CONTROL SINTOMÁTICO de la Demencia en fases avanzadas o terminal

1. CONTROL SINTOMÁTICO de la Demencia en fases avanzadas o terminal Francisco Uriz Otano Hospital San Juan de Dios

2. Manejo del Disconfort • Dolor • Estreñimiento e impactación fecal • Retencion urinaria • Negativa ingesta • Trastorno comportamiento alimentario • Anorexia e hiporexia • Xerosis y mucositis • Disfagia

3. Demencia y dolorImportancia • La edad factor riesgo: Demencia y dolor • Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60% • 80% Demencias estadio grave • Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) • Conceptos erroneos • Dificultad para reconocerlo ( Demencia) • Consecuencias: • ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos • Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad • RETO: Demencia Dolor Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011 Aida B, JAGS 2004 Brummel -Smith, JAGS 2004

4. Demencia y Dolor • 323 paciente Demencia severa, 18 meses • 54,8% fallecen . Fiebre 53%, Neumonía 41%, Trastor aliment 86% • Los síntomas que mayor disconfort : disnea 46%, dolor 39,1% úlcera de presión 38,7%, agitación 53,6% y aspiración 40,7%. • Ultimos 3 meses : 40.7% reciben una intervención cruenta • 29% cuidados para enfermos terminales (3 meses)

5. Demencia y dolorImportancia • La edad factor riesgo: Demencia y dolor • Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60% • 80% Demencias estadio grave • Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) • Conceptos erroneos • Dificultad para reconocerlo ( Demencia) • Consecuencias: • ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos • Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad • RETO: Demencia Dolor Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011 Aida B, JAGS 2004 Brummel -Smith, JAGS 2004

6. Demencia y dolorValoración • Percepción del dolor en la Enfermedad Alzheimer • Experimentan menor dolor (no estadiaje enfermedad) • En fase temprana más dolor que fase tardía • Mismo umbral del dolor, mayor tolerancia • Presentan umbral más alto para la activación autonómica • Reducción de los aspectos emocionales, afectivos del dolor • La capacidad analgésica del placebo desaparece • Son más sensibles al dolor agudo que al crónico Aida B, JAGS 2004 J Alava Rev Soc Esp Dolor 2011

7. Demencia y dolor: Etiología • Inmovilidad Contracturas, distonías, • Demencia: dolor central ,neuropático • Desnutrición , Ulceras de presión • Infecciones • Procesos invasivos ( vías, sondas etc) • Enf musculoesqueléticas: Artrosis. Osteoporosis etc • Cancer • Isquemia arterial crónica • Neuropatías ( herpes, diabético) Olson E . Geriatric Palliative Care . 2003. Herr K . Clin Geriatric Med 2001.

8. Demencia y dolorValoración • Dolor versus Disconfort • Conductas que pueden reflejar dolor • Expresiones faciales: Boca cerrada, ceño fruncido • Verbalizaciones , vocalizaciones , gemidos , gritos • Movimientos corporales: puños cerrados roces cutáneos • Cambios en las interacciones personales : agresividad , • Cambios de los parámetros de actividad o rutinas : rechazar el alimento , cambio apetito, cambio patrón sueño • Cambios del estado mental; llanto, confusión Warden . JAMDA 2003 Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

9. Demencia y dolorValoración-Instrumentos • Autoinformes, Medidas fisiológicas, Comportamiento Liu JY et al . J Pain Symtom Manage. 2010

10. Demencia y dolorManejo y tratamiento • La dificultad de relación con el medio condiciona una infravaloración de este problema por parte de los cuidadores y profesionales • Debemos anticiparnos y asumir la existencia del dolor • Conducta dolorosa (no solo síntomas obvios) versus disconfort • Relacionado con el movimiento • Necesidades básicas cubiertas • Factores desencadenantes • Si la presencia del dolor es dudosa , la intervención analgésica podría ser considerada Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

11. Demencia y dolorManejo y tratamiento • No se dispone de evidencias de eficacia y seguridad • Consenso expertos (Trabajo intuitivo) • El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico • Vía oral de elección, escala analgésica • Inicio lento y continuacion lenta • Paracetamol primera elección • Cuidado Aines ( toxicidad cardiovascular, renal , HAD ) • Los opiaceos son útiles, adelantarnos efectos secundarios • Objetivos, y seguimiento , tiempo??? Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

12. DemenciaEstreñimiento • 80% de éstos enfermos, Infradiagnosticado. Evitar errores • Síntoma: <2/semana, heces duras, dificultad, evacuación incompleta Impactación fecal • Etiología: • Inmovilidad, Fármacos sedantes, Dolor . AGUA . Idiop. • Sintomatologia: • Disconfort, Dolor , Hiporexia, Nauseas y vómitos • Complicaciones: Pseudo diarrea, Agitación Delirium, incontinencia, RAO. Mareo e hipotensión , perforación • Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Medidas no farmacológicas ( Prevención) Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

13. DemenciaEstreñimiento • Medidas no farmacológicas: • Abundante AGUA, y fibra. Ejercicio • Horario regular (hábito), baño (evitar cama o bacinilla o pañal) • Aceite oliva ayunas, vaso agua caliente, kiwi • Evitar alimentos astringentes. • Cuidado medicación • Tratamiento farmacológico: ¿Cuando? • Tipos :Formadores bolo, laxantes osmóticos, Reblandecedores fecal. Secretagogos, Agonistas 5HT, Biofeedback • Impactación fecal: Extracción digital, Enema Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

14. DemenciaRetención urinaria • Incapacidad para vaciar la vejiga. Agudo o crónico • Etiología: • contracción deficiente (Hombres mixta), • Estreñimiento, dolor , inmovilidad, fármacos • Sintomatologia: • Dificultad para orinar. Disuria Plenitud vesical. Dolor suprapúbico. Flujo de orina lenta por cambios .TENESMO y POLAQUIURIA • Complicaciones: ITU, incontinencia urinaria goteo • Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Sondaje , micciones programadas Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

15. DemenciaAnorexia .Hiporexia • 80% en fases avanzadas • Definicion. Déficit ingesta. Puede indicar terminalidad • Relacionado trastorno del comportamiento • Multifactorial • Inmovilidad. • Sitiofobia • Disfagia • Problemas bucales, xerosis, ulceras, infeccion • Enfermedad subyacente ( dolor , estreñimiento , infeccion etc) • Medicamentoso • Dispraxia bucolingual Aida B, JAGS 2004

16. Demencia y dolorTrastorno comportamiento alimentario • Dispraxia – Trastorno de la atención • Comportamiento de oposición • Componente selectivo • Apraxia bucal de la alimentación • Disfagia orofaringea Blandford , SERDI 1998

17. DemenciaXerostomía mucositis • Evitar factores desencadenantes • Hidratacion de la mucosa oral ( agua, yogures etc) • Alimentos fríos y dulces • Limpieza bucal, Bicarbonato • Evitar alimentos ácidos y calientes • Añadir aceite, mantequilla , crema bechamel, suaviza la mucosa evita el dolor • Manzanilla, llagas ( sucralfato) • Utilizar consistencia Líquida • Pequeñas cantidades , varias veces Aida B, JAGS 2004

18. DemenciaAnorexia- hiporexia • Evitar factores desencadenantes • Ambiente tranquilo, mesa, acompañado, hábito, cuidado la presentación . no distraer • Cambio actividad antes de las comidas ( paseo, etc) • Varias veces al día, pequeñas cantidades, Aprovechar desayuno . Darle lo que le gusta , evitar comida insipida (sal) • Poca agua con las comidas , 1,5 litros-2 durante dia • Alimentos acidos, zuma frutas estimulan apetito • Suplementos con concentrados proteicoenergético naturales ( huevo rallado, natillas, jamon picado etc • Cuidados suplementos enterales??? • Disgeusia : alimentos horno o cocidos Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

19. DemenciaDisfagia orofaringe • Evitar factores desencadenantes , medicación • Problema muy común fases terminales • Más frecuente para líquidos • Síntomas: • Tos, voz ronca humedecida, comida boca, atragantamiento estertores • Complicacion: atragantamiento , aspiración • Manejo: • Coma tranquilo, despacio, erguido, flexion tronco • Textura uniforme • Líquidos con espesante • No indicado sondaje Aida B, JAGS 2004 AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

20. Manejo del Disconfort Conducta dolorosa Disconfort Relacionado con el movimiento Sí No Disconfortmecánico Necesidades básicas Factores desencadenantes Tratamiento Monitorizar síntomas - Vigilancia

21. Gracias……

22. Definición Palliative Care ( World Health Organization, 2002). "Un enfoque o método que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas asociados con una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y "espiritual (Organización Mundial de la Salud, 2002)."