NOROVIRUS

1. NOROVIRUS 24.01.2007 Kirsten Gravningen Bodø, 19. april 2007

2. NOROVIRUS • Tilhører Caliciviridae • Norovirus kaltes tidligere ”Norwalk” virus • Norovirus og de andre Norwalk-liknende virus (small round structured viruses;SRSV) er årsak til 2/3 av alle virale gastroenteritter i den vestlige verden • Gir eksplosive utbrudd av gastroenteritt i hjemmet, skoler, barnehager, sykehjem, sykehus • Hele året, men ”peak” i kalde vintermåneder • Alle aldersgrupper Overflatemodell av norovirus Bodø, 19. april 2007

3. NOROVIRUS • Nakent virus (nonenveloped) • Enkelttrådet RNA-genom • Små virus, 27 nm (Rotavirus: 70 nm) • Eneste reservoir = menneske Bodø, 19. april 2007

4. SYMPTOMER NOROVIRUS • Inkubasjonstid 12-48 timer • Kort prodromalfase: uvelhet, kvalme, muskelsmerter, hodepine • Akutt innsettende oppkast og diaré, magesmerter, muskelverk, lavgradig feber • Hovedsymptomer varierer fra person til person • Asymptomatisk infeksjon forekom hos ca 1/3 av personer som ble eksperimentelt infisert i en studie J Infect Dis 1994;170(1):34-43 • Varighet: 1-3 døgn • Selvbegrensende infeksjon Bodø, 19. april 2007

5. SMITTEVEI NOROVIRUS • Smittevei person-til-person • kontaktsmitte • aerosolsmitte • Hver ”ounce” oppkast inneholder 30 millioner virus partikler (Elektronmikrografiske studier,Caul, Lancet 1994; 343:1240-1242) • Kun 10-100 viruspartikler er nødvendig for å gi infeksjon, dvs svært liten smittedose (få systematiske studier) • Prosjektiloppkast forårsaket av norovirus produserer aerosoler som kan gi infeksjon. Helsearbeidere som eksponeres for oppkast, har 4x økt risiko for sykdom ift kun kontaktsmitte uten oppkast • Oppkast og nærkontakt var eneste signifikante uavhengige prediktorer i en multippel logistisk regresjonsanalyse Bodø, 19. april 2007

6. SMITTEVEI NOROVIRUS • Smittevei er primært fekal-oral • Fekal kontaminering av matvarer og vann er vanlig • Direkte person-til-person smitte • Aerosolsmitte • Fra oppkast • Indirekte kontaktsmitte • Håndtering av matvarer • Fekal forurensing av drikkevann kan gi omfattende befolkningsutbrudd • Kontaminering av mat kan skje på alle punkter i produksjonskjeden • Vanligste registrerte årsak til vannbårne utbrudd i Norge i seinere år (FHI) • Norges veterinærhøyskole analyserer for norovirus i drikkevann Bodø, 19. april 2007

7. SMITTEFØRENDE PERIODER - NOROVIRUS • Pasientene er mest smittsomme mens de har oppkast og diaré • Smittsomme også i en kort periode før symptomstart (uvisst hvor lenge) • Smittsomhet regnes ca 2-3 dager etter tilfriskning, men virusutskilling i avføring er rapportert i inntil 2-3 uker. Man bør derfor tilråde helsearbeidere ekstra god håndhygiene i > 3 uker etter norovirus-assosiert sykdom. Elektronmikroskopibilde: Small round structured virus SRSV Bodø, 19. april 2007

8. NOROVIRUS IMMUNITET • Kortvarig immunitet kan utvikles og er ”strain-spesific” • Mekanisme for immunitet er uklar • Resmitte er observert blant helsearbeidere og pasienter under utbrudd, for eksempel ved Narvik sykehus hvor barn i sykehusbarnehagen var syke 2-3 ganger • Uvisst om dette er samme ”strain”, endret virus, ny ”strain” etc. Bodø, 19. april 2007

9. KARANTENETID NOROVIRUS UNN Tromsø • Pasienter regnes som smitteførende i inntil 3 døgn etter symptomfrihet • Personalet kan starte i arbeid 2 døgn etter symptomfrihet • Personalet sykemeldes av lege med ansvar for ansatte i smittevern, eventuelt egen lege Bodø, 19. april 2007

10. DIAGNOSTIKK NOROVIRUS • Avføringsprøve tas < 3 døgn etter sykdomsstart. Mest virus tidlig i forløpet • Kan foreløpig ikke dyrkes in vitro • Lab,UNN: ELISA-test, aktuell tidlig i utbrudd. Tar 2-3 t • ELISA-test er ikke godkjent i USA, kun i Europa • www.unn.no/korsn • Rutine norovirus-PCR (real time PCR) utføres på • St.Olavs hospital • Sentralsykehuset i Tønsberg (SiV) • Haukeland sykehus • Ett singel primer par kan ikke detektere alle norovirus strains pga høy sekvens-diversitet. • >90% av strains kan detekteres vhja 2 separate primer par for GI og GII- norovirus Bodø, 19. april 2007

11. DIAGNOSTIKK NOROVIRUS • Folkehelseinstituttet: • Referanselaboratorium for norovirus • Rutine-PCR utføres ikke lenger, kun genotyping med sekvensering av PCR-produktet. • Avtale med St. Olav, Helse Bergen og SiV som sender alle positive isolater til FHI for sekvensering. • Vanligste genotype ved utbrudd i norske helseinstitusjoner er GII,4 (genotype II, undertype 4). Matbårne utbrudd har ofte annen genotype. • Totalt 9 ulike genotyper er beskrevet i Norge (Vainio, FHI) • Rapportering av genotype fra FHI til aktuell institusjon: nei. Rapporterer tilbake til St. Olavs og SiV på slutten av sesongen • Resultatene er ikke publisert av FHI Bodø, 19. april 2007

12. GENOTYPE NOROVIRUS • Fra 1995 har GII.4 vært hovedårsak til utbrudd av gastroenteritt på verdensbasis J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 • De fleste utbrudd forårsakes av én enkelt ”strain”, J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 • Ko-infeksjoner forekommer, spesielt ved matbårne og vannbårne utbrudd • Rekombinasjon av genetisk materiale kan forekomme ved ko-infeksjon og gi nye generasjoner av virus ”strains” Emerg Infect Dis 2005; 11(7):1079-85 Bodø, 19. april 2007

13. BEHANDLING NOROVIRUS • Ingen spesifikk behandling • Selvbegrensende infeksjon • Ingen vaksine • Forebyggende tiltak: • God hånd- og kjøkkenhygiene • Desinfeksjon av viruskontaminerte områder under utbrudd • Norovirus er resistent mot varme og mot mange standard desinfeksjonsmidler (for eksempel kvartære ammoniumsforb. ) • Delvis resistent mot alkoholer • På UNN benyttes Virkon (dvs. kaliumpersulfat 50%, sulfaminsyre 5% og rengjøringsmiddel i en blanding) • Isolering av syke Bodø, 19. april 2007

14. SMITTEVERN I SYKEHUS VED NOROVIRUS • Svært viktig å komme raskt i gang med tiltak for å begrense utbruddet • To viktigste tiltak: • Håndhygiene og isolering av pasientene • Dråpesmitteregime • God rengjøring av hender med såpe og vann • http://intranett.unn.no/ (=pingvintranett) > Docmap > Dokumenttittel: ”hygienehåndbok” + søk > kapittel 7.1 Tiltak ved gastroenteritt • http://172.23.240.20/DocMap/page/doc/dmDocIndex.html Bodø, 19. april 2007

15. NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • Norge: varsling av utbrudd av smittsom sykdom til FHI i 2006 har økt med 48 %, sannsynligvis pga økt varslingsfrekevens, www.utbrudd.no • Norovirus var mistenkt årsak ved de fleste utbrudd (69 %) i helseinstitusjoner i 2006. • Gastroenteritt uten angitt agens utgjorde 7 % • Høsten 2006 og vinteren 2007 har vært en ”veldig aktiv sesong” over hele landet. Usikkert om det er mer enn vanlig (Vainio) Bodø, 19. april 2007

16. NOROVIRUS NORGENorovirus-PCR fra SiV, St.Olav, Haukeland og FHI Kilde: Kirsti Vainio, FHI Bodø, 19. april 2007

17. Norovirus i Sverige 2003-2007 Sverige: alle helseinstitusjoner melder antall utbrudd per uke. Gode rutiner og etterlevelse. Bodø, 19. april 2007

18. NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • USA • 23 millioner norovirus-tilfelle per år • 60% av ”illness burden” forårsaket av kjent tarmpatogen • Globalt • Hovedårsak til epidemisk nonbakteriell gastroenteritt • Utgjør 73-95% av alle utbrudd i helseinstitusjoner • Ca 50% av alle gastroenteritt utbrudd globalt • Vanligste årsak til viral gastroenteritt i ”community based studies” Bodø, 19. april 2007

19. NOROVIRUS • Viktig årsak til utbrudd i sykehjem • Kan her gi økt mortalitet og økt behov for sykehusinnleggelser • England • Stenging av sykehusavdelinger er assosiert med høye kostnader, beregnet til 1 mill US dollar per 1000 sykehussenger Bodø, 19. april 2007

20. NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • Orkanen Katrina, New Orleans, USA • Norovirus var det eneste identifiserte tarmpatogen blant de som ble evakuert til Houston, Texas • Cruise skip • Angrepsrater på inntil 30% har vært beskrevet blant cruiseskip- passasjerer, og utbrudd på samme skip 6 påfølgende ganger har vært observert. Nitid nedvasking med effektive desinfeksjonsmidler og stenging av skip har vært nødvendig • Reisediaré • Norovirusinfeksjon er en vanligere årsak til reisediaré enn først antatt. Forårsaket 17% av episoder med gastroenteritt og var nest vanligste årsak til reisediaré etter ETEC, J Clin Microbiol 2005;43(12):6126-9 • Transplanterte pasienter • Norovirus kan være årsak til kronisk diaré og langvarig virusutskillelse i denne gruppen og hos pasienter som er immunsupprimert av annen årsak Bodø, 19. april 2007

21. NOROVIRUS – BLIR ALLE SMITTEDE SYKE? • Host susceptibility factors • Histo-blodgruppe antigener som sannsynligvis fungerer som initiale reseptorer for noen norovirustyper • Studier har vist at personer med spesiell histo-blodgruppe ikke blir syke når de utsettes for eksperimentell smitte med en norovirustype. Imidlertid kan de bli syke hvis de smittes med en annen type. Bodø, 19. april 2007

22. NOROVIRUS IN THE FUTURE • Med bedret diagnostikk har man siste 10 år erkjent at norovirus er en viktig og hyppig årsak til utbrudd av gastroenteritt • Flere studier nødvendig for å kartlegge om norovirus gir andre symptomer enn akutt og kronisk gastroenteritt, for eksempel kroniske infeksjoner som arthritt, encephalitt, myocarditt, osv. (dette gjør animalske calicivira) • Den 3-dimensjonale strukturen av Norwalk-virus og norovirus key proteins som kreves for virusreplikasjon, er kartlagt. Kan føre til gjennombrudd for antiviral behandling som kan brukes som profylakse eller behandling. • Problemet i framtida kan være utvikling av stadig nye virus-strains med nye egenskaper Bodø, 19. april 2007

23. End The Bodø, 19. april 2007