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Ch.3 작업장 결정. 보철과 손미향. 작업장 : 치관부 참조점 (reference) 에서부터 근관 형성 및 충전이 이루어지는 부위까지의 길이를 결정하는 일 근관장을 적절하게 결정할 수 없는 경우에는 근관을 적절히 세정하거나 성형 할 수도 없고 적절하게 충전하기도 어려움. 치관부 참조점. 작업장을 결정하기 전에 우식 , 건전한 상아질에 의해 지지 받지 못하는 교두 , 이전의 수복물 등을 모두 제거해야 함 목적 : 환자의 불편감 해소 crack 이 더 진행하는 것을 방지 기구에 길이 표시 방법
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Ch.3 작업장 결정 보철과 손미향
작업장: 치관부 참조점(reference)에서부터 근관 형성 및 충전이 이루어지는 부위까지의 길이를 결정하는 일 • 근관장을 적절하게 결정할 수 없는 경우에는 근관을 적절히 세정하거나 성형 할 수도 없고 적절하게 충전하기도 어려움
치관부 참조점 • 작업장을 결정하기 전에 우식, 건전한 상아질에 의해 지지 받지 못하는 교두, 이전의 수복물 등을 모두 제거해야 함 • 목적:환자의 불편감 해소 crack이 더 진행하는 것을 방지 • 기구에 길이 표시 방법 ①고무 “stop”
②Rubber dam punch의 가장 큰 구멍으로 뚫어서 만든 rubber band를 이용 : 작으면서도 견고하기 때문에, 작업장을 결정하기 전에 방사선사진을 찍을 때 여러 개의 file을 동시에 위치시킬 경우에 유리 ③file shank에 직접 다양한 지점을 표시해 놓은 것도 있음(ex,endometric probe :probe 자체에 1mm 씩 표시가 되어 있어서 방사선 사진에서도 구분이 가능) *특정 교두에 대한 stop의 위치는 변할 수 있으므로, 근첨에 대한 직선적인 도달이 이루어진 후에 작업장과 참조점을 결정할 것.
근첨부 참조점 =1955년 Kuttler= • 최초로 치근단의 해부학적 형태를 광범위하게 조사 • 268개 치아에서 402개의 치근첨을, 치근단공을 따라 절단하여 관찰 • 결과:증령 및 백악질의 침착으로 인해 근첨공의 중앙은 치근첨에서 멀어진다는 등의 몇 가지 결과를 발표. • minor diameter가 치근첨공에서 약 0.6mm 정도 떨어져 있기 때문에, 치근첨공에서 0.5mm 짧게 근관을 충전해야 한다고 결론내림.
=Burch= • 877개의 치아를 조사한 결과, 치근첨공이 해부학적 치근첨에서 약 0.59mm 정도 떨어져 있다고 하여 Kuttler의 결과를 재확인. • 이러한 변위의 40%가 협측이나 설측으로 편향되어서 방사선사진에서는 확인하기 어렵다고 함.
=근관 형태의 변이들= ①이상적인 치근단 협착
④ 종종 근관이 방사선사진상의 근첨에서 몇 mm 멀리 떨어져서 끝나는 경우 있음
=Dummer= • 270개의 발거된 치아를 통해 근첨의 해부학적 구조를 협착부 모양에 따라 5가지로 분류. 1. 전형적인 하나의 협착부 2. 실제 치근첨에서 가장 좁아보이는, 기울기를 보이는 협착 3. 여러 개의 협착부 4. 좁고 평행한 근관으로 이어지는 협착부 5. 이차 상아질에 의해 치근단 부위의 근관이 완전히 막힌 경우
“근관 형성이나 충전을 위해 작업장을 결정할 때는 치수 및 치근단 주위 조직의 상태를 고려해야 한다”.
치아의 외상성 손상에 의한 치근 흡수 :약 20~40%의 치질이 탈회되어야만 방사선 사진상에서 협측이나 설측 치근의 흡수를 확인가능. • 어떤 조사자들은, - 치근단 부위가 정상일 때는 방사선 사진상 근첨에서 1mm짧게, - 골에서는 흡수가 일어났으나 치근은 정상일 때는 1.5mm 짧게, - 골과 치근이 모두 흡수가 일어난 경우에는 2mm 짧게 작업장을 결정하도록 제안하기도 한다.
작업장을 결정하는 방법 • 해부학적 연구 결과를 바탕으로 한 치아의 평균 길이를 이용 • 술 전 방사선 사진을 이용 • 술자의 촉감 • 눈을 찡그리는 등의 환자의 반응 • Paper point에 혈액이 묻어 나오는 지점을 찾기 • 서로 다른 종류의 file을 넣고 찍은 방사선사진을 이용 • 전자 근관장 측정기
근관계의 치근단 1/3에 기구가 직선적으로 도달할 수 있도록 한 후에 작업장을 측정할 것(치관부에서 작업장에 영향을 미치는 방해물들을 제거하면 작업장이 다소 변할 수 있기 때문) 특히, 대구치의 근심 근관의 전체 만곡이 감소하게 된다. 또한 직선적으로 기구가 도달할 수 있도록 근관 입구부를 미리 넓혀주면, 치근단 협착부를 손끝으로 느끼기 쉬워짐.
1) 방사선사진 • 방사선사진은 정확한 판독을 위해 상의 질이 좋을 것. • 등각촬영법보다는 평행촬영법이 유리. • 평행상태에 비해 각이 커질수록, 상의 질은 떨어짐(∵각이 커지면 방사선이 투과해야 하는 조직에서 골이 많아져 치근의 해부학적 형태를 판별하기 어려워지기 때문) • 개선을 위해: Walton은 modified paralleling technique(방사선중심 조사선이 방사선필름에는 수직이 되도록 하지만 치아에 대해서는 수직을 이루지 않아도 되는 방법)을 제안.
방사선 조사각을 제대로 잡을 수 없는 상황이거나 구개궁이 낮을 경우 혹은 골융기가 있는 경우에는 평행촬영법을 통해 작업장을 결정하기가 어려울 수 있다. 이런 경우 Endo-Ray II같은 상품을 이용
=Buccal object rule(BOR)= • X-ray 조사원, 관구의 수직각이나 수평각이 변할 때, 협측 즉 관구에 가까운 쪽에 있는 대상은 설측에 있는 대상에 비해 X-ray조사원이나 관구가 이동한 방향과 반대쪽으로 이동하게 된다는 법칙. • SLOB(same lingual, Opposite buccal) rule, BOMM(Buccal object moves most) rule, clark’s rule 혹은 Walton’s projection
다른 유형의 file(Hedstorm, K-file)이나 다른 크기의 file(예,15,25,35)을 사용하면 도움. • 술전 치근단 방사선사진에서도 작업장을 결정할 수 있는데 보통 평행촬영법에서는 5.4%정도 확대되므로 술 전 방사선사진에 나타난 길이보다 1~2mm 짧게 작업장을 결정해야 할 것. • Rubber dam이 있을 때는 작업장을 측정을 위한 방사선사진을 찍기 어렵다근관치료를 시행할 때는 plastic rubber dam frame 을 이용하는 것이 좋다.
상악 대구치는 구개측 근관이 근심협측치근과 원심협측치근 사이에 위치되도록. 그러나 두번째 근심협측근관(MB2)이 의심되는 경우에는 20도 정도만 근심쪽에서 방사선사진을 찍어서 이를 확인.
상악 전치부 촬영시에는 경구개와 연구개 사이에 방사선사진을 위치시키고, 상악대구치의 경우에는 반대측 구개에 위치시킨다.
하악 - 일단 방사선 사진 film은 치아에 최대한 가깝게, 그리고 평행하게 위치시켜서 상이 변형되지 않도록 한다. 보통은 film을 전정부위에 깊숙이 위치시키는데, 환자가 입을 조금 다물면, mylohyoid muscle이 이완되면서 film을 더 치근첨 쪽으로 위치시킬 수 있다.
2)새로운 기술 (1) 디지털 방사선사진 -1987년 Trophy가 RadioVisoGraphy(RVG)를 소개하면서 처음으로 charged coupled device(CCD) sensor-based digital radiography가 치과영역에 도입되기 시작. -상품: Sense-A-Ray, Gendex GX-S, Flash Dent, Shick CDR -점차 Intraoral sensor를 더 얇으면서도 다루기 쉽도록 만든 제품들이 등장. -구강 내 방사선사진 카메라와 patient management database software를 유기적으로 결합하도록 개량시킨 것도 등장.
(2) 전자 근관장 측정기 =indications= - 매복치, 골융기, malar process, 관골궁, 골밀도가 지나치게 높은 경우, 치근이 겹치는 경우, 구개궁이 낮은 경우 혹은 심지어 피질골과 수직골 양상은 정상이어도 판독이 어려운 경우 -임산부에서 방사선 노출을 줄여야 하거나, 사진을 촬영하는 동안에 어린이가 움직이는 경우 혹은 환자가 진정되지 않거나 지나치게 진정되는 경우 -Gag reflex 때문에 film을 위치시킬 수 없을 때 유용
=contra-indications= 심박동조절기를 장착한 환자들에서는 사용할 수 없다. 필요한 때만 심박동을 야기하는(오늘날 가장 많이 사용하는) ‘요구’형 심박동기는 전자 장비에 아주 민감하게 반응하기 때문이다.
Suzuki 1942년에 개를 대상으로 실험 근관 내에 있는 기구와 구강 점막 사이의 전기저항이 일정하다는 것을 알아냈다. • Sunada 환자를 대상으로 한 일련을 실험을 통해 39~41mA정도의 거의 일정한 값을 보인다고 발표. • 1970~1980년대에는 전자 근관장측정기 중에서 Sono-Explorer를 가장 많이 사용하였다. 하지만 digital-tactile sense에 의존해서 근관장을 측정하면 그 정확도가 64%인데 비해서 Sono-Explorer는 정확도가 48%에 불과하다는 발표가 있었다.
근관에 습기가 있거나 세척액이 있을 때는 전자 근관장측정기가 다소 불안정해지는 문제가 있어서, 습기가 있는 환경에서도 사용할 수 있는 장비들이 개발됨. Ex) Endocator : file 대신에 Teflon을 한 겹 입힌 탐침으로 작업장을 측정 But.. 이런 탐침은 근관 세척액이나 조직으로부터 측정기를 절연시킬 수는 있으나, 가늘지가 않아서 근첨 협착부를 넘어 지나갈 수 없는 단점. 물론 자주 사용하게 되면 한 겹 입힌 Teflon이 조금씩 벗겨져서 점차 부정확해지는 경향
가장 최근에는 제3세대 전자 근관장측정기가 시판 -원리:두개의 다른 주파수를 이용해 치근첨에 도달했을 때의 그 변화의 평균값을 얻어 이를 이용하는 것으로 이것은 다른 조건에서도 더 부드럽게 작업장을 측정할 수 있다는 장점이 있다. 예) Osada Endex(= Apit) 이 근관장 측정기는 근관에 습기가 있는 상태에서 사용하도록 되어 있으며, 사용하기 이전에는 각각의 근관에서 근관내로 file을 몇mm 정도 넣은 상태에서 초기화시키는 과정이 필요하다.
=J. Morita Root ZX= • 습기가 있는 경우, 건조한 경우, 출혈이 계속되는 경우, NaOCl이나 생리식염수가 있는 경우에 이용 가능. • 현재 시장에서 구할 수 있는 제품 중 가장 정확한 것으로 조사한 많은 문헌들이 존재.
=Analytic Apex Finder= • 세개의 다른 주파수를이용하며 수치형으로 표시하는 방식을 채용했는데, 실제 사용에 대한 연구는 아직 이루어지지 않음.
작업장을 결정할 때 정확하다고 할 수 있는 범위 : 치근단 협착부를 기준으로 하여 0.5mm 범위 내에 들어오는 경우. • 2세대 전자 근관장 측정기로 보이는 Sono-Explorer를 대상으로 해서 그 정확도를 평가한 12개의 연구들을 종합하면, 평균 76%정도의 정확도를 보이고 있음. • 3세대 전자 근관장 측정기인 Root-ZX 를 대상으로 한 실험은 7개 정도가 시행되었는데, 그 정확도는 평균 94%라고 평가된다. • 임상과 가장 관련이 깊은 자료들은 blinded study를 통해서 얻게 되는데, 대개 어떤 방법으로든 작업장을 결정하고 file 을 제자리에 위치시킨 후 고정시키고 발치해서, 치근단 협착부에서 file 끝까지의 거리를 직접보고 확인하게 된다. • 결과:Sono-Explorer가 83%(5개의 연구), Endex 가 79%(2개의 연구), 그리고 Root ZX가 92%(5개의 연구)의 정확도를 보인다.
최근에는 근관장 측정기와 다른 근관 치료기구들을 하나로 결합시키려는 시도가 많이 있었다. ① Tri Auto ZX는 충전해서 사용하는 전기 handpiece로써 nickel titanium file 을 240-280rpm의 속도로 회전시킬 수도 있고, 전자 근관장 측정기로서의 기능도 내장되어 있다. File이 미리 결정해 놓은 작업장에 도달하면, file은 자동으로 반대방향으로 회전해서 근관에서 빠져 나오게 된다.
② Solfy ZX라는 초음파기구는 전자 근관장측정기로서의 기능과 초음파 handpiece로서의 기능을 한데 합쳐놓은 것 =금속으로 된 수복물이 있는 상태= • 기구가 제대로 작동하지 않을 수 있음 • 작업장을 측정하기 전에 치관부 근관 및 치수강을 건조시키거나 Gly-Oxide처럼 silicone을 포함하는 물질을 근관에 채워놓고 기구를 사용함으로써 방지할 수 있다.
작업장을 결정할 때 가장 중요한 점은 시술 과정 중에 가능하면 많은 방법으로 측정해야 한다는 점 • 우선 안정적인 치관부 참조점을 확실하게 해 두어야 하고, 다음으로 해당근관의 평균 길이와 술전 방사선사진을 이용해서 예상되는 길이를 계산하고 시술 과정 중에도 이 길이를 계속 염두에 두어야 한다. • 마지막으로 촉감, 방사선사진과 전자근관장측정기를 이용해서, 근관치료시 근관 형성의 마지막부분이 되는 치근첨 종지부까지의 길이를 측정한다.
