Que doit-on attendre d’une UCOG ? Etats des lieux et perspectives en lorraine

1. Que doit-on attendre d’une UCOG ?Etats des lieux et perspectives en lorraine Dr. Jean-Yves NIEMIER Gériatre CHRU de Nancy

2. Contexte Vieillissement de la population (la proportion des plus de 65 ans était de 16,5% en 2007). Le cancer est une pathologie du sujet âgé (taux 10 fois supérieur après 65 ans). 1/3 des cancers surviennent chez des personnes de plus de 75 ans(en 2050, 1/2 cancer sera diagnostiqué chez des patients de plus de 75 ans). 1/3 des décès par cancer survient dans la classe d’âge 75-84 ans.

3. Principes fondamentaux • L’oncogériatrie est la prise en charge globale de la personne âgée atteinte de cancer. • Ce n’est pas une spécialité mais une collaboration étroite entre les gériatres et les autres acteurs de la PEC du cancer. • Le but : • améliorer l’état de santé du patient. • mettre le patient au centre du dispositif et d’accompagner le processus de soins par un plan personnalisé de soinsoncogériatriques.

4. Les médecins généralistes et l’oncogériatrie Ils sont au premier plan de la prise en charge de la personne âgée atteinte de cancer. Ils connaissent au mieux l’histoire du patient, son passé médical, son mode de vie, et son entourage. Ils peuvent réaliser le diagnostic précoce, assister le patient dans la prise de décision. Ils coordonneront la prise en charge au domicile, dans l’institution, ou dans le cadre d’un réseau.

5. Les bénéfices attendus • Ils sont à la fois : • Individuels avec une amélioration du diagnostic, une amélioration de l’état fonctionnel des patients, une prévention de l’altération de l’état cognitive, une optimisation des thérapeutiques. • Collectifs avec une réduction des coûts, une meilleure orientation thérapeutique des patients âgés, une augmentation de la survie.

6. Synthèse : score pronostic ? • L’évaluation : • Avantages: éléments objectifs à opposer, standardisation du vocabulaire, standardisation des résultats, crédibilisation du message. • Inconvénients : procédure lourde et longue, ne pas « réduire» le patient à un score, réalité clinique parfois différente => Les 3 groupes de Balducci

7. Les différents niveaux d’évaluation • La prise en charge des patients âgés cancéreux peut être résumer de la manière suivante : • Dépistage / détection : par le médecin traitant, l’oncologue, l’équipe mobile de liaison gériatrique. • Evaluation standard : au décours de la consultation d’oncogériatrie. • Evaluation approfondie : au sein de l’HDJ ou du service de court séjour.

8. Les difficultés d’une PEC optimale • Inégalité d’accès aux soins de la P.A atteinte de cancer : • banalisation des symptômes d’alerte par l’entourage, pb du cancer symptomatique dans l’urgence… • évocation d’une « évolution lente » de la maladie • pas de standardisation des conduites thérapeutiques (« âgisme ») • incertitude du bénéfice rendu • Complexité d’accès aux filières pour le patient isolé

9. Les difficultés d’une PEC optimale (2) • Difficultés de réalisation des examens complémentaires (comorbidités) et résultats parfois moins contributifs. • Adaptation des ttt nécessaires (fonction rénale…) • Difficultés d’observance (troubles mnésiques, pb d’immobilité pour la Rxthérapie…) • Difficultés de compréhension (interlocuteurs nombreux, langage opaque…) => personne référente +++, médecin traitant +++

10. Etat des lieux en Lorraine

11. Données démographiques concernant les personnes âgées : Au recensement de 2006 la Lorraine comptait 2 335 694 habitants. Les projections indiquent une stagnation ou une légère augmentation à l’horizon 2040 (+ 50 000 habitants). La part des 75 ans et + dans la population en 2006  était de 7.9 % (vs 8.3 % France entière). La part des 85 ans et +  représentait 1.65 % de la population lorraine soit  38 566 personnes. L’évolution prévisible pour la période 2006-2021  est un doublement du nombre de personnes âgées de plus de 85 ans et une augmentation de 20 % des personnes de plus de 75 ans. Par extrapolation des données nationales de 2008, en Lorraine l’incidence des cancers dans la population des 75 ans et plus est de 4030 nouveaux cas par an. En 2030 il est prévu que 70 % des cancers seront diagnostiqués dans la population âgée de plus de 65 ans.

12. Facteurs déterminants pour les décisions thérapeutiques en oncogériatrie en Lorraine : L’environnement social : grandes disparités d’environnement et d’accès aux soins en Lorraine. Le mode de vie : une femme sur deux de plus de 75 ans vit seule, deux hommes sur trois de plus de 75 ans vivent en couple (recensement de 2006). La dépendance partielle ou complète. Une dépendance partielle est observée chez 13.7 % des personnes de 60-79 ans, et chez 25 % des personnes de plus de 80 ans. La dépendance lourde touche 3.3 % des premières et 13.7 % des secondes (enquête Handicap-Santé 2008). Les projections INSEE prévoient pour 2015 une augmentation de 17.8 % des Personnes âgées dépendantes en Meurthe et Moselle, de 22 % en Moselle contre 15.9 % en France métropolitaine. Les affections neurodégénératives.

13. Facteurs déterminants pour les décisions thérapeutiques en oncogériatrie en Lorraine : • Fortes disparités de l’offre de soins : • densité de médecins libéraux inférieure à la moyenne française, concentration dans les agglomérations (notamment Metz et Nancy), • faibles densités dans les territoires à dominante rurale (Meuse du Nord, Cœur de Lorraine, Saulnois) et dans les territoires ayant un passé minier (Bassin houiller, Briey). • densité en Infirmiers libéraux est plus faible en Lorraine que dans l’ensemble de la France métropolitaine.

14. Offre de soins en Lorraine : En cancérologie : Le réseau régional de cancérologie de Lorraine ONCOLOR existe depuis 1998. Il met en partenariat les établissements publics et privés, implique les médecins généralistes et spécialistes, hospitaliers et libéraux, ainsi que de nombreux autres professionnels de santé. Au total ce sont 57 établissements membres dont 41 autorisés pour les traitements des cancers qui prennent en charge  environ 13 000 nouveaux cas de cancer chaque année dont 30% de plus de 75 ans, environ 6000 patients en rechute ou en poursuite évolutive, avec une file active d’environ 25 000 patients.

15. Offre de soins en Lorraine : En gériatrie : En Lorraine, 13 réseaux de santé gérontologiques constituent un maillage de la région et travaillent de concert avec les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC). Ces réseaux ont pour objectif de coordonner la prise en charge des personnes âgées dépendantes. En Lorraine l'offre de soins palliatifs est assez diversifiée et sera déclinée au sein de tous les réseaux de soins territoriaux en lien avec les HAD qui couvrent peu à peu la région. Au total, on compte : 144 lits identifiés de soins palliatifs en court séjour et soins de suite, 11 équipes mobiles de soins palliatifs, une unité de soins palliatifs au CHR de Metz-Thionville et une au CHU de Nancy. L'association « Coordination Lorraine Douleur Soins palliatifs Accompagnement » (COLORDSPA) réunit les professionnels impliqués dans ces domaines d'activité.

16. Offre de soins en Lorraine : Les professionnels de santé : Il y a environ 160 gériatres dans la région Lorraine dont la moitié seulement a un exercice gériatrique hospitalier exclusif. Le nombre d’oncologues est de 184 dont 24 oncologues médicaux, 23 radiothérapeutes, 43 anatomo-pathologistes, et 94 spécialistes d’organe compétents en cancérologie. Les gériatres sont regroupés au sein d’une association professionnelle, le collège des gériatres lorrains (CGL). Les différents spécialistes impliqués en cancérologie sont regroupés au sein de groupes de travail monodisciplinaires ou pluridisciplinaires pour mener la déclinaison lorraine des référentiels accessibles sur le site www.oncolor.org

17. L’offre oncogériatrique

18. Organisation au sein du Pôle Régional de Cancérologie Elle est effective depuis 6 ans dans les deux Etablissements de Santé à partir des structures oncologiques et gériatriques existantes et sans allocation de ressource spécifique pour cette activité. L’activité oncogériatrique s’est développée dans les deux Etablissements de Santé (CHU et Centre Alexis Vautrin (CAV) faisant partie des CLRCC), à partir des structures oncologiques et gériatriques existantes. Les deux établissements ont fait une réponse commune à l’appel à projets de 2005 mais n’ont pas eu la possibilité de créer une unité pilote oncogériatrique (UPCOG).

19. Au CHU le développement de l’oncogériatrie est inscrit au projet d’établissement, il s’agit aussi d’un axe prioritaire de développement du pôle de gérontologie qui comporte un service de médecine gériatrique, un SSR et une USLD. Au sein du département de gériatrie, une activité de consultation a été crée en octobre 2010, l’Unité Fonctionnelle (U.F 1275) a été individualisée en février 2011. L’activité est coordonnée par un gériatre titulaire du DIU d’Oncogériatrie de l’Université Pierre et Marie Curie de Paris.

20. Au Centre Alexis Vautrin une action sur la spécificité gériatrique est engagée au niveau du service interdisciplinaire de soins de support pour les patients en oncologie (SISSPO) depuis 2004. L’activité est coordonnée par un gériatre titulaire d’un DIU d’oncogériatrie de Lyon, de la Capacité d’évaluation et traitement de la douleur et d’un DIU de Soins palliatifs. Cinq IDE, dont deux ont bénéficié de la formation spécifique de l’EFEC (Module Oncogériatrie pour IDE), collaborent à l’évaluation gériatrique.

21. Les deux structures sont dotées d’équipes de liaison : équipe transversale SOS au CAV, équipe mobile de liaison gériatrique au CHU. Les patients pris en charge et leurs aidants bénéficient d’information, d’avis spécialisés, d’éducation et de prises en charges pluri-professionnelles transversales : assistante sociale, diététicienne, psychiatre, psychologue, neuropsychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, socio-esthéticienne… Progressivement, les professionnels du CAV et du CHU ont instauré une entraide et une collaboration leur permettant de répondre aux besoins des deux Etablissements de Santé dans les domaines de l’évaluation clinique, de la recherche ainsi que de l’enseignement et de l’information. Ces savoir-faire sont déjà au service des autres structures régionales. Des actions plus focalisées se développeront au sein de l’UCOG.

22. On peut résumer la prise en charge actuelle globale des patients âgés cancéreux de la manière suivante : -entrée dans la filière oncogériatrique par l’intermédiaire de l’oncologue, des spécialistes d’organes (libéraux ou hospitalier), de l’équipe mobile de liaison gériatrique, au décours des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), ou par les différents réseaux de soins ; -évaluation standard au décours des consultations d’oncogériatrie dédiées dans les deux structures ; -évaluation approfondie au sein de l’hôpital de jour oncologique gériatrique ou du court séjour gériatrique ; -suite de prise en charge en Soins de Suite et de Réadaptation ou en Soins Palliatifs ; et suivi oncologique et gériatrique.

23. Le projet UCOG Lorraine

24. Déploiement national

25. Projet

26. L’offre oncogériatrique

27. Objectifs

28. Mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres Réunions de Concertation Pluriprofessionnelles (RCP) : Elles sont organisées par les praticiens des structures du Pôle Régional de Cancérologie. - Au total, 20 RCP ont lieu sur les deux sites CAV / CHU. Chacun des centres du 3 C participe aussi à des RCP. Ce nombre de RCP ne permet pas d’envisager la présence systématique d’un gériatre dans chaque RCP. Certaines RCP paraissent plus « stratégiques » pour l’oncogériatrie par la fréquence des dossiers de personnes âgées discutés. - Les gériatres disposent d’un accès au logiciel e-RCP leur permettant de présenter des demandes d’avis aux autres RCP. - A l’issue des discussions des RCP, des propositions de prise en charge gériatrique sont validées par le binôme oncologue – gériatre, reportées sur le compte-rendu de RCP et traduites en plan personnalisé de soins (PPS) après accord du patient et/ou de son aidant. - La création d’un binôme oncologue-gériatre est à discuter dans chaque service traitant le cancer.

29. Mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres Evaluations oncogériatriques du Pôle Régional de Cancérologie : Il s’agit d’avoir recours à cette démarche de façon plus systématique pour les patients du Plan Régional de Cancérologie selon la méthodologie suivante : -étape de criblage sur critères prédéfinis impliquant oncologues, IDE et internes, -étape d’évaluation gériatrique, -recommandations de prise en charge -suivi par les médecins référents du lieu de vie. Le but est donc de mettre en place une évaluation protocolisée des patients selon des critères prédéfinis et de pouvoir mettre en place un suivi gériatrique en parallèle de la prise en charge oncologique.

30. Discussion • La distribution dans les différents services du 3C de la région de réglettes basées sur le questionnaire G8, permettant de dépister les patients nécessitant une évaluation oncogériatrique et d’adresser plus facilement ces patients en consultation, • L’élaboration et la diffusion d’un compte-rendu de consultation standardisé et d’un courrier commun envoyé rapidement aux différents intervenants et en particulier aux médecins traitants, • La réalisation, grâce aux structures existantes sur le CAV et le CHU, de visioconférences, permettant la discussion des cas complexes avec les gériatres des différentes structures hospitalières de la région Lorraine, • La création d’une réunion de recours en oncogériatrie avec participation de gériatres, oncologues, radiothérapeutes, anesthésistes pour les situations les plus complexes, • Le déplacement des oncogériatres de l’équipe opérationnelle de l’UCOG au sein de la région Lorraine dans les différentes structures afin de mettre en place les évaluations oncogériatriques et améliorer la coordination, • La diffusion des recommandations de la SIOG et leur intégration dans les référentiels ONCOLOR.

31. COPILOG Unité Consultation en OncogériatrieRésultats 2011

32. Evaluer les patients au sein des structures de prise en charge • Utiliser des outils standardisées • Proposer une réponse rapide • Organiser le suivi des recommandations gériatriques • S’assurer d’une culture oncologique des gériatres évaluateurs COPILOG

33. COPILOG UPOG Résultats 2011 • 782 patients soit 313 Hommes et 469 Femmes • Age moyen 81 ans

34. COPILOG Localisations

35. COPILOG UPOG Résultats 2011Performance status (% )

36. COPILOG UPOG Résultats 2011 Dépendance (%)

37. COPILOG UPOG Résultats 2011 Echelle de Comorbidité (%)

38. COPILOG UPOG Résultats 2011 Groupe de vulnérabilité (%)

39. Evaluer les patients au sein des structures de prise en charge • Utiliser des outils standardisées • Proposer une réponse rapide • Organiser le suivi des recommandations gériatriques • S’assurer d’une culture oncologique des gériatres évaluateurs COPILOG

42. Promouvoir dans la région la prise en charge des patients âgés atteints de cancer afin de la rendre accessible à tous Ceci doit passer par le renforcement du maillage de la région Lorraine existant, basé sur le 3C. Des contacts ont été établis avec les principaux centres participant au 3C. Nous souhaitons discuter avec les différents intervenants, pour constituer des binômes oncologues-gériatres dans chaque centre, dans les quatre départements formant la région Lorraine.

43. Contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie • Recherche fondamentale : vieillissement et cancer  L’Unité INSERM (U684) a été créée en 2005 (renouvelée en 2009 : U961), elle constitue le socle principal de l’activité de recherche fondamentale du service de Gériatrie du CHU. Ce laboratoire contribue au développement de travaux de recherche clinique sur « Sénescence cellulaire et risque de cancer chez la personne âgée ».   • Recherche translationnelle : L’unité de Biologie des Tumeurs dirigée par le Pr Merlin au Centre Alexis Vautrin effectue des travaux de recherche sur les thérapies ciblées. • Recherche clinique : l’antenne du Centre d’Investigations Cliniques - Cancérologie : elle est coordonnée par le Dr E. Luporsi et le Pr P. Rossignol en lien avec le département d’oncologie médicale du Centre Alexis Vautrin. l’antenne du Centre d’Investigations Cliniques - Vieillissement : Créée en 2002 et coordonnée par les Prs A. Bénétos et C. Perret-Guillaume. Les mesures de Qualité de Vie (QDV) : Le travail de l’équipe du CHU s’appuie sur l’expertise de l’EA 4360 APEMAC, contribuant à l’élaboration et l’évaluation des questionnaires de QDV en population âgée, en collaboration notamment avec l’OMS (projet WHOQOL).

44. Discussion Comment impliquer les petites structures? Place des médecins généralistes, gériatres …

45. Soutenir la formation et l’information en oncogériatrie • Les deux établissements sont déjà largement impliqués dans la formation : -Formation des étudiants en médecine du 2ème cycle dans le cadre du module V « vieillissement » (formation à l’évaluation gérontologique standardisée, sensibilisation à la problématique du cancer chez la personne âgée), -Formation des étudiants en médecine du 3ème cycle, et des médecins dans le cadre post-universitaire : participation notamment au module gérontologie à destination des internes en médecine générale dans le cadre de l’enseignement universitaire du département de médecine générale, - Capacité de Gériatrie, - Intervention dans le cadre du D.U Soins palliatifs, et D.I.U Evaluation et prise en charge de la douleur. • D’autres actions d’information et de formation sont prévues : - Facilitation d’accès aux revues d’Oncogériatrie, ainsi qu’aux informations de la Société Française d’Oncogériatrie, -Enseignement aux IDE et paramédicaux dans le cadre du Master de Pratique Avancée (module Gérontologie et prise en charge des personnes âgées dépendantes), en cours de validation par les tutelles, -Formation et information des équipes mobiles de gériatrie, notamment grâce au déplacement de l’équipe opérationnelle et de l’infirmière de coordination directement dans les différents centres hospitaliers de la région.

46. Discussion La formation et l’information des équipes mobiles de gériatrie, notamment grâce au déplacement de l’équipe opérationnelle et de l’infirmière de coordination directement dans les différents centres hospitaliers de la région est envisagé à partir du PRC, en s’appuyant sur la logistique du réseau ONCOLOR, sur les Etablissements de Santé autorisés et leurs structures Centres de Coordination en Cancérologie (en place ou en développement), sur les réseaux territoriaux de soins (en cours de restructuration), sur les praticiens référents des patients (EHPAD, domicile). Comment envisager un transfert de compétences vers tous les praticiens concernés, et notamment vers les gériatres des autres établissements autorisés en cancérologie?

47. L’UCOG Lorraine : organisation • Le comité de pilotage comprendra : • les deux coordinateurs universitaires • les deux chefs de projet opérationnels • un représentant de chaque site retenu • un représentant de la Ligue contre le Cancer • un médecin généraliste à valence universitaire • un représentant d’Oncolor • un représentant du Bureau de la Fédération de Cancérologie Il saura si besoin s’entourer de toutes les compétences nécessaires : • conseillers scientifiques • représentants de l’URPS • représentants des réseaux de soin… • L’équipe opérationnelle de coordination sera composée : -d’un oncogériatre du CAV -d’un oncogériatre du CHU Assistés d’une infirmière coordinatrice et d’un ARC

48. Comité de pilotage UCOG Deux coordonnateurs universitaires : coordonnateur gériatrie : Pr C. PERRET-GUILLAUME (CHU) coordonnateur oncologie : Pr I. KRAKOWSKI (CAV) Deux chefs de projet opérationnels : Dr J.Y. NIEMIER (CHU) Dr H. ROUSSELOT (CAV) Un représentant de chaque site retenu dans le projet binôme oncologue/gériatre Un représentant de la ligue Dr KESSLER Un médecin généraliste à valence universitaire Dr E. STEYER Un représentant d’ONCOLOR Dr I. KLEIN Un représentant du bureau de la Fédération de Cancérologie Dr P. NGUYEN

49. EQUIPE OPERATIONNELLE DE COORDINATION Dr J.Y. NIEMIER (CHU) Dr H. ROUSSELOT (CAV) IDE coordinatrice ARC RESEAUX REGIONAUX Binômes Gériatre Oncologue Comité de Pilotage UCOG Deux coordonnateurs universitaires : coordonnateur gériatrie : Pr C. PERRET-GUILLAUME (CHU) coordonnateur oncologie : Pr I. KRAKOWSKI (CAV) Deux chefs de projet opérationnels : Dr J.Y. NIEMIER (CHU) Dr H. ROUSSELOT (CAV) Un représentant de chaque site retenu dans le projet binôme oncologue/gériatre Un représentant de la ligue Dr KESSLER Un médecin généraliste à valence universitaire Dr E. STEYER Un représentant d’ONCOLOR Dr I. KLEIN Un représentant du bureau de la Fédération de Cancérologie Dr P. NGUYEN SECRETARIAT

50. Médecin généralistemédecin coordonnateur MdeROncologuesGériatres Centres Hospitaliers habilités à traiter le cancer (3C)Centres Hospitaliers Régionaux Évaluation Oncologique Décision Multidisciplinaire (RCP) BinômeOncologue - Gériatre Plan personnalisé de soin PERSONNE AGEE atteinte de CANCER Évaluation Oncogériatrique Équipe opérationnelle De coordination de l’UCOG Comité de Pilotage UCOG