTA PUO’

RAGGIUNGERE VALORI NORMALI

CORREZIONE

TOTALE


IPERMETROPIA

Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina.

↓ POTERE CORNEA

↓POTERE CRISTALLINO

CAUSE

↑PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE

↓LUNGHEZZA ASSIALE

AFACHIA CHIRURGICA


IPERMETROPIA


IPERMETROPIA

  • UNA CORREZIONE APPROPRIATA DELL’IPERMETROPIA E’ PIU’ COMPLESSA DI QUELLA MIOPICA POICHE’:

  • IPERMETROPIE ELEVATE SONO PIU’ INVALIDANTI DELLA CORRISPETTIVA CONTROPARTE MIOPICA

  • IPERMETROPIA INFANTILE E’ > ASSOCIATA A STRABISMO E AD ANOMALIE DEL RAPPORTO CA/A


IPERMETROPIA

  • LA CORREZIONE OTTICA DELL’IPERMETROPIA NON DEVE ESSERE INDIRIZZATA A NORMALIZZARE UNA SITUAZIONE OTTICA ED ACCOMODATIVA ABNORME, MA AD ELIMINARE I DISTURBI PRODOTTI DALL’AMETROPIA (MANCATO COMPENSO CON L’ACCOMODAZIONE) QUANDO:

  • ↓VISUS (AMBLIOPIA)

  • INSUFFICIENZA ACCOMODATIVA

  • (ASTENOPIA ACCOMODATIVA)

  • ANOMALIE DELL’EQUILIBRIO MUSCOLARE (STRABISMO)

QUANDO I SINTOMI CHE HANNO RICHIESTO L’USO DELLE LENTI SONO SCOMPARSI, LA CORREZIONE PUO’ ESSERE PROGRESSIVAMENTE ABOLITA


IPERMETROPIA

LINEE GUIDA

  • - A MENO CHE NON CI SIA ESODEVIAZIONE O AMBLIOPIA, NON E’ NECESSARIO CORREGGERE LE BASSE IPERMETROPIE (ACCOMODAZIONE SUFFICIENTE A COMPENSARE IL VIZIO REFRATTIVO, CON ACUITA’ VISIVA NORMALE)

  • COME CON LA MIOPIA, ASTIGMATISMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI VANNO CORRETTI

  • E’ SUFFICIENTE CORREGGERE 1/3-1/2 DELL’ERRORE REFRATTIVO IN CICLOPLEGIA NEI BAMBINI CHE LAMENTANO DISTURBI ASTENOPEICI (?)

  • SE CON ESOTROPIA: INIZIALE CORREZIONE TOTALE (VALORE IN CICLOPLEGIA), CON AGGIUSTAMENTI SUCCESSIVI SULLA BASE DELL’ANGOLO DI DEVIAZIONE E/O DELLA STEREOPSI

  • IN ETA’ SCOLARE UNA CORREZIONE TOTALE DEL DIFETTO PUO’ CAUSARE RIDUZIONE DEL VISUS PER LONTANO A CAUSA DELL’INCAPACITA’ AL COMPLETO RILASCIAMENTO DELL’ACCOMODAZIONE (MAX LENTE CHE PERMETTE IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO); IN QUESTI CASI UN PERIODO DI CICLOPLEGIA PUO’AIUTARE AD ACCETTARE LE LENTI.


IPERMETROPIA

LINEE GUIDA

† Può essere ridotta fino a +2.00 D o fina a +3.00 D se la correzione in cicloplegia è ≥ +7.00 D

‡ Correzione in cicloplegia totale. Se > +3.00 D si può ridurre di 0.50 D


IPERMETROPIA

LINEE GUIDA

AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E SCOMPARSA POSSIBILI

- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)

- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE

EDUCAZIONE GENITORI


ASTIGMATISMO

Ametropia in cui il diottro oculare presenta un potere differente nei diversi meridiani

MIOPICO SEMPLICE

DIRETTO / SECONDO REGOLA

MIOPICO COMPOSTO

INVERSO / CONTRO REGOLA

IPERMETROPICO SEMPLICE

OBLIQUO

IPERMETROPICO COMPOSTO

IRREGOLARE

MISTO

LIEVE A. CONTROREGOLA NEI NEONATI

SCOMPARE IL I° ANNO DI VITA

FINO A 5 ANNI SECONDO REGOLA

POI RIDUZIONE ED AUMENTO DEL CONTROREGOLA


ASTIGMATISMO

LINEE GUIDA

  • - LIEVI (< 1 D): SPESSO VISUS NATURALE NORMALE

  • MEDIO GRADO: SPESSO VISUS NATURALE ↓

  • ELEVATO (> 2.5 D): VISUS NATURALE ↓

  • ATTENZIONE AI LIEVI ASTIGMATISMI CONTROREGOLA DEGLI ADOLESCENTI

  • IL BAMBINO MOSTRA NEI CONFRONTI DELLE LENTI CILINDRICHE UNA TOLLERANZA MOLTO PIU’ FORTE DI QUELLA DELL’ADULTO: NEI PICCOLI PAZIENTI SI POSSONO PRESCRIVERE CORREZIONI CILINDRICHE INIZIALI ANCHE DI 4 D

CORREZIONE

TOTALE

AMBLIOPIA MERIDIONALE

(> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO)


ASTIGMATISMO

LINEE GUIDA

† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D


ANISOMETROPIA

Condizione caratterizzata da refrazione differente tra i due occhi (se > 1.5 D)

LINEEGUIDA

  • LASCELTA DELL’OCCHIO DA METTERE A FUOCO PUO’ ESSERE AUTOMATICAMENTE ESEGUITA DI VOLTA IN VOLTA O UNA VOLTA PER TUTTE, IN MODO DA OTTENERE LA MASSIMA ACUTEZZA VISIVA NATURALE CON IL MINIMO IMPEGNO DELL’ACCOMODAZIONE E / O DELLA CONVERGENZA

  • E’ SEMPRE L’OCCHIO MENO AMETROPE CHE REGOLA L’ATTIVITA’ DELL’ACCOMODAZIONE

  • CORREZIONE TOTALE DEI VIZI REFRATTIVI IN CICLOPLEGIA NEI DUE OCCHI, PER EVITARE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA (> FREQUENTE IN ANISOIPERMETROPIA) O, SE GIA’ PRESENTE, CON TERAPIA OCCLUSIVA

  • MEGLIO LAC SE POSSIBILI

  • CAPACITA’ DI ADATTAMENTO ALL’ANISEICONIA NEI BAMBINI ANCHE PER LENTI CON DIFFERENZE > DI 4 D


ANISOMETROPIA

LINEEGUIDA

† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D


QUALE CORREZIONE?

  • LENTI A TEMPIALE

  • LAC

  • ORTOCHERATOLOGIA

  • GEL


GRAZIE


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