Planes medicare advantage y otros planes de medicare
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Módulo 11. Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare. Opciones de Planes de Medicare. Medicare Planes Medicare Advantage Otros planes de salud de Medicare Planes de Medicare para recetas médicas Ofrecidos a través de Planes de Medicare para recetas médicas

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Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare

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Planes medicare advantage y otros planes de medicare

Módulo 11

Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare


Opciones de planes de medicare

Opciones de Planes de Medicare

  • Medicare

  • Planes Medicare Advantage

  • Otros planes de salud de Medicare

  • Planes de Medicare para recetas médicas

  • Ofrecidos a través de

    • Planes de Medicare para recetas médicas

    • Planes Medicare Advantage y otros Planes de Salud de Medicare


Planes medicare advantage

Planes Medicare Advantage

  • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage?

  • ¿Quién puede inscribirse y cuándo?

  • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?

  • Tipos de Planes Medicare Advantage

  • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para la campaña publicitaria.


Qu son los planes medicare advantage

¿Qué son los Planes Medicare Advantage?

  • Opciones de Planes de Salud aprobados por Medicare

  • Administrados por compañías privadas

  • Parte del programa de Medicare

    • Algunas veces llamados Parte C


Quien es elegible

?Quien es Elegible?

  • Requerimientos para ser elegible

    • Vivir en la área de servicio del plan

    • Derecho a la Parte A

    • Inscrito en la Parte B

    • No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al momento de inscripción

      • Algunas excepciones


Cu ndo se puede inscribir

¿Cuándo se puede Inscribir?

  • Una persona puede inscribirse en un plan Medicare Advantage u otro plan de Medicare:

    • Cuando es elegible para Medicare por primera vez

    • Durante períodos de inscripción específicos

      • Período de Elección Anual Coordinado

      • Período de Inscripción Abierto de Medicare Advantage

      • Período de Inscripción Especial


Cuando puede cambiar

¿Cuando Puede Cambiar?

  • Período de Elección Anual Coordinado

  • Período de Inscripción Abierto

  • Período de Inscripción Especial

    • Mudarse fuera del área de servicio del plan y no poder seguir inscrito en el plan

    • El plan deja el programa de Medicare

    • Otras situaciones especiales


Derecho para un per odo de inscripci n especial

Derecho para un Período de Inscripción Especial

  • Personas que se Inscribieron en un plan Medicare Advantage por primera vez

    • Cuando fueron elegibles para Medicare por primera vez a la edad de 65 años, o

    • Dejó un plan Medicare Advantage por Primera vez después de dejar una póliza Medigap

  • Puede dejar a un plan Medicare Advantage durante los primeros 12 meses

    • Inscribirse en Medicare

    • Está garantizado para una póliza Medigap


Per odo de inscripci n anual

Período de Inscripción Anual

  • Desde el 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre

    • Puede escoger un nuevo plan

      • Plan Medicare Advantage

      • Plan de Medicare para Recetas Médicas

      • Medicare

    • El nuevo plan comienza el día 1 de enero


Per odo de inscripci n abierta

Período de Inscripción Abierta

  • Desde el día 1 de enero-hasta el día 31 de marzo

    • El período es el mismo cada año

  • Cambio efectivo el primer día del siguiente mes

  • No puede utilizarse para empezar o terminar una cobertura para recetas médicas


C mo funcionan los planes medicare advantage

¿Cómo Funcionan los Planes Medicare Advantage?

  • Tienen todos los servicios regulares cubiertos por Medicare

  • Pueden incluir cobertura para recetas médicas

  • Pueden que tenga que usar los proveedores y hospitales que acepten el plan

    • Los servicios de emergencia cubiertos en todo el país

    • Los beneficios y los costos puede que sean diferentes al de Medicare


Sus gastos en los planes medicare advantage

Sus Gastos en los Planes Medicare Advantage

  • Generalmente usted continúa pagando la prima mensual de la Parte B

    • Algunos planes pagan la prima completa o parte

  • Puede que pague una prima adicional

  • Puede que tenga gastos adicionales


Personas en medicare advantage

Personas en Medicare Advantage

  • Continúan en el Programa de Medicare

  • Aún tienen derechos y protecciones de Medicare

  • Aún obtienen todos sus servicios regulares cubiertos por Medicare

  • Podrán recibir beneficios adicionales

    • Servicios de la vista, de los oídos, y dentales

  • Pueden tener cobertura para recetas médicas


Planes medicare advantage1

Planes Medicare Advantage

  • Planes de Salud Administrada de Medicare (HMO)

  • Planes de Organización de Proveedores Preferidos de Medicare (PPO)

  • Planes de Pago-por-Servicio Privado de Medicare (PFFS)

  • Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)

  • Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)


Otros planes medicare

Otros Planes Medicare

  • Planes de Costo

  • Demostraciones/Programas Pilotos

  • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)


Planes de medicare hmo

Planes de Medicare HMO

  • El plan determina la cantidad que usted paga en copagos

  • En general, usted deberá obtener sus servicios de salud a través de doctores y hospitales que pertenezcan a la red del plan

    • Ver a doctores que participen en el plan o ir a ciertos hospitales

    • Puede que tenga que pagar el costo total por servicios que reciba fuera de la red del plan

      • Tienen que cubrir los cuidados en caso de una emergencia o una urgencia médica

      • La opción Punto de Servicio le permite ir a doctores y hospitales que no forman parte del plan


Planes de medicare hmo continuaci n

Planes de Medicare HMO (continuación)

  • Puede que necesite escoger a un doctor de cuidados primarios

    • Usualmente necesita una referencia para ver a un especialista

    • Los doctores pueden inscribirse o dejar el plan

  • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas


Planes de medicare ppo

Planes de Medicare (PPO)

  • Se puede ver cualquier médico o proveedor que acepta Medicare

    • No necesita un referido para ver a un especialista

    • No se necesita un referido para ver a un doctor fuera de la red del pan

    • El plan determina la cantidad del copago

      • Generalmente pagara más por el cuidados fuera de la red del plan

  • Puede obtener la cobertura de Medicare para recetas médicas


Planes de medicare ppo continuaci n

Planes de Medicare PPO (continuación)

  • Los planes PPOs Regionales

    • Disponibles en muchas áreas del país

    • Tienen límites anuales en los costos de su bolsillo

      • Varía por plan

    • Pueden tener un deducible y/ o una prima más alta que los otros PPOs


Planes privado de pago por servicio pffs

Planes Privado de Pago-por-Servicio (PFFS)

  • Puede ir a cualquier médico o hospital que acepte Medicare con aprobación del plan

  • Puede recibir servicios fuera del área de servicios del plan

    • No necesita un referido para ir a un especialista

    • El plan determina la cantidad de pago

  • Pueden recibir la cobertura de Medicare para recetas médicas, si el mismo ofrece una

    • Si no, se puede inscribir en un plan de Medicare para recetas médicas


Planes de necesidades especiales de medicare snp

Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)

  • Designados para proveer

    • Administración de cuidados específicos

    • Especialidades específicas de los proveedores del plan

    • Beneficios dedicados especialmente para las condiciones de los miembros

  • Tienen que incluir la cobertura de recetas médicas


Planes de necesidades especiales de medicare snp continuaci n

Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)(continuación)

  • Hay tres tipos de Planes de Necesidades Especiales

    • Pueden limitar toda o la mayoría de la membresía en el plan para los beneficiarios

      • Que padecen de una o más enfermedades crónicas o condiciones de incapacidades

      • Son elegibles para Medicare y Medicaid, o

      • Viven en ciertas instituciones (como un asilo de ancianos),

  • Disponibles en algunos áreas

    • Visite www.medicare.gov

      • Seleccione “Herramienta de búsqueda” en la parte superior de la página

    • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)


Planes de cuenta de ahorros m dicos de medicare msa

Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)

  • Similares a los Planes de Cuentas de Ahorros Médicos

  • Tienen dos partes

    • Un plan de salud Medicare Advantage con un deducible alto

      • Pagar por los costos de salud cuando usted haya pagado su deducible anual

    • Cuenta de Ahorros Médicos

      • Medicare deposita dinero que usted puede usar

        • para pagar sus gastos de salud

  • Demostración de planes MSA en algunas áreas


Planes de costo

Planes de Costo

  • Disponibles en áreas limitadas

  • Similares a los Planes de Medicare HMO

    • Excepto que los servicios fuera de la red están cubiertos por Medicare

  • Pueden inscribirse en cualquier momento que el plan está aceptando nuevos miembros

  • Pueden dejar el plan a cualquier momento

  • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas

    • Puede escoger a inscribirse en un plan de Medicare para Recetas Médicas por separado

  • Las reglas pueden que sean diferentes en algunos planes


Demostraciones programas pilotos

Demostraciones/Programas Pilotos

  • Proyectos Especiales

    • Para probar futuras mejoras en la cobertura, costos y calidad de los servicios de Medicare

  • Generalmente la inscripción es limitada

    • Grupo específico de personas

    • Áreas específicas del país

  • Ejemplos

    • Los Planes Medicare Advantage para personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)

    • Nuevos servicios preventivos de Medicare


Programa pace de medicare

Programa PACEde Medicare

  • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos

  • Combinan los servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo para personas mayores y con salud delicada

    • Incluye cobertura para recetas médicas

    • Puede ser una mejor opción que ir a un hogar de ancianos

  • Sólo en los estados que han elegido ofrecerlo a través de Medicaid

  • Los requisitos para PACE varían en cada estado

    • Para información, comuníquese con la oficina local de asistencia médica estatal


Comparando los planes

Comparando los Planes

  • ¿Las recetas médicas están cubiertas?

  • ¿Necesito escoger a un médico de cuidado primario?

  • ¿Puedo recibir mis cuidados de salud en cualquier hospital o ver a cualquier médico?

  • ¿Necesito ver a un médico de cuidados primario para obtener una referencia para ver a un especialista?

  • ¿ Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?


Sus derechos en todos los planes de medicare

Sus Derechos en Todos los Planes de Medicare

  • Las personas en Medicare tienen ciertos derechos garantizados

    • De obtener los servicios de cuidados de salud que necesitan

    • De recibir información fácil de entender

  • De mantener privada su información médica personal


Derechos en los planes medicare advantage

Derechos en los Planes Medicare Advantage

  • Derechos y protecciones adicionales

    • Acceso a proveedores de cuidados de salud

    • Saber cómo se le paga a los doctores

    • Un proceso de apelación justo, eficiente y a tiempo

    • Una apelación inmediata en ciertos establecimientos de cuidados de salud


Apelaciones en un plan medicare advantage

Apelaciones en un plan Medicare Advantage

  • El plan le tiene que decir por escrito cómo apelar si

    • No pagará por el servicio

    • No le permite obtener el servicio

    • Termina o reduce el tratamiento

  • Puede preguntar por una apelación inmediata

    • El plan tiene que decidir dentro de 72 horas

  • Vea los materiales del plan para sus miembros

    • Incluye instrucciones de cómo hacer una apelación


Aviso requerido

Aviso Requerido

  • Después de cada

    • Determinación Adversa

    • Apelación Adversa

  • Incluye

    • Explicación detallada de por qué el servicio fue denegado

    • Información sobre el próximo nivel de apelación

    • Instrucciones específicas


Niveles de apelaci n

Niveles de Apelación

  • Reconsideración del plan

  • Entidad de Revisión Independiente (IRE)

  • Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ)

  • Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)

  • Revisión Judicial


Apelaciones inmediatas

Apelaciones Inmediatas

  • Cuando los servicios están terminando

    demasiado pronto

    • Centro de enfermería especializada,

    • Agencia de cuidado de la salud en el hogar,

    • Centro ambulatorio de rehabilitación completa u hospicio, está terminando demasiado pronto

  • Recibirá un aviso de denegación de cobertura de Medicare

    • Por los menos 2 días antes de que el servicio termine

    • Si apela, recibirá una explicación detallada sobre la denegación de cobertura

  • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días


Apelaciones para pacientes internos

Apelaciones para Pacientes Internos

  • Cuando los servicios están terminando demasiado pronto

  • El proveedor o el Plan debe dar el aviso de baja del hospital y los derechos de apelaciones de Medicare

    • Por lo menos el día antes de que el servicio termine

      • El beneficiario no está de acuerdo con la decisión de darle de baja del hospital

      • O el proveedor o el plan disminuye el nivel de cuidados dentro de la misma institución

  • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días


Gu a de mercadeo del plan

Guía de Mercadeo del Plan

  • Los Planes de Medicare Advantage tienen que

    • Usar los materiales de mercadeo que han sido

      • Aprobados por CMS

        • De acuerdo a las reglas de CMS

    • Obedecer las reglas de “Registro de no llamadas”

    • Proveer información en una manera profesional

    • Usar agentes certificados con licencia por el estado o individuos registrados para vender planes

      • Si es requerido por el estado


Gu a de mercado del plan

Guía de Mercado del Plan

  • Los Planes Medicare Advantage no deben

    • Solicitar beneficiarios de puerta-en-puerta

      • A no ser que sean invitados

    • Enviar correos sin ser solicitados

    • Inscribir a las personas por teléfono

      • A no ser que la persona llame al plan

    • Ofrecer dinero como recompensa si se inscribe

    • Falsificar o utilizar tácticas de presión para vender


Planes medicare advantage2

Planes Medicare Advantage

  • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage?

  • ¿Quién puede inscribirse y cuándo?

  • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?

  • Tipos de Planes Medicare Advantage

  • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para publicidad y mercadeo


Recursos

Recursos

  • Publicaciones de Medicare

    • Manual Medicare y Usted

    • Otras publicaciones

  • Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)

  • www.medicare.gov por Internet

    • Herramienta de Comparar Opciones

  • www.cms.gov

  • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

    • Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048


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Si tiene preguntas sobre los recursos de entrenamiento comuníquese con nosotros a través de nuestro e-mail [email protected]

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