1 / 36

DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE?

DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE?. Caso clinico Un paziente con sindrome metabolica e danno renale cronico. Realizzato con il contributo educazionale di. Presentazione clinica (I). Paziente di sesso maschile di 62 anni

binah
Download Presentation

DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE? Caso clinico Un paziente con sindrome metabolica e danno renale cronico Realizzato con il contributo educazionale di

  2. Presentazione clinica (I) • Paziente di sesso maschile di 62 anni • Anamnesi familiareanamnesifamiliare positiva per ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica (padre iperteso, infarto miocardico all’età di 54aa). • Anamnesi fisiologicaex fumatore da circa 6 anni (in precedenza >30 sigarette/die), non consumo abituale di alcolici, vita sedentaria. • Anamnesi patologicaNon riferisce precedenti anamnestici di rilievo. Sovrappeso da oltre dieci anni, da circa cinque anni è in trattamento per ipertensione arteriosa. • Anamnesi farmacologicaRiferisce tosse stizzosa in trattamento con ACE-I. Un ulteriore tentativo terapeutico con questi farmaci, avendo indotto nuovamente la sintomatologia, aveva portato alla sospensione di tutta la terapia antipertensiva da parte del paziente per alcune settimane

  3. Presentazione clinica (II) • Esame obiettivo Altezza 175 cm, peso 89 Kg, BMI 29, circonferenza addominale 106 cm Ascoltazione cardiaca e toracica negativa, polsi periferici normosfigmici, non edemi PA 170/98 mmHg • Laboratorio Glic 117 mg/dl, creat. 1.3 mg/dl, BUN 25 mg/dl, uric. 7.9 mg/dl, K 3.9, TG 198 mg/dl, Col. Tot. 265 mg/dl, p.t. 6.8 g/dl, Hb 13.4 g/dl, Ht 39%, Es urine: pH 6.5, glucosio ass., Hb ass., proteine ass., sedimento: rari GR, alcuni leucociti. L’escrezione urinaria di albumina è 171 mg/24 ore. • Esami strumentali ECG: Ritmo sinusale, Fc 76 bpm, morfologia del tracciato nei limiti. Rx Torace: non lesioni PP in atto; FCV: lieve aumento dei diametri cardiaci • La terapia in atto comprende: clortalidone 25 mg/die amlodipina 10 mg/die

  4. Diagnosi in itinere Si tratta di un paziente iperteso, dislipidemico, con obesità centrale, alterato metabolismo glucidico e profilo di rischio cardiovascolare globale sicuramente aumentato.

  5. Quesiti (1) • Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica?

  6. La malattia renale cronica è classificata in base alla gravità Stadio I Marcatori Urinari (AlbU/ProtU, etc.) Stadio II Disfunzione Renale Lieve Stadio III Disfunzione Renale Moderata Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 Filtrato Glomerulare, ml/min

  7. La Malattia Renale è molto prevalente! K/DOQI Clinical Practical Guidelines Am J Kidney Dis 2003 Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int; in press

  8. GFR e Microalbuminuria ACR (Albumin/creatinine ratio) 2.5-25 mg/mmol Cockroft-Gault Formula (140- age) x body weight (serum creatinine * 72)

  9. Quesiti (1) • Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica? Il paziente ha un’aumentata escrezione urinaria di albumina (microalbuminuria) e la stima del GFR con la formula C-G è 74 ml/min. È dunque presente malattia renale cronica allo stadio 2.

  10. Quesiti (2) • Come si definisce la sindrome metabolica?

  11. OMS, 1999 DM tipo 2, IFG, IGT o insulino resistenza e due o più fattori fra: Obesità centrale M vita/fianchi > 0.90 F vita/fianchi > 0.85 Trigliceridi  150 mg/dL o HDL < 35 (M) < 39 (F) Ipertensione Microalbuminuria Criteri diagnostici della sindrome metabolica • ATP III, 2001 • Tre o più fattori fra: • Obesità addominale • M circ. > 102 cm • F circ. > 88 cm • Trigliceridi  150 mg/dL • Colesterolo HDL • M < 40 mg/dL • F < 50 mg/dL • P.A.  130/  85 mm Hg • Glicemia  110 mg/dL

  12. IDF, 2005 Criteri diagnostici della sindrome metabolica • Obesità centrale definita come circ  94 cm M,  80 cm F (valori specifici in diversi gruppi etnici) più due dei seguenti fattori: • TG 150 mg/dL • o terapia ipolipemizzante • HDL < 40 mg/dL M < 50 mg/dL F • o terapia ipolipemizzante • Glicemia a digiuno  100 mg/dL • o diabete tipo 2 precedentemente diagnosticato • PAS  130 o PAD 85 mm Hg • o terapia antiipertensiva • Se glicemia 100 mg/dL OGTT fortemente consigliato, ma non necessario per definire la presenza della sindrome

  13. Presenza di almeno uno dei seguenti: Malattia cardiovascolare, ipertensione, PCOS, NAFLD, acanthosis nigricans Familiarità per diabete tipo 2, ipertensione, malattie cardiovascolari Storia di diabete gestazionale o intolleranza al glucosio Etnia non causasica Stile di vita sedentario BMI > 125 Kg/m2 e/o circonferenza > 40 M e > 35 F Età > 40 anni e almeno due dei seguenti: TG >150 mg/dL HDL < 40 mg/dL M e < 50 mg/dL F PA >135/85 Glicemia a digiuno 110-125 mg/dL o glicemia a 2 ore in test da carico 140-200 mg/dL (i diabetici non rientrano nella definizione) Criteri diagnostici della sindrome metabolica AACE

  14. Iperinsulinemia a digiuno (> 25%) e almeno due dei seguenti criteri: Glicemia a digiuno ≥ 6.1 mmol/L (diabetici esclusi) PA ≥ 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva TG > 2.0 mmol/L o HDL < 1 mmol/L o terapia ipolipemizzante Circ ≥ 94 cm M e ≥ 80 cm F Criteri diagnostici della sindrome metabolica EGIR

  15. Quesiti (3) • Quanto è frequente la SM nella popolazione generale? • a) 15-20% • b) 24-25% • c) 35-40%

  16. Quesiti (3) • Quanto è frequente la SM nella popolazione generale? • a) 15-20% • b) 24-25% • c) 35-40%

  17. Bianchi Afro Americani 40 Ispanici 35 Altri 30 25 Prevaleza, % 20 15 10 5 0 Uomini Donne Sindrome metabolica: prevalenza Ford, E. S. et al. JAMA 2002; 287: 356-359

  18. Diabete+/ SM- 2,3% Diabete+/ SM+ 14,8% Normali S. metabolica 54,2% 28,7% Prevalenza della sindrome metabolica in età > 50 anni (NHANES III) Alexander CM, Diabetes 2003; 52: 1210- 4

  19. Quesiti (4) • Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica? Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte

  20. Quesiti (4) • Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica? Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte

  21. La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche Mortalità per coronaropatie Mortalità cardiovascolare Mortalità generale 20 20 20 RR (95% CI) = 2.43 (1.04, 3.61) RR (95% CI) = 3.77 (1.74, 8.17) RR (95% CI) = 3.55 (1.96, 6.43) 15 15 15 Rischio cumulativo (%) 10 10 10 5 5 5 0 0 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (years) Follow-up (years) Follow-up (years) Sindrome metabolica Si No 1209 uomini Finlandesi Modificato da Lakka H-M et al. JAMA. 2002

  22. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche nell’ipertensione arteriosa log-rank = 45.4 p < 0.001 HR = 2 n = 1742 Sopravvivenza senza eventi No Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica 0 2 4 6 8 10 Follow-up, anni # a rischio 1742 1409 906 282 89 35 Schillaci G J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1817

  23. Decorso clinico (I) • Visto lo scarso controllo pressorio il medico di famiglia modifica la terapia antipertensiva con l’aggiunta di clonidina (150 µg, poi 300 µg/die la sera) • Dopo due mesi il paziente torna dal suo medico. Ha eseguito ecocardiogramma che evidenzia ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/m2) ed ecoDoppler dei tronchi epiaortici che risulta nei limiti. La P.A. misurata a domicilio e in ambulatorio rimane elevata (150-160/90-95 mmHg). I valori di sodiuria sono elevati (223 mmol/die) • Il paziente viene inviato presso un centro specialistico dell’ipertensione per accertamenti

  24. Decorso clinico (I) • Vengono effettuati accertamenti che escludono la presenza di diabete e di ipertensione secondaria (ecodoppler renale, catecolamine urinarie) • Viene inoltre prescritta dieta iposodica e modificata la terapia antipertensiva con l’aggiunta di olmesartan

  25. Quesiti (5) Quali sono le implicazioni metaboliche dell’impiego di diuretici e betabloccanti nel trattamento dell’ipertensione? Quali sono i possibili vantaggi metabolici dell’impiego di farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone?

  26. Negative Diuretici Ipokaliemia ridotta secrezione insulinica, insulino- resistenza  Bloccanti Ridotta secrezione insulinica (2) Ridotta attività periferica insulina (flusso) Positive ACEI Prevenzione ipokaliemia differenziazione adipociti flusso AT II antagonisti come ACE- I Ca++ antagonisti flusso Azioni degli ipotensivi sulla tolleranza glucidica N.B.: Nessuna controindicazione all’uso qualora vi siano indicazioni specifiche Padwal R & Laupacis A, Diabetes Care, 2004

  27. 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci P Trial Hazard ratio NS NS < 0.001 < 0.001 NS = 0.02 NS NS < 0.004 < 0.001 < 0.001 NS = 0.03 CAPP STOP II ANBP 2 ALLHAT NORDIL INSIGHT ALLHAT STOP II INVEST ASCOT LIFE SCOPE ALPINE A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaci Mancia G et al, JH 2006

  28. 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci P Trial Hazard ratio NS NS < 0.001 < 0.001 NS = 0.02 NS NS < 0.004 < 0.001 < 0.001 NS = 0.03 CAPP STOP II ANBP 2 ALLHAT NORDIL INSIGHT ALLHAT STOP II INVEST ASCOT LIFE SCOPE ALPINE A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaci Mancia G et al, JH 2006

  29. Insorgenza di diabete: RAS inibitori e CCB Trial Hazard ratio P STOP II ALLHAT VALUE NS < 0.02 < 0.001 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 A favore dei calcio antagonisti A favore di ACE-I e ARB Mancia G et al, JH 2006

  30. Nuova insorgenza di diabete e terapia antipertensiva CAPPP ACEI vs Conv STOP-2 ACEI vs Conv ALLHAT ACEI vs D HOPE ACEI vs PL STOP-2 CA vs Conv INVEST CA vs Conv INSIGHT CA vs D ALLHAT CA vs D STOP-2 ACEI vs CA LIFE ARB vs BB SCOPE ARB vs Conv CHARM ARB vs PL - 16** * - 30** * *, 2 anni; **, 4 anni Modificato da Mancia G., J Am Soc Neph 2006

  31. Decorso clinico (III) • Il paziente viene rivisitato dopo 2 mesi con alcuni esami ematochimici ed urinari di controllo • Il peso corporeo è in diminuzione (84 kg). La sodiuria è 97 mmol/die. La terapia antipertensiva attualmente comprende: olmesartan 40 mg/die, clortalidone 12.5 mg/die, amlodipina 10 mg/die, clonidina transdermica (TTS1). La P.A. rilevata in ambulatorio (seduto) è 132/84 mmHg. Anche i valori automisurati a domicilio sono soddisfacenti (120-130/80-85 mmHg) • I valori di colesterolemia rimangono elevati (LDL colesterolo 188 mg/dl) • Vengono inoltre inserite in terapia una statina e ASA 100 mg/die

  32. Trattamento multifattoriale e protezione cardiovascolare nel paziente ad alto rischio 50 Conv. Tx Variabile RR (C.I.) P 40 P = 0.007 Nefropatia 0.39 (0.17-0.87) 0.003 Retinopatia 0.42 (0.21-0.86) 0.02 Neuropatia Auton. 0.37 (0.18-0.79) 0.002 Neuropatia Perif. 1.09 (0.54-2.22) 0.66 30 End point composito primario % 20 Int. Tx 10 0 0 24 48 72 96 0 0.5 1 1.5 2.0 Months A favore Tx intensA favore Tx standard PA, mmHg 146/78 132/73 HbA1c, % 9.07.9 LDL-C, mg/dl 118 81 ASP+STAT, % 45 86 ACE±ARB, % 70 97 Modificata da Gaede P et al. N Eng J Med 2003

  33. Quesiti (6) • In quale percentuale di pazienti con ipertensione arteriosa e/o sindrome metabolica vengono raggiunti gli obiettivi terapeutici per una ottimale prevenzione degli eventi cardiovascolari?

  34. Percentuale di pazienti con PA < 140/90 mmHg negli studi condotti in Italia dal 2000 al 2003 Forlife  (n = 12792) Smooth * (n = 2144) Horizon (n = 3812) Silvia (n = 2775) 12.2 % 21.7 % 14.0 % 37.5 % MMG MMG Specialisti (Mancia et al., J Hypert 2004; 22: 51) Centri Specialistici (Mancia et al., J Hypert 2004)

  35. Controllo della PA in base al profilo di rischio e all’obiettivo pressorio PAS/PAD < 140/90 mmHg PAS/PAD < 135/85 mmHg PAS/PAD < 130/80 mmHg Percentuale con PA controllata (%) 43.2% 34.9% 33.2% 30.1% 26.1% 24.7% 18.2% 17.7% 16.3% Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto Mancia G. et al., J Hypertens 2004

  36. Persistenza alla terapia antipertensivain base al farmaco % persistenti Modificato da PR Conlin et al, Clin Ther, 2001

More Related