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Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29. 4to CONGRESO BIENAL DEL INSTITUO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO. IMPLICACIONES LEGALES EN LA PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA.
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Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29
4to CONGRESO BIENAL DEL INSTITUO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO IMPLICACIONES LEGALES EN LA PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA MTRO. JESÚS ALBERTO GUERRERO ROJAS DIRECTOR GENERALCorporativo Jurídico Sanitario S.A. de C.V. DIECISEIS DE OCTUBRE DEL DOS MIL NUEVE
DEFINICION Expediente • Conjunto de todos los papeles correspondientes a un negocio. Medio para salir de una duda o dificultad. Clínica • Parte de la medicina que enseña a observar y curar las enfermedades.
DENOMINACION • Historia Clínica • Historial Médico • Medical Record. • Historia Vital. • Expediente Clínico
DEFINICION • El conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
GENERALIDADES • Fundamento de la relación médico-paciente. • Contempla derechos y obligaciones de médicos, pacientes y establecimientos de atención médica.
GENERALIDADES • Describe acciones diagnósticas y terapéuticas. • Elaborado por profesionales. • Facilita la atención del paciente. • Afecta bienes y derechos fundamentales.
GENERALIDADES • Exige especial cuidado en su redacción. • Se considera como Regina probantissima. • Plantea nuevos y graves problemas.
CONTENIDO Datos Generales del Establecimiento • Tipo, nombre, domicilio e institución a la que pertenece. • Denominación o Razón Social.
CONTENIDO Datos Generales del Usuario • Nombre, sexo, edad y domicilio. • Número de cama y expediente.
CONTENIDO • Datos proporcionados por el enfermo. • Datos procedentes de la exploración y exámenes complementarios. • Diagnóstico, tratamiento, indicaciones al personal y evolución.
CONTENIDO NOTAS MEDICAS • Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. • Lenguaje técnico médico y letra legible. • Sin abreviaturas, tachaduras ni enmedaduras.
FINALIDADES • Médico asistencial • Docencia e investigación • Evaluación de la calidad de atención • Auditoría médica • Médico legal
IMPORTANCIA • Registra varios hechos de la vida de un ser humano. • Integra el diagnóstico. • Orienta la terapéutica. • Adquiere un carácter docente. • Constituye un elemento administrativo. • Tiene implicaciones médico – legales. • Posee un contenido científico.
ASPECTOS LEGALES • Los prestadores están obligados a integrar y conservar el expediente clínico por cinco años.* • Los establecimientos, son solidariamente responsablesde esta obligación. *Artículo 32. R. L. G. S Prestación de Servicios de Atención Médica
ASPECTOS LEGALES • Valor legal. • Propiedad de la institución. • Beneficia al paciente. • Confidencial y privado. • El contenido pertenece al paciente. • Tiene autoría intelectual.
REGULACION • Reglamento de la L. G. S. en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. • NOM 168-SSA1-1998. • Legislación Procesal.
FUNDAMENTO LEGAL • Los establecimientos para el internamiento de enfermos, estarán obligados a conservar los expedientes clínicos de los usuarios, por un período mínimo de cinco años. (Artículo 32. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.)
IRREGULARIDADES • Incompletos o mutilados. • Desorganización. • Notas incriminatorias. • Ilegibilidad. • Ausencia de nombre y firma del médico que lo elabora.
CONFUSIONES EN LOS MEDICAMENTOS EJEMPLOS:
ACCESIBILIDAD • Autoridad Judicial. • Procuradurías • Autoridad Sanitaria. • CONAMED.
EVALUACION • Si se procedió correctamente. • Si se dispuso de los instrumento1s, materiales y recursos que debieron emplearse. • Si se tomaron todas las medidas para obtener buen éxito.
EVALUACION • Si se dedicó el tiempo necesario. • Cualquier otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado.
La norma oficial mexicana es de observancia general en el territorio nacional y es obligatoria a todos los prestadores del Sistema Nacional de Salud, incluidos consultorios.
Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio (prueba) que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente.
Desde el ángulo procesal es una prueba: • Documental. • Preconstituida • Científica.
Un añejo principio de derecho sanitario señala: La falta de documento escrito es imputable al prestador de servicios de atención médica.
Para la correcta interpretación de la norma oficial del expediente clínico se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la atención médica, especialmente el de libertad prescriptiva.
LIBERTAD PRESCRIPTIVA. La facultad del personal de salud para prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del expediente clínico. • Es propiedad de la institución y del prestador de servicio médico
En razón de ser expedido en beneficio del paciente deberá ser conservado por 5 años. • El personal profesional, técnico y auxiliar deberá cumplir con la NOM. • Los prestadores otorgarán información verbal y resumen clínico solicitado por escrito.
Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos que requieren anestesia general Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos Necropsia hospitalaria Procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alto riesgo Cualquier procedimiento que entrañe mutilación Eventos que requieren consentimiento
Estado actual CONAMED
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Brindar seguridad a las personas que se encuentran bajo su cuidado. Esta protección será otorgada por sí mismo, cuando proceda, o mediante la referencia al lugar que corresponda según el caso. (Delito: ejercicio indebido del servicio público).
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Se entiende como servidor público a toda persona física que realiza una función pública de cualquier naturaleza. • El carácter de servidor público conlleva una serie de obligaciones adicionales a los de otros (as) prestadores (as) de servicios de salud.
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Salvaguardar la legalidad, honradez, lealtad, imparcialidad y eficiencia que deben ser observadas en el desempeño de su empleo, cargo o comisión. • Cumplir con la máxima diligencia el servicio que le sea encomendado y abstenerse de cualquier acto u omisión que cause la suspensión o deficiencia del servicio.
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Utilizar la información reservada exclusivamente para los fines a que están destinados. • Custodiar y cuidar la documentación evitando el uso, sustracción, destrucción, ocultamiento o inutilización indebidas.(Delito ejercicio indebido del servicio público).
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Tratar con respeto, diligencia, imparcialidad y rectitud a las personas con las que tenga relación con motivo de su empleo. • Supervisar que los (las) servidores (as) públicos (as) sujetos (as) a su dirección, cumplan con estas disposiciones.
RESPONSABILIDAD COMO SERVIDORES PÚBLICOS • Las sanciones administrativas podrán ser: amonestación privada o pública, suspensión, destitución del puesto, sanción económica y, en su caso, la inhabilitación temporal para desempeñar empleo, cargo o comisión como servidor público. • Las sanciones a que se hace referencia podrán aplicarse en forma independiente a las que les correspondan si la acción u omisión tipifica un delito.
