Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS

1. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Saúde da Mulher – HRAS/2008 ASMA NA GESTAÇÃOAsthma in PregnancyACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy.Dombrowski MP, Schatz M; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):457-64. Apresentação: Débora Parreira , Danilo de Melo 20/1/2009

2. Introdução • Asma: • Inflamação crônica das vias aéreas; • Obstrução vias aéreas; • Hiperresponsividade; • Parcial/completamente reversível; • Manejo: tratamento/prevenção dos eventos acima.

3. Introdução • Asma na gestação: • Severa/mal controlada prematuridade, cesáreas, pre-eclâmpsia, CIUR, complicações perinatais, morbidade-mortalidade materna; • Objetivo tratamento: • Adequada oxigenação fetalPrevenção de hipóxia materna; • Manejo: • Monitoração função pulmonar; • Controle desencadeantes; • Educação de pacientes; • Terapia farmacológica individualizada (↓ Nº drogas).

4. Medicações • Crise aguda: • β-agonista inalatório de curta duração; • Corticosteróides orais(crise, tto longo prazo)* • Longo prazo: • Prevenir manifestações; • Corticosteróides inalatórios; • Cromonas; • β-agonista de longa ação; • Teofilina.

5. Medicações • Desencadeiam broncoespasmo: • B-bloqueador não-seletivo; • Carboprost* (prostaglandina); • Ergonovina; • Indometacina; • Broncodilatador: • Sulfato de magnésio

6. Classificação * *FEV1: Volume expiratório forçado no 1º seg. Peak Flow: pico de fluxo expiratóriodiagnóstico, monitoração e controle.

7. Efeitos da gravidez na asma • Estudo prospectivo: • Sintomas: • 23% melhora • 30% pioram • Monitoração: • FEV1 • PEFR • Observação dos sintomas

8. Efeitos da asma na gravidez e fetos • Conclusão de estudos prospectivos: • Asma leve-moderada: excelentes resultados materno-infantis; • Controle inadequado: risco materno-fetal; • FEV1↓ PIG – prematuridade; • Terapia adequada para severidade excelentes resultados materno-infantis;

9. Efeitos da asma na gravidez e fetos • Viés: • Poucos efeitos adversos melhor vigilância e tratamento; • Melhores resultados centros que adotam manejo ativo; • Gestantes participantes da pesquisa motivadas e melhor adesão terapêutica; • Pequeno Nº gestantes asma grave; • Resultados tranquilizadores: • Não indica condição benigna; • Manejo ativo durante estudo.

10. Considerações clínicas e recomendações

11. Como a asma é diagnosticada durante a gravidez? • Semelhante aos outros pacientes: • Sintomatologia: sibilância,tosse, dispnéia, dor torácica; • Variação da intensidade / piora noturna; • Desencadeantes; • Sibilos à ausculta* • Espirometria (↑ 12% FEV1 após broncodilatador)**; ** obstrução VA não confirmada + sintomatologia uso de terapia melhora diagnóstico confirmado. • Diagnóstico diferencial: • Dispnéia da gravidez • RGE • Tosse crônica gotejamento pós-nasal • Bronquite

12. Como deve ser a assistência à paciente com asma durante a gravidez? • Avaliação clínica: • Avaliações subjetivas rotineiras; • Teste de função pulmonar; • Espirometria (preferível) x Peak flow(suficiente); • Piora sintomatologia: ausculta e Peak Flow; • Severidade / controle: • Exacerbação sintomas; • Comprometimento pulmonar;

13. História: • Procura atendimento de emergência; • Hospitalizações; • Necessidade UTI e intubação; • Corticosteróide oral; • Visitas não-programadas para o tratamento; • História gestações anteriores; • Pacientes sem controle: avaliação comprometimento pulmonar (tabela 1); • 2 ou + episódios de exacerbação no último ano, com uso de CE oral asma persistente; • Avaliação controle: • Freqüência sintomas diurnos/noturnos; • Limitação atividades; • Necessidade de terapia de crise; • FEV1;

14. A imunoterapia deve ser iniciada ou mantida durante a gravidez? • Ausência de efeitos adversos em 2 estudos; • Dose de manutenção ausência de reações adversas, mas: • Considerar ↓ dose  ↓ risco anafilaxia; • Risco de anafilaxia com ↑ dose: • Morte materna e/ou fetal; • Início durante a gestação: risco-benefício não favorável.

15. Qual é a terapia apropriada para crise de asma durante a gravidez? • β2-agonista de curta duração inalatório escolha; • Albuterol (Sin. Salbutamol) 1ª escolha: • Sintomas leves-moderados: • 2 cursos (2-6 puffs); • Nebulização, intervalos 20 min; • Sintomas graves: doses elevadas; • Início da terapia de crise, em caso de exacerbação sintomas ou ↓ 20% peak flow, iniciada em casa evitar hipóxia materna/fetal;

16. Boa resposta continuar atividade normal; • Ausência de boa resposta / ↓ atividade fetal assistência médica

17. Qual é a terapia de 1ª linha para o controle da asma durante a gravidez? • Persistente moderada OU ausência de controle dos sintomas com CE baixa dose: CE inalatório em média dose OU baixa dose CE inalatório + β2-agonista de longa duração * *Budesonida

18. Qual terapia de controle apropriada pode ser acrescentada durante a gravidez? • β2- agonista de longa duração* droga preferida (ausência de controle com uso de CE inalatório); • Alternativas teofilina** e antagonista do receptor do leucotrieno***; * Salmeterol e formoterol ** dose terapêutica ~ dose tóxica *** poucos dados disponíveis

19. Sintomas não são bem controlados CE inalatório dose média + B2-agonista longa duração inalatório CE inalatório de alta dose e B2-agonista de longa duração inalatório (1 puff 2x/dia) Asma severa / pobremente controlada CE oral

20. Quais recomendações não farmacológicas podem ser usadas para asma durante a gravidez? • Identificar, controlar e evitar fatores de risco; • RGE elevação cabaceira, alimentações em pequenas quantidades; • Instrução; • Habilidades de manejo da asma auto-monitoração, uso correto de medicações, sinais de exacerbação;

21. Como a terapia para asma pode ser ajustada durante a gravidez? • ↑ Nº e dosagens severidade; • sem resposta ao tto passo acima na terapia (mais intensiva); • Controle atingido e sustentado retorno de passo * * Mudança cautelosa e gradual.

22. Como a asma aguda deve ser encarada durante a gravidez? • Avaliação: • História breve; • Exame físico; • Medidas da função das vias aéreas (FEV1 ou Peak flow) e saturação O2; • Bem estar fetal (BCF contínuo, PBF); • Avaliações seqüenciais: continuidade da terapia?

23. FEV1 ou Peak Flow ≥ 70% sustentada 60 min após último tto, sem ansiedade, estado fetal adequado/estável paciente liberada Resposta incompleta (FEV1 e Peak Flow 50-70%, com sintomas leves/moderados) CD individualizada Resposta pobre (FEV1<50%) Hospitalização Resposta pobre + sintomas severos, torporosa, confusa PCO2 >42mmHg UTI e intubação considerada

24. Qual deve ser o regime – após alta hospitalar – adotado depois do episódio de asma aguda? • Manter β2-agonista curta duração, 2-4 puff/dia a cada 3-4h, conforme necessidade; • CE orais mantidos 40-60mg, DU ou 2x/dia por 3-10 dias; • CE inalatórios iniciados ou continuados até próxima consulta médica (até 5 dias após crise)

25. Quais são as considerações para a vigilância fetal em gestações complicadas por asma? • USG e exame fetal; • Instrução: controle atividade fetal; • USG 1º trimestre datação (possibilitar avaliações subseqüentes); • USG seriadas (>32sem): • Controle pobre da asma; • Asma moderada-severa; • Recuperação de exacerbação de asma severa;

26. Quais preocupações intra-parto são específicas para a grávida com asma? • A droga NÃO pode ser interrompida durante trabalho de parto/parto; • Hidratação e analgesia adequada evitar broncoespasmo; • Uso atual ou recente de CE sistêmico administração EV de hidrocortisona: • 100mg 8/8h ; • Durante trabalho de parto e 24h após • Evitar crise adrenérgica;

27. Cesárea: raramente indicada: • Feto/mãe: boa resposta a terapia agressiva; • Asma instável + feto com maturidade benefício materno; • Anestesia lombar reduz consumo de O2; • Anestesia regional: 2% broncoespasmo;

28. Como a mulher com asma deve ser aconselhada quanto à amamentação? • Medicações asma pequena quantidade eliminada no leite; • Teofilina prednisona Anti-histamínicos não contra- CO inalatório indicam B2-agonistas amamentação Cromonas

29. Resumo das recomendações e conclusões

30. Recomendações e conclusões baseadas em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (nível B): • Mais seguro o tto p/ asma que as exacerbações; • Avaliação clínica: avaliação subjetiva e avaliação pulmonar; • Objetivo da terapia: manter adequada oxigenação fetal (prevenção de hipóxia materna); • “Step-care”: ↑ Nº e doses das medicações, de acordo com a severidade;

31. CE inalatórios: 1ª linha para asma persistente; • Budesonida: CE inalatório de escolha; • Albuterol inalatório: terapia de crise; • Identificar, controlar e evitar precipitantes melhora do bem estar materno, com ↓ necessidade de medicação; • Continuidade da imunoterapia: pct que estão na ou perto da dose de manutenção; • Uso de prednisona, teofilina, cromonas, anti-histamínicos, ... não contra-indica a amamentação;

32. Recomendações e conclusões baseadas em consensos ou opiniões de expert (nível C): • Habilidades de auto-manejo da asma melhoram o controle da asma; • Para a avaliação da função pulmonar: espirometria (preferida), peak flow (suficiente); • USG e testes fetais: asma moderada-severa; • Monitoração com FEV1 e peak flow , além de observação dos sintomas;

33. Avaliação de rotina da função pulmonar com asma persistenterecomendada; • Como a severidade e função pulmonar alteram-se na gravidez avaliação pulmonar de rotina recomendada;

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