LÄMPÖTALOUDESTA HUOLEHTIMINEN

1. LÄMPÖTALOUDESTAHUOLEHTIMINEN SH HANNU KOIVULA

2. Potilaan hyvän toipumisen kannalta lämpötaloudesta huolehtiminen on tärkeää koko perioperatiivisen hoidon ajan.

3. Paleleminen tai herääminen vilunväristyksiin leikkauksen jälkeen on epämiellyttävä kokemus.

4. Tutkimukset ovat osoittaneet: • kehon lämpötilan lasku vähentää maksan veren virtausta • vähentää lääkeaineiden metaboliaa • heikentää verihiutaleiden toimintaa ja immuunivastetta. • Alilämpöisillä potilailla on enemmän perioperatiivista verenvuotoa ja enemmän haavainfektioita. • Anestesiassa hypotermia 50%:lla (ydinlämpö < 36°C) 33%:lla < 35°C

5. Lämpötalous ja hoitotyö • Sairaanhoitajien tulee tunnistaa potilaan tarpeet ja vastata niihin hoitotyön keinoin • Potilaan lämpötasapainon ylläpitämiseksi sairaanhoitajat tarvitsevat hyvän tietopohjan ihmisen normaalista lämpöfysiologiasta sekä anestesian ja leikkauksen vaikutuksesta siihen • Hoitotyön tavoitteena on aina ja kaikissa tilanteissa potilaan hyvä olo (Tekonivelpotilaan hoito uudistuu)

6. Lämmönsäätelyn fysiologiaa • Ihminen on jaettavissa lämmönsäätelyn kannalta kahteen osaan: 1. tasalämpöinen ydin (vartalo ja pää) 2. vaihtolämpöinen periferia (raajat) • Ydinlämpö pyritään pitämään n. 37°C:ssa • Huomio potilaan omaan lämmönsäätelyyn vaikuttavat tekijät • ikä (perusaineenvaihdunta, lihasmassa, lämmönsäätelyjärjestelmä) • rasvakudos • kr. verisuonitauti • autonominen neuropatia

7. Lämmönsäätelyn fysiologiaa • Lämpöreseptorit iholla, vatsan- ja rintakehän elimissä sekä selkäytimessä välittävät tietoa lämpötilasta hypotalamuksen lämmönsäätelykeskukseen tietoa verrataan referenssi-arvoon • 0.2-0.4°C ero käynnistää lämmönsäätelyjärjestelmän • Kylmä/lämmitys: • Vasokonstriktio, vaatetuksen lisääminen, väristykset, lämmöntuotto ruskeasta rasvasta • Kuuma/jäähdytys: • Vasodilataatio, hikoilu, riisuutuminen

8. Kehon ja ympäristön lämmönsiirto Alastoman ihmisen lämmönhukka huoneenlämmössä • 50-70% säteilemällä • 25% haihtumalla (ihonkautta 15% ja hengityksenkautta 10%) • 15% lämmönkuljetuksenkautta ja pieni määrä lämmönjohtumisenkautta • Ylimääräisen lämmön ihminen poistaa avaamalla ääreisverenkierron ja hikoilemalla

9. Miten ihminen tuottaa lämpöä • Lämpöä vapautuu solujen kemiallisissa reaktioissa • Lämmöntuotanto koostuu perusaineenvaihdunnasta, lihastyöstä ja ruoansulatuksesta. • Lämmöstä muodostuu 29% maksassa 19% aivoissa 18% luustolihaksissa 10% sydämessä 7% munuaisissa Aikuinen, 70kg Hereillä – täysin puettu“Normaali” huoneenlämpötila Tuottaa noin +70 kcal/h(Gentilello) Normaali lämmönkulutus tunnissa - 70 kcal/h Ydinlämpö pysyy vakiona (37oC)

10. LÄMMÖNHUKKA ANESTESIAN AIKANA • Sekundääriset syyt: • Lämpötilansäätelyn estyminen • Värisemisen estyminen • Vähentynyt metabolinen lämmöntuotanto • Kylmät ja kuivat anestesiakaasut Primääriset syyt: • Huoneilma • Puutteellinen vaatetus • I.V. infuusiot • Huuhtelunesteet • Lämmön jakautuminen Kirurgia: onteloihin kajoaminen, verenvuoto, verityhjiö

11. Lämmönsäätely yleisanestesia aikana Hypotermiaan johtavat mekanismit • Lämmön uudelleenjakautuminen ytimestä periferiaan • Muutokset lämmönsäätelyssä, 0.2-0.4°C vaihtelu ydinlämmössä kasvaa 2-4°C vaihteluksi • Altistus kylmälle ympäristölle • Perusaineenvaihdunnan vähentyminen • Metabolinen lämmöntuotanto nukutettuna 42 kcal / h (Morrison; Flacke 42.7kcal/h)

12. Anestesian aikainen lämmönlasku • 1.vaihe: induktio - 1.tunti: lämmön uudelleenjakautuminen aiheuttaa 81% ydinlämmön laskusta (1.6±0.3°C) • 2.vaihe: 2 - 3.tunti: aineenvaihdunta hidastaa ydinlämmön laskua (1.1±0.3°C) • 3.vaihe: Lämpötasapaino: vasokonstriktio vähentää lämmönhukkaa ytimestä

13. Lämmönsäätely spinaali- ja epiduraalianetesiassa • Spinaali- ja epiduraalianestesian aikana ydinlämpö laskee • 1. vasokonstriktio estyy • 2. muutokset lämmönsäätelykeskuksessa hypotalamuksessa (vasokonstriktiokynnys laskee 0.5°C, vasodilataatiokynnys nousee 0.2°C) • Lämmön uudelleenjakautuminen tärkein tekijä ydinlämmön laskussa • Syynä hermoblokin aiheuttama vasokonstriktion estyminen • Th10-tasolle yltävä puudutus aiheuttaa 0.8-1.1°C ydinlämmön laskun ja 0.9°C iholämmön nousun • Jatkossa ydinlämpö laskee 0.1-0.4°C/h, ei tasannevaihetta

14. Turha paljastelu pannaan • 21°C leikkaussalissa 30%:lla iäkkäistä potilaista ydinlämpö laskee alle 35°C • Leikkaussalin lämpötila aikuisille 21-24°C, lapsille 24-26°C Säteily: • -10 kcal/h täysin puetulla/ peitellyllä potilaalla • -50 kcal/h täysin alastomalla ja peittelemättömällä potilaalla (Morrison)

15. “Nyt tuntuu vähän kylmältä...” Johtuminen: • Suorat kontaktit, pöytä, pesunesteet, • I.V. infuusiot, verituotteet ja huuhtelunesteet • - 17 kcal/L kristalloidit • - 8 kcal/yks verituotteet (Morrison)

16. -70 kcal/h “Normaali” lämmönhukka tunnissa -10 kcal/h Säteily (täysin peitelty potilas) -10 kcal/h Ilmavirta -12 kcal/h Haihtuminen -17 kcal/h Johtuminen (1L h.lämp. nesteytystä) -46 kcal/h Lämmön jakautuminen (1 h) +42 kcal/h Metabolinen lämmöntuotanto(nukutettuna)(Morrison;Flacke 42.7kcal/h) Nettovaikutus lämpöenergiaan: -123 kcal (ensimmäinen tunti) (Lämpökerroin) X massa = kcal/oC (0.83) X 70kg = 58 kcal/oC (Gentilello) (-123 kcal) / (58 kcal/oC) = -2.1oC LASKENNALLINEN LÄMMÖNHUKKA

17. Jos me emme lämmitä infusoitavia nesteitä, täytyy potilaan itse lämmittää ne Erytrosyytit: (0.89) X 300 ml X (37 – 7)oC = 8.01 kcal (Gentilello) I.V. kristalloidit: (1) X 1000 ml X (37 – 20)oC = 17 kcal

18. 42 kcal Säteily -10 kcal/h Haihtuminen -12 kcal/h Lämmönjakautu-minen 42 kcal/h Ilmavirta 10 kcal/h 70 kcal Johtuminen 17 kcal/h (1L huoneenlämp. I.V.) Aikuinen 70kg Nukutettu Täysin peitelty 20oC huoneenlämpö Aika: 1 h 37oC

19. 42 kcal Säteily -10 kcal/h Haihtuminen -12 kcal/h Lämmönjakautu-minen 42 kcal/h Ilmavirta 10 kcal/h 70 kcal Johtuminen 17 kcal/h (1L huoneenlämp. I.V.) Aikuinen 70kg Nukutettu Täysin peitelty 20oC huoneenlämpö Aika: 1 h 37oC 35oC

20. Hypotermian vaikutukset • Farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka • Sydänvaikutukset • Veren hyytyminen • Haavainfektiot • Toipuminen • Epämukavuus

21. Farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka • Entsyymien toiminta lämpötilariippuvaista • Hypotermiassa lääkemetabolia hidastuu • Lihasrelaksanteista vekuronin vaikutusaika kaksinkertaistuu, myös atrakuurin ja rokuronin pidentyy (Putzu ym Anesthesiology 1991,) • Inhalaatioanesteettien kudosliukoisuus lisääntyy hypotermiassa, saattaa hidastaa anestesiasta toipumista • Laskimoanesteeteista todettu propofolin plasmakonsentraation lisääntyvän 30%, kun 3°C hypotermia, fentanyylin 5%/°C

22. Sydänvaikutukset • Retrospektiivisissä tutkimuksissa on todettu hypotermisillä potilailla esiintyneen enemmän sydänlihasiskemiaa ja kammioperäisiä rytmihäiriöitä • Korkean riskin potilailla 1.3 °C ydinhypotermia kolminkertaisti riskin sydäntapahtumille (Frank ym. JAMA 1997) • Mekanismi epäselvä, lihasvärinä ei vaikuta. Noradrenaliini-pitoisuuden nousun aiheuttamat rytmihäiriöt, lisääntynyt perifeerinen resistenssi ja sydänlihaksen hapenkulutuksen nousu?

23. Veren hyytyminen • Lonkkaproteesileikkauksessa 1.6° C ydinhypotermia lisäsi verenvuotoa 500 ml (30%) (Schmied ym. Lancet 1996) • Lievä perioperatiivinen hypotermia häiritsee merkittävästi verihiutaleiden toimintaa (Valeri ym. Ann Surg 1987) • Hypotermia häiritsee ennemmin verihyytymän muodostumista kuin kiihdyttää sen hajoamista

24. Haavainfektiot • Hypotermia altistaa haavainfektiolle aiheuttamalla vasokonstriktion, joka vähentää kudosten happipitoisuutta, mikä huonontaa mikrobien tappamiskykyä. • Hypotermia huonontaa myös suoraan immuunipuolustusta • 1.9°C ydinhypotermia kolminkertaisti haavainfektioiden esiintymisen kolonresektion jälkeen (Kurz ym. NEJM 1996)

25. Toipuminen • Elektiivinen kolorektaalikirurgia, 1.9°C ydinhypotermiset vs. normotermiset • Hypotermiset sietivät kiinteätä ruokaa päivän myöhemmin ja ompeleet voitiin poistaa päivän myöhemmin kuin normotermisilla. • Kotiutuminen hypotermisilla 2.6 päivää myöhemmin (20%) • Kurz ym. NEJM 1996

26. Postoperatiivinen epämukavuus :-( Kylmyys ja lihasvärinä postoperatiivisesti muistetaan usein pahimpana kokemuksena sairaalassaolosta :-( Myös fysiologinen stressi: verenpaine, pulssi ja katekoliamiinipitoisuudet nousevat

27. Hypotermian ehkäisy ja hoito • Helpompi ylläpitää intraoperatiivista normotermiaa (jolloin vasodilataatio) kuin yrittää lämmittää postoperatiivisesti (jolloin vasokonstriktio ja lämmön siirto periferiasta ytimeen hidasta) • Intraoperatiivisella lämmittämisellä (pitämällä ydinlämpö yli 36°C) vältetään hypotermian komplikaatiot • Lämmityspatja ja puhaltimet heti salissa päälle • Potilas herätetään vasta kun lämpö >35°C ??? • Pelkkä vapinan hoito esim. petidiinillä ilman samanaikaista alilämmönhoitoa pahentaa tilannetta • Ei potilasta osastolle ennen kuin hypotermia hoidettu

28. Lämmön uudelleenjakautumisen esto • Alkuvaiheen 0.5-1.5ºC ydinlämmön laskua vaikea estää • Lämmön siirtyminen lämpimästä ytimestä kylmään periferiaan massiivista • Kylmän periferian aktiivinen lämmitys etukäteen vähentää lämmön siirtymistä (induktiossa odotellessa, epiduraalia laitettaessa, kanyloitaessa) • Riittävä lämmitys vuodeosastolla

29. Nesteiden lämmittäminen • Litra kirkasta huoneenlämpöistä nestettä laskee lämpötilaa 0.25ºC • Ei ylläpidä normotermiaa, mutta vähentää jäähtymistä • Nesteenlämmitintä käytettävä aikuisilla, jos tiputetaan yli 2 l/h ja jos pitkä leikkaus

30. Passiivinen eristäminen • Yksi peitekerros vähentää lämmönhukkaa 30% • Parhaatkaan eristeet tai kerrosten lisääminen eivät vähennä lämmönhukkaa 50 % enempää • Teho perustuu paikallaan pysyvän ilmakerroksen muodostumiseen peitteen alle eristeeksi

31. Aktiivinen lämmittäminen ihon kautta • Lämminilmapuhaltimet tehokkain perioperatiivinen lämmityskeino • Lämmittävät kahdella eri mekanismilla • 1. Lämpösäteily kylmään ympäristöön korvautuu lämpimällä peitteellä • 2. Lämpimän ilman puhaltaminen ihon yli lisää lämmön siirtymistä • Lämpöpatja • Lämpöpuhallin aina lapsille, aikuisille, jos kirurgia kestää yli 30 min ja jos ydinlämpö < 36°C

32. Tärykalvo Antaa tarkan ydinlämmön Nenänielu Yleisesti pidetään tarkkana mittausmenetelmänä ydinlämmölle. Ya:ssa nenänielu ensisijainen lämmönmittaus paikka Esofagus Antaa tarkan ydinlämmön. Samanaikaisesti voidaan monitoroida sydäntä ja keuhkoja. Kainalo Perifeerinen mittaus iholämmölle , Myokardia Käytetään yleensä vain sydänkirurgiassa. Rektum Antaa vähän epätarkemman ydinlämmön Virtsarakko Antaa tarkan ydinlämmön LÄMMÖNMITTAUS

33. Survey on intraoperative temperature management in Europe • Kysely 801 sairaalalle, 17 Euroopan maahan samana päivänä • Kirurgisten tp määrä, anestesiamuoto, lämpötilan seurantamuoto, potilaan lämmitystapa • Vastanneita: 39.4% • 19.4% monitoroitiin kehon lämpöä • 25% YA, 6% puudutus • 38.5%:lla aktiivinen lämmitys • 43% YA, 28% puudutus

34. Potilaan lämpötalouteen liittyviä tutkimusia Lisääntynyt verenvuoto ja tämän vuoksi lisääntynyt verituotteiden tarve (Schmied, 1996) Lisääntynyt verenvuoto lämpötilassa 36º verrattuna lämpötilaan 36,5º (Winkler, 2000) Koagulopatia (Reed, 1992) Huonontunut veren hyytymiskyky (Rohrer, 1992) Hidastunut lääkeainemetabolia josta seuraa pitkittynyt nukutuksesta herääminen (Heier, 1991) Pidentynyt hoitoaika heräämössä (Hines, 1992; Lenhardt, 1997) Hidastunut paraneminen, lisääntynyt infektioriski ja pidentynyt sairaalassaoloaika (Kurz, 1996)

35. Potilaan lämpötalouteen liittyviä tutkimuksia • Potilaan epämukavuus ja paleleminen (Morrison, 1988) • Lisääntynyt hapentarve (Morrison, 1988; Frank, 1995) • Huonontunut hapen kulkeutuminen verenkiertoon (Ellis, 1991) • Lisääntynyt kuolleisuus traumapotilailla: <34ºC = 40% <33ºC = 69% (Jurkovich, 1987)

36. Yhteenvetoa • Yleinen anestesia-komplikaatio • Johtuu anestesian aiheuttamasta lämmönsäätely-kontrollin häiriöstä sekä altistumisesta kylmälle leikkaussalille • Pidentää sairaalahoitoa • Lieväkin hypotermia on yhdistetty • Sydänkomplikaatioihin • Lisääntyneeseen perioperatiiviseen verenvuotoon • Lisääntyneeseen postoperatiiviseen infektioriskiin • Nostaa hoitokustannuksia

37. Lämmin kiitos!