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Desordenes de fluidos y electrolitos Dr . Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia. mdeheza@intramed.net. CASO CLINICO.

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  1. Desordenes de fluidos y electrolitosDr. Martin DehezaJefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia • mdeheza@intramed.net

  2. CASO CLINICO • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. • Cual es su conducta inicial • a)Restricción acuosa • b)Sol salina 3% • c) Furosemida • d)Sol Fisiologica. • Cual es la causa mas probable de HipoK+? • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O • b)Uso de Diureticos • c) Hiperaldost. • d) Tubulopatía renal • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? • Polidipsia • Enf de Addison • SIHAD • Diureticos • Hipotiroidismo

  3. Objetivos • Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio • Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos • Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes

  4. Balance normal del agua INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml) Procedencia Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos Bebida 650 1000 Orina 700 1000 Alimentos750 Piel500 Oxid.celular 350 Pulmón 400 Heces 150 Subtotales1750 1000 1750 1000 Totales 27502750

  5. Agua total del organismo distribución Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % • El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (LI)

  6. DISTRIBUCIÓN IONICA Intracelular • Mg+ • Ca+ • K+ • CL- • Na+ Intravascular

  7. SED Hormona anti diuretica RIÑONES • HOMEOSTASIS DEL AGUA • SODIO PLASMATICO • OSMOLARIDAD

  8. SODIO - OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD SERICA mOsm/L 2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8) • Dr M.Deheza. UTI • Htal Rivadavia

  9. Desordenes electroliticos OSMOLALIDAD TONICIDAD SODIO CORPORAL TOTAL SODIO SERICO VEC Concepto : El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total

  10. HipoNa+ Osm. Serica ? < 280 280-295 > 295 Lipidemia? Proteinemia? Evaluar VEC Glucemia? • Manitol? Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad • SCCM/ACCP 1999

  11. DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOSEN EL SODIO CORPORAL TOTAL • SODIO CORPORAL TOTAL • VEC • TAQUICARDIA • HIPOTENSION • MUCOSAS SECAS • SIGNO del PLIEGUE • SODIO CORPORAL TOTAL • VEC • RALES • INJURGITACION YUG. • EDEMAS • R3 Na+p ?

  12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA • 120 • PERDIDAS • GASTRICAS • RENALES • POLIDIPSIA • SIHAD • HIPOTIR-CORT. • INSUF CARD • CIRROSIS • NEFROSIS • BALANCE DE AGUA Na + SERICO • 140 [ 140 ] • PERDIDAS • OSMOTICAS • GASTRICAS Y RENALES • DI CENTRAL • DI NEFROGENICA • INSENSIBLE • HCONa • S.SALINA 3% • AGUA DE MAR • 160 BAJO NORMAL ALTO • Na CORPORAL TOTAL (VEC) • SCCM/ACCP 1999

  13. Hiponatremias VEC Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA(  VEC) Diagnósticos Vomitos Diarrea Fístula Diuréticos Hipoaldoster. A.T. R. Sd. Perdida de sal Polidipsia Malnutrición SIHAD Hipotiroidismo Hipocorticosol Insuf. Cardíaca Cirrosis / Ascitis Insuf. Renal • U0sm • mOm/L > 300 300 < 100 > 100 > 300 • Una • mEq/L < 20 > 20 > 30 > 30 < 10 • Estados • Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Hiperkalemia; Hipoaldost. Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo Hipokalemia: SIHDA, polidipcia Hiperkalemia: Hipocortisol Hipouricemia • Trat. • Fluidos Solución fisiológica Restricción de H2O Restricción de H2O y Na

  14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA • 120 • PERDIDAS • GASTRICAS • RENALES • POLIDIPSIA • SIHAD • HIPOTIR-CORT. • INSUF CARD • CIRROSIS • NEFROSIS • 140 [ 140 ] • BALANCE DE AGUA (Na + SERICO) • PERDIDAS • OSMOTICAS • GASTRICAS Y RENALES • DI CENTRAL • DI NEFROGENICA • INSENSIBLE • HCONa • S.SALINA 3% • AGUA DE MAR • 160 BAJO NORMAL ALTO • Na+ CORPORAL TOTAL (VEC) • SCCM/ACCP 1999

  15. V E C • HIPOVOLEMIA ( VEC ) • NORMOVOLEMIA (N. VEC) • HIPERVOLEMIA(VEC) • Hipernatremias • Diagnósticos • GI: • Vomitos • Diarrea • Fístula • Renal: • Hiperglucemia • Manitol • Dieta Hiperprotieca • Poliuria Post Obstructiva • Polidipsia • Malnutrición • DI.Central • DI. Nefrogenica • HCO3Na Hipertonico • Sol Hipertonica CL Na • Ingesta Agua de Mar • U 0sm • mOm/L >800 • 300 – 800 >800 <300 >800 • Una • mEq/L < 20 >30 <20 <20 >30 • Estados • Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Alcalosis Met: Vómitos diuréticos Osm Ur. AVP Cent: 400 – 800 Nefro: S/C • Trat • Fluidos AGUA Y SODIO AGUA AGUA

  16. OSMOLARIDAD Y CEREBRO • PERDIDA DE ELECTROLITOS • 250 • 300 • 250 • OSMOLES IDIOGENICOS • 300 • SCCM/ACCP 1999 • 350 • 350 • 300

  17. REPOSICION DE SODIO • Hiponatremia • Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg. • Hipernatremia • Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg. ¡PRECAUCION ¡ • La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs

  18. Formula para el tratamiento de la Hiponatremia Infusión de sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L Cambio del Sodio serico • Infusión Sodio mEq./L Distribución EC • Cloruro de sodio 3% 513 100% • Solución Fisiológica 154 100% • Ringer lactato 130 97% • Sol.Fisiológica 0.45% 77 73% • Dextrosa 5% 0 40% • Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21

  19. HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO. Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de unaApendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M. En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de 3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor. Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.  DIAGNOSTICO: Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio

  20. PLAN TERAPÉUTICO • Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg) •  De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión. • Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L. • El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.

  21. CASO CLINICO • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. • Cual es la causa mas probable de HipoK+ • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O • b)Uso de Diureticos • c) Hiperaldost. • d) Tubulopatía renal • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+ • Polidipsia • Enf de Addison • SIHAD • Diureticos • Hipotiroidismo • Cual es su conducta inicial • a)Restricción acuosa • b)Sol salina 3% • c) Furosemida • d)Sol Fisiologica.

  22. DESORDENES DEL POTASIO • +

  23. BALANCE DE K+ • Dieta (100 mEq) • ß agonistas • Insulina • Aldosterona • ß bloqueantes • Déficit Insulina • Déficit Aldosterona • Músculo K+ Sérico • Músculo • Acidosis HCl- • Hipertonicidad • Luz T( _) • Flujo Aldo • GI (10 mEq) • Renal (90 mEq) • SCCM/ACCP 1999

  24. HIPOKALEMIAS ETIOLOGIAS • Perdidas gastrointestinales • -Diarrea • - Fístula • -Adenoma Vellosos • Aniones no Reabsorvibles: • - Carbenicilina. • - Ticarcilina • Aumento del Flujo Urinario: • -Diureticos • - ATR tipo I-II • - Sd Bartter. • Perdidas Renales: • - Hiperaldosteronismo • - Sd, Perdida gastrica • - Adenoma Suprarrenal • - Estenosis Renal • - Corticoides • Movimiento transcelular : • - Insulina/Alimentación • - ß2 agonistas • - Parálisis periódica • Dr M.Deheza. UTI • Htal Rivafavia

  25. HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS • MUSCULARES • Debilidad • Hipoventilación • Ileo • RENALES D.I nefrogénica • Disminución del Fósforo • Disminución del pH Ur. • CARDIACAS: • Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicación digitálica • E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T • y segmento ST, Bloqueo AV.

  26. Hipokalemia

  27. Hiperkalemia

  28. HIPOKALEMIA TRATAMIENTO • No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica • Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD. • - Importante : NO olvidar Reposición de Mg+

  29. HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS • Ingreso aumentado : • Suplemento de K+ • Penicilinas potásicas • Sangre almacenada • Nefritis Tubulo Intersticial • Analgésicos • Pielonefritis Cr. • Uropatía Obstructiva • ATR tipo IV • Dismiución Excreción Renal • FG > 5 ml/min. • Secrecion Tubular • Movimiento Transcelular • Beta bloq. • Deficit Aldosterona • Deficit Insulina • Hiperglucemia • Acidosis HCL • Lisis celular • DROGAS • Diuréticos ahorradores de K+ • Ciclosporina • Trimetoprima

  30. HPERKALEMIA TRATAMIENTO • SCCM/ACCP 1999

  31. CASO CLINICO • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? • Polidipsia • Enf de Addison • SIHAD • Diureticos • Hipotiroidismo • Cual es la causa mas probable de HipoK+? • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O • b)Uso de Diureticos • c) Hiperaldost. • d) Tubulopatía renal • Cual es su conducta inicial • a)Restricción acuosa • b)Sol salina 3% • c) Furosemida • d)Sol Fisiologica. Responda las preguntas planteadas aquí

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