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高診次藥事居家照護 案例報告 -- 盧女士 之 照護

高診次藥事居家照護 案例報告 -- 盧女士 之 照護. 2012/12/21. 報告人 : 譚延輝藥師 服務於 : xx 社區藥局 帶實習 : 社區藥局 陳伶娥藥師 實習於 : 居家 / 長照機構 / 醫院 個案 報告時間 : 101 年 5 月 24 日 地點 : 全聯會第一會議室. 執行藥事照護之步驟. ＊瞭解病患用藥需求 ＊ 確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊ 確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便. 評估 (A) Assessment. 擬定與執行照顧計畫 (P) Care Plan. ＊提出解決醫師 / 個案藥物治療問題的方法

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高診次藥事居家照護 案例報告 -- 盧女士 之 照護

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Presentation Transcript

  1. 高診次藥事居家照護案例報告-- 盧女士之照護 2012/12/21 報告人: 譚延輝藥師 服務於: xx 社區藥局 帶實習: 社區藥局 陳伶娥藥師 實習於: 居家/長照機構/醫院 個案 報告時間:101年5月24日 地點: 全聯會第一會議室

  2. 執行藥事照護之步驟 ＊瞭解病患用藥需求 ＊確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便 評估 (A)Assessment 擬定與執行照顧計畫(P) Care Plan ＊提出解決醫師/個案藥物治療問題的方法 ＊確立疾病治療目標/監測項目 ＊預防新問題發生 追蹤評值(F&E) Follow up and Evaluation ＊記錄醫師/病人改變結果 ＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題

  3. 第一次訪視 101/3/18 病人資訊_基本資料 • 盧女士，31年， 71歲 • 162分,65公斤，BMI: 24.77kg/m2 (理想體重為48.55-62.98kg) • 外觀身體虛弱/蒼白，可短距離走動，意識清楚 • 視力正常、聽力有點重聽、說國語很順暢 • 自行服藥沒問題(可整顆吞服) • 藥物過敏史:無藥物過敏及藥物不良反應紀錄。 • 社交史:基督徒，每週上教會2次，偶爾與家人及教友出遊。 • 家庭史:與丈夫兒子媳婦同住，主要照顧者為妹妹及印傭。1/20 後換新外傭，適應不太好。經濟狀況佳，有3個女兒每週輪流陪伴。

  4. 第一次訪視 101/3/18 病人資訊_疾病狀況 • 資訊來源: • 病人所攜回藥袋 • 病人口述 • 病人家屬口述 • 帶病人看醫師時詢問 • 過去病史 • 小腦委縮症 >20年 • 急性泌尿道感染 10年前 • 尿失禁 最近 5年 • 鼻竇炎 15年前 • 中風 3年前 • 現在主要疾病或醫療問題 • COPD • 高血壓 • 高血脂 • 糖尿病 • 帕金森氏症

  5. 第一次訪視 101/3/18 病人資訊_疾病狀況 • 成為健保高就診之原因: 1.全身肌肉僵硬疼痛每天復健，每週用一次 健保卡，一年52週在復建。 2.多種疾病無法整合。 3.稍有不適即就醫。 • 固定看四~五家醫療院所：高雄榮總 新陳代謝 科、胸腔科，高醫神經科、泌尿科，楊寬弘診 所，王聖智診所 • 最擔心發生中風或再次感染的情況。

  6. 第一次訪視用藥記錄 (101/3/18正使用全部藥品) 此兩欄來判斷病人用所有藥品是否都符合適應症 (有病沒用藥，沒病卻在吃藥) 最好能確實問清楚病人在家何時間點吃該藥品。此兩欄來觀察病人的用藥配合度是否有問題

  7. 第一次訪視 101/3/18 第一次訪視用藥記錄

  8. 第一次訪視 101/3/18 第一次訪視用藥記錄

  9. 第一次訪視 101/3/18 第一次訪視用藥記錄

  10. 重新用 治療疾病 來做歸類 (舉例) 增加找到重複用藥之機率

  11. 全身系統回顧(病人依表單說出號碼，藥師紀錄)全身系統回顧(病人依表單說出號碼，藥師紀錄) • 這些資訊的用途: • 疾病是否沒控制好 • 是否有藥品副作用出現 • 是否有新的醫療問題出現 頭暈/暈眩 聽力有問題 胃脹/胃痛/消化不良 皮膚搔癢 麻木痠痛 關節炎/疼痛

  12. 生化檢驗數值 第一次訪視 101/3/18 *不正常數值 用紅色標出 *應說明所代 表含意 12

  13. 生化檢驗數值

  14. 第一次訪視 101/3/18 評估總結 • 最主要需追蹤的疾病/醫療問題 • 　一、帕金森氏症 • 二、麻木酸痛 • 三、高血脂 • 四、消化性潰瘍 • 次要的疾病/醫療問題 • 五、COPD • 　六、糖尿病 • 七、高血壓 • 建立照護優先次序 • 沒有控制好需要積 • 極介入解決問題之疾 • 病放在最上面 • 控制穩定還需持續 • 追蹤之疾病放在底下 控制稍穩定

  15. 擬定照顧計畫的架構(缺一不可) 每一疾病/醫療問題之下須有七點計畫內容： 目前該疾病的控制情況 目前治療該疾病的所有藥品 該疾病之下所發現到的藥物治療問題 與某醫師有關者，建議醫師事項 該疾病/醫療問題之治療目標 療效或副作用追蹤之監測項目與何時做監測 改變病人就醫/用藥行為需要教育的內容 藥物治療問題需寫出AA碼再描述問題內容，寫BB碼再建議醫師或病人如何改變，並追蹤結果寫CC碼。 第一次訪視 101/3/18

  16. 第二次訪視 時間:4月8日 追蹤事項架構 (缺一不可) • 在每疾病照顧計畫之後呈現 • 有連續該疾病照顧與追蹤的事實描述 • 注意CC碼與療效代碼之呈現 • 醫師回應情形: 寫出CC碼並描述實際情形 • 病人行為改變情形: 寫出CC碼並描述實際情形 • 帕金森氏症控制情形 可運用目前疾病治療控制情形代碼，再描述 • 藥品副作用出現情形 請描述實際情形 • 沒發現新問題

  17. 第一次訪視 101/3/18 疾病一: 帕金森氏症 照護計畫 • 疾病狀況: • 罹病10幾年，近2個月出現背部僵硬、手部震顫情形明顯，且影響生活。。 • 目前藥物治療: • MADOPAR capsule 125 mg 1#/tid • REQUIP film-coated tab. 1 mg 0.5#/tid • 藥物治療問題 : 34, 病患對藥品有耐受性或抗藥性。 • 建議醫師事項: 14, 建議增加帕金森氏症藥物劑量。

  18. 第一次訪視 101/3/18 疾病一: 帕金森氏症 照護計畫 • 治療目標 :減少手部顫抖、背部僵硬、及不適感 • 須監測:每月監測手部顫抖、背部出現僵硬 • 病人教育 : 1.高蛋白食物可能影響多巴胺藥物吸收,建議空腹食用 2.適當復建可延緩肌肉僵硬或疼痛感 3.最近進食狀況不好,可將食物煮軟一點或切小塊

  19. 第二次訪視 時間:4月8日 疾病一: 帕金森氏症 追蹤 • 醫師回應情形: 14,個案用藥劑量已增加為 Madopar 125 mg 2#/tid • 病人行為改變情形: 62,偶而仍未按時服藥，已將藥品用七日藥盒分裝 • 帕金森氏症控制情形 5,逐漸穩定當中 • 藥品副作用出現情形 • 已沒出現頭暈情形 • 沒發現新問題

  20. 第一次訪視 101/3/18 疾病二: 麻木酸痛照護計畫 • 疾病狀況: • 雙手雙腳痲木，全身酸痛、僵硬、疼痛，影響日常生活及個案心情。 • 目前治療: • TIZALIN tab. 2 mg1# QID • RIVOTRIL 0.5 mg 0.5# BID • ULTRACET 0.5# TID, 1#HS • 藥物治療問題: • 22, 重覆用藥 (Alprazolam 0.5# bid, Clonazepam 0.5# tid) • 建議醫師事項: • 12, 建議停用Clonazepam藥

  21. 第一次訪視 101/3/18 疾病二: 麻木酸痛照護計畫 • 治療目標:恢復活動量、增加食量，減少無力感 • 須監測:每月觀察睡眠， 情緒，酸麻疼痛發生頻率 與疼痛強度 (如何測量?) • 病人教育: • 1.可能與藥物有關也可能與巴金森病情有關，須個別調整後再作出判定。因此建議個案及家屬不可心急，要有耐心。 • 2.適當復建可緩解肌肉僵硬或疼痛感。 • 3.個案因雙腳已萎縮，很少活動，建議坐位要改變位置及角度避免久壓引起痲木感加劇，甚至於出現壓瘡。

  22. 第二次訪視 時間:4月 8 日 疾病二:麻木酸痛追蹤 • 醫師回應情形: 25,維持個案藥物治療 • 病人行為改變情形: 58,已有進行復健，並盡量調整坐姿 • 麻木酸痛控制情形 4,已有顯著改善 • 藥品副作用出現情形 • 沒有出現 • 沒發現新問題

  23. 第一次訪視 101/3/18 疾病三:高血脂症 照護計畫 • 疾病狀況/目前治療:個案高血脂症約2-3年。最近一次抽血值Cholesterol=169mg/dl(2010.12.16)，目前使用藥物為:Rosuvastatin 10mg 1/2#QD • 藥物治療問題: • 92, 服藥觀念不正確, 都在早上用 Rosuvastatin • 建議醫師事項: 1. 門診時請檢查血脂值 • 治療目標: TC<200 mg/dL, LDL<130 • 須監測:血脂(TG, TC, LDL), 酸痛, GOT,GPT • 病人教育:1. 高脂血症的飲食衛教 2. 52, 建議Rosuvastatin於晚餐服用，效果最好 3. 服藥期間避免大量服用葡萄柚汁

  24. 第二次訪視 時間:4月 8 日 疾病三:高血脂症追蹤 • 醫師回應情形: 25, 個案維持藥物治療 • 病人行為改變情形: 52, Rosuvastatin已改在晚餐時服用 • 高血脂控制情形 待下一次看醫師時做檢查 • 藥品副作用出現情形 • 沒有出現 • 沒發現新問題

  25. 第一次訪視 101/3/18 疾病四: 消化性潰瘍 照護計畫(舉例) 疾病狀況:病患自覺長期用藥，會造成胃部不舒服，所以會要求需要胃藥，個案容易出現腸胃不適症狀(胃悶、胃脹氣)，於腸胃科及診所持續追蹤 目前藥物治療: MgO250mg1# QID (實際沒服用) Biogen(Diastase)110mg 1# TID (實際服用1#QD or BID) Quimadine(Famotidine)20mg 1#TID (實際服用1#QD or BID) Promeran(Metoclopramide) 1#TID (實際服用1#QD or BID) Howell(Dicyclomine) 2mg 1#TID (實際服用1#QD or BID) Ulwycon(Simethicone)20mg 1#TID (實際服用1#QD or BID) Chanweilen(Sod.Bicarbonate)265mg 1#TID (實際服用1#QD or BID) 藥物治療問題:服藥過多 建議醫師事項:長期服用止痛藥可能造成腸胃之副作用，建議醫師評估以減少止痛藥服用，來改善腸胃不適 治療目標:減少用藥，減少看診 須監測:腸胃不適症狀(胃悶、胃脹氣)跟頻率 病人教育: 止痛藥物對腸胃道的影響，少服用刺激性食物

  26. 第二次訪視 時間:4月8日 疾病四:消化性潰瘍 追蹤 • 醫師回應情形: 12,已刪減到一種抑制胃酸藥 Famotidine#1 gd • 病人行為改變情形: 52,能按時吃藥 • 消化性潰瘍控制情形 4,抱怨情形已減輕 • 藥品副作用出現情形 • 沒出現 • 沒發現新問題

  27. 總 結 個案的四個主要醫療問題都有正向之進展 由於與醫師有良好互動，許多建議醫師都有接受 用藥品項數到五月已從18項減少到12項 門診就診次數也減少許多 將密切注意未來各疾病控制狀況以及是否還有藥物治療問題發生

  28. 注意事項1. 在藥物治療問題與建議醫師 事項上，將 AABB 編碼運用出來2. 建立長期追蹤之圖表

  29. 疾病1: acute recurrent DVT • 目前治療: warfarin 5mg po daily • 藥物治療問題(Drug therapy problems): • 32 (AA碼): Dicloxacillin decreases INR • 44: Milk thistle inhibits warfarin • 54: ASA potentiates bleeding with warfarin • 32: Oral contraceptives may increase clots • 44: Tegretol decreases warfarin effects • 54: Effexor increases warfarin effects • 92: Noncompliancedue to wrong concept

  30. 疾病1 : acute recurrent DVT • 建議醫師事項Recommendations: • outpatient management • 3212(AABB碼): DC dicloxacillin • 4412: DC milk thistle • 5412:DC ASA (no indication unless for pain) • 3212:DC Birth Control • Smoking Cessation • Consult with psychiatrist for DDI’s with warfarin

  31. 疾病1 : acute recurrent DVT • 治療目標Goals: • INR 2-3 • Prevent recurrent DVT or PE • Prevent bleeding • 須監測Monitor: • INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then q 4 wks) • s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds, urinary) • 病人教育Patient education: • AA碼:Enoxaparin injection technique • AA碼: Warfarin interactions with diet, meds, OTC’s, supplements • AA碼:s/s of bleeding • AA碼: Importance of compliance with med and INR draws

  32. 疾病1 : acute recurrent DVT之追蹤 • 醫師已接受藥師意見作用藥的改變，如： • 病人的用藥行為尚未改變，如 • 療效指標的追蹤時間與數據，顯示尚未改善

  33. 藥物使用之變化

  34. PEFR值控制目標

  35. 1: Warfarin 12.5-13.75 mg/wk stopped in 12/13/1999. 2: Warfarin 10 mg/wk started in 12/13/1999 and stopped in 4/17/2000. 3: Warfarin 7.5 mg/wk started in 4/17/2000. 4:Bezafibrate 800 mg/d started in 11/17/1999. 5:Bezafibrate 800 mg/d stopped in 2/16/2000, and restarted in 3/8/2000.

  36. 4/17 3/6 2/21 12/13 10/11 1/10 2/14 5/15 病患INR值的變化

  37. Labs and Medications 入院 出院 正常值 (14-18)

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