Desordenes de fluidos y electrolitos dr martin deheza jefe de uti hospital bernardino rivadavia
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Desordenes de fluidos y electrolitos Dr . Martin Deheza Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia. [email protected] CASO CLINICO.

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Desordenes de fluidos y electrolitos dr martin deheza jefe de uti hospital bernardino rivadavia

Desordenes de fluidos y electrolitosDr. Martin DehezaJefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia

  • [email protected]


Mdeheza intramed

CASO CLINICO

  • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030.

  • Cual es su conducta inicial

  • a)Restricción acuosa

  • b)Sol salina 3%

  • c) Furosemida

  • d)Sol Fisiologica.

  • Cual es la causa mas probable de HipoK+?

  • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O

  • b)Uso de Diureticos

  • c) Hiperaldost.

  • d) Tubulopatía renal

  • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?

  • Polidipsia

  • Enf de Addison

  • SIHAD

  • Diureticos

  • Hipotiroidismo


Objetivos

Objetivos

  • Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio

  • Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos

  • Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes


Mdeheza intramed

Balance normal del agua

INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml)

Procedencia ObligatoriosFacultativosObligatorios Facultativos

Bebida 650 1000 Orina700 1000

Alimentos750Piel500

Oxid.celular 350 Pulmón400

Heces 150

Subtotales1750 1000 17501000

Totales27502750


Agua total del organismo distribuci n

Agua total del organismo distribución

Agua total del organismo 60% del peso

FLUIDO

EXTRA CELULAR 20 %

FLUIDO INTRA CELULAR

40 %

FLUIDO

INTERSTICIAL

15%

F.INTRA

VASCULAR

5 %

  • El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (LI)


Mdeheza intramed

DISTRIBUCIÓN IONICA

Intracelular

  • Mg+

  • Ca+

  • K+

  • CL-

  • Na+

Intravascular


Mdeheza intramed

SED

Hormona anti diuretica

RIÑONES

  • HOMEOSTASIS DEL AGUA

  • SODIO PLASMATICO

  • OSMOLARIDAD


Mdeheza intramed

SODIO - OSMOLARIDAD

OSMOLARIDAD SERICA

mOsm/L

2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8)

  • Dr M.Deheza. UTI

  • Htal Rivadavia


Desordenes electroliticos

Desordenes electroliticos

OSMOLALIDAD

TONICIDAD

SODIO CORPORAL TOTAL

SODIO SERICO

VEC

Concepto :

El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total


Hipona

HipoNa+

Osm. Serica ?

< 280

280-295

> 295

Lipidemia?

Proteinemia?

Evaluar VEC

Glucemia?

  • Manitol?

Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad

  • SCCM/ACCP 1999


Diagnostico clinico de los cambios en el sodio corporal total

DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOSEN EL SODIO CORPORAL TOTAL

  • SODIO CORPORAL TOTAL

  • VEC

  • TAQUICARDIA

  • HIPOTENSION

  • MUCOSAS SECAS

  • SIGNO del PLIEGUE

  • SODIO CORPORAL TOTAL

  • VEC

  • RALES

  • INJURGITACION YUG.

  • EDEMAS

  • R3

Na+p ?


Mdeheza intramed

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

  • 120

  • PERDIDAS

  • GASTRICAS

  • RENALES

  • POLIDIPSIA

  • SIHAD

  • HIPOTIR-CORT.

  • INSUF CARD

  • CIRROSIS

  • NEFROSIS

  • BALANCE DE AGUA Na + SERICO

  • 140

[ 140 ]

  • PERDIDAS

  • OSMOTICAS

  • GASTRICAS Y RENALES

  • DI CENTRAL

  • DI NEFROGENICA

  • INSENSIBLE

  • HCONa

  • S.SALINA 3%

  • AGUA DE MAR

  • 160

BAJO

NORMAL

ALTO

  • Na CORPORAL TOTAL (VEC)

  • SCCM/ACCP 1999


Mdeheza intramed

Hiponatremias

VEC

Hipovolemia ( VEC )

NORMOVOLEMIA (N. VEC)

HIPERVOLEMIA(  VEC)

Diagnósticos

Vomitos

Diarrea

Fístula

Diuréticos

Hipoaldoster.

A.T. R.

Sd. Perdida de sal

Polidipsia

Malnutrición

SIHAD

Hipotiroidismo

Hipocorticosol

Insuf. Cardíaca

Cirrosis / Ascitis

Insuf. Renal

  • U0sm

  • mOm/L

> 300

300

< 100

> 100

> 300

  • Una

  • mEq/L

< 20

> 20

> 30

> 30

< 10

  • Estados

  • Relacionados

Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.

Hiperkalemia; Hipoaldost.

Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos

Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo

Hipokalemia: SIHDA, polidipcia

Hiperkalemia: Hipocortisol

Hipouricemia

  • Trat.

  • Fluidos

Solución fisiológica

Restricción de H2O

Restricción de H2O y Na


Mdeheza intramed

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

  • 120

  • PERDIDAS

  • GASTRICAS

  • RENALES

  • POLIDIPSIA

  • SIHAD

  • HIPOTIR-CORT.

  • INSUF CARD

  • CIRROSIS

  • NEFROSIS

  • 140

[ 140 ]

  • BALANCE DE AGUA (Na + SERICO)

  • PERDIDAS

  • OSMOTICAS

  • GASTRICAS Y RENALES

  • DI CENTRAL

  • DI NEFROGENICA

  • INSENSIBLE

  • HCONa

  • S.SALINA 3%

  • AGUA DE MAR

  • 160

BAJO

NORMAL

ALTO

  • Na+ CORPORAL TOTAL (VEC)

  • SCCM/ACCP 1999


Mdeheza intramed

V

E

C

  • HIPOVOLEMIA ( VEC )

  • NORMOVOLEMIA (N. VEC)

  • HIPERVOLEMIA(VEC)

  • Hipernatremias

  • Diagnósticos

  • GI:

  • Vomitos

  • Diarrea

  • Fístula

  • Renal:

  • Hiperglucemia

  • Manitol

  • Dieta Hiperprotieca

  • Poliuria Post Obstructiva

  • Polidipsia

  • Malnutrición

  • DI.Central

  • DI. Nefrogenica

  • HCO3Na Hipertonico

  • Sol Hipertonica CL Na

  • Ingesta Agua de Mar

  • U 0sm

  • mOm/L

>800

  • 300 – 800

>800

<300

>800

  • Una

  • mEq/L

< 20

>30

<20

<20

>30

  • Estados

  • Relacionados

Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.

Alcalosis Met: Vómitos diuréticos

Osm Ur. AVP

Cent: 400 – 800 Nefro: S/C

  • Trat

  • Fluidos

AGUA Y SODIO

AGUA

AGUA


Osmolaridad y cerebro

OSMOLARIDAD Y CEREBRO

  • PERDIDA DE ELECTROLITOS

  • 250

  • 300

  • 250

  • OSMOLES IDIOGENICOS

  • 300

  • SCCM/ACCP 1999

  • 350

  • 350

  • 300


Mdeheza intramed

  • REPOSICION DE SODIO

  • Hiponatremia

  • Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg.

  • Hipernatremia

  • Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg.

¡PRECAUCION ¡

  • La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs


Mdeheza intramed

Formula para el tratamiento de la Hiponatremia

Infusión de sodio- sodio serico

Agua corporal total + 1L

Cambio del Sodio serico

  • InfusiónSodio mEq./L Distribución EC

  • Cloruro de sodio 3% 513 100%

  • Solución Fisiológica 154 100%

  • Ringer lactato 130 97%

    • Sol.Fisiológica 0.45% 77 73%

  • Dextrosa 5% 0 40%

  • Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21


Hiponatremia en el post operatorio

HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO.

Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de unaApendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M.

En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de 3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor.

Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.

 DIAGNOSTICO:

Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio


Mdeheza intramed

  • PLAN TERAPÉUTICO

  • Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg)

  •  De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión.

  • Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L.

  • El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.


Mdeheza intramed

CASO CLINICO

  • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030.

  • Cual es la causa mas probable de HipoK+

  • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O

  • b)Uso de Diureticos

  • c) Hiperaldost.

  • d) Tubulopatía renal

  • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+

  • Polidipsia

  • Enf de Addison

  • SIHAD

  • Diureticos

  • Hipotiroidismo

  • Cual es su conducta inicial

  • a)Restricción acuosa

  • b)Sol salina 3%

  • c) Furosemida

  • d)Sol Fisiologica.


Desordenes del potasio

DESORDENES DEL POTASIO

  • +


Balance de k

BALANCE DE K+

  • Dieta (100 mEq)

  • ß agonistas

  • Insulina

  • Aldosterona

  • ß bloqueantes

  • Déficit Insulina

  • Déficit Aldosterona

  • Músculo

K+ Sérico

  • Músculo

  • Acidosis HCl-

  • Hipertonicidad

  • Luz T( _)

  • Flujo Aldo

  • GI (10 mEq)

  • Renal (90 mEq)

  • SCCM/ACCP 1999


Mdeheza intramed

HIPOKALEMIAS

ETIOLOGIAS

  • Perdidas gastrointestinales

  • -Diarrea

  • - Fístula

  • -Adenoma Vellosos

  • Aniones no Reabsorvibles:

  • - Carbenicilina.

  • - Ticarcilina

  • Aumento del Flujo Urinario:

  • -Diureticos

  • - ATR tipo I-II

  • - Sd Bartter.

  • Perdidas Renales:

  • - Hiperaldosteronismo

  • - Sd, Perdida gastrica

  • - Adenoma Suprarrenal

  • - Estenosis Renal

  • - Corticoides

  • Movimiento transcelular :

  • - Insulina/Alimentación

  • - ß2 agonistas

  • - Parálisis periódica

  • Dr M.Deheza. UTI

  • Htal Rivafavia


Hipokalemia manifestaciones clinicas

HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS

  • MUSCULARES

  • Debilidad

  • Hipoventilación

  • Ileo

  • RENALES D.I nefrogénica

  • Disminución del Fósforo

  • Disminución del pH Ur.

  • CARDIACAS:

  • Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicación digitálica

  • E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T

  • y segmento ST, Bloqueo AV.


Mdeheza intramed

Hipokalemia


Mdeheza intramed

Hiperkalemia


Hipokalemia tratamiento

HIPOKALEMIA TRATAMIENTO

  • No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica

  • Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD.

  • - Importante : NO olvidar Reposición de Mg+


Mdeheza intramed

HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS

  • Ingreso aumentado :

  • Suplemento de K+

  • Penicilinas potásicas

  • Sangre almacenada

  • Nefritis Tubulo Intersticial

  • Analgésicos

  • Pielonefritis Cr.

  • Uropatía Obstructiva

  • ATR tipo IV

  • Dismiución Excreción Renal

  • FG > 5 ml/min.

  • Secrecion Tubular

  • Movimiento Transcelular

  • Beta bloq.

  • Deficit Aldosterona

  • Deficit Insulina

  • Hiperglucemia

  • Acidosis HCL

  • Lisis celular

  • DROGAS

  • Diuréticos ahorradores de K+

  • Ciclosporina

  • Trimetoprima


Hperkalemia tratamiento

HPERKALEMIA TRATAMIENTO

  • SCCM/ACCP 1999


Mdeheza intramed

CASO CLINICO

  • Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030.

  • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?

  • Polidipsia

  • Enf de Addison

  • SIHAD

  • Diureticos

  • Hipotiroidismo

  • Cual es la causa mas probable de HipoK+?

  • a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O

  • b)Uso de Diureticos

  • c) Hiperaldost.

  • d) Tubulopatía renal

  • Cual es su conducta inicial

  • a)Restricción acuosa

  • b)Sol salina 3%

  • c) Furosemida

  • d)Sol Fisiologica.

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