Ex Coordinador del servicio de anestesia Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P Garrahan

1. Email: miguelangelpaladino@gmail.com Profesor titular de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Morón • Ex Coordinador del servicio de anestesia • Hospital de Pediatría • Prof. Dr. Juan P Garrahan • Buenos Aires Argentina Docente de la Carrera de Dr. Miguel Ángel Paladino 1 1

2. Fisiopatología del neonato crítico

3. Paciente crítico • Es un paciente, con alteraciones casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un daño que va desde: • la disminución de la función de uno o más parénquimas hasta la muerte.

4. Planeamiento de la táctica y técnica • Prevenir es mejor que luchar. • La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del éxito. • Se gana más evitando las complicaciones que luchando contra ellas. • Obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad. • Someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad.

5. Planeamiento de la táctica y técnica Anestesiólogo

6. Factores de riesgo al nacer • Edad conceptual: • Es la suma de la edad gestacional más las semanas de edad posnatal • En relación al nacimiento: • Prematuro limítrofe 37-38 semanas • Prematuro moderado 31-36 semanas • Prematuro severo 24-30 semanas • En relación al peso: • Limítrofe 2.5 a 3 kg; • Moderado 1.5 a 2.5 kg; • Severo 500 g a 1500 g.

7. Determinan el futuro del paciente • La intensidad de la injuria. • El tratamiento oportuno y adecuado. • El estado previo. • Compromiso de las funciones orgánicas comprometidas • Estado de las reservas funcionales • Planeamiento de la táctica y técnica anestésica

8. Oportunidad de la cirugía • Es poco probable que el paciente crítico a ser intervenido alcance las condiciones ideales • Si bien el logro de estas, posibilitaría mejorar la sobrevida • A veces el tiempo perdido en nuevos estudio o pruebas terapéuticas aumentan la falla orgánica.

9. Objetivos mínimos para comenzar la anestesia • Tensión arterial media mayor de ¿35 mm de Hg.? Aún dependiendo de la acción de drogas Vasoactivas. • Estado ácido base :Ph 7.4 + -0. 4. • Po2 arterial de 50 torr independiente de la fio2 • Frecuencia cardiaca entre 100-160. • Hemoglobina de 7 gr. % (Salvo sangrado Incoercible), • PVC 7-15 cm de agua ó • Presión arterial pulmonar entre 20-30 Torr en ausencia de falla cardiaca .

10. Disfunciones orgánicas • Así se llama al camino que va desde la normalidad a la falla multiorgánica. • La duración y evolución de este camino esta determinada por la adaptación del paciente y/o el tratamiento.

11. Disfunciones orgánicas • El conocimiento de las funciones del endotelio podrá en el futuro cercano, cambiar la tasa de morbimortalidad, en estos pacientes.

12. Falla multiorganica Shock Muerte Lesión isquémica Vaso Interleuquinas Oxido nítrico F. pro coagulantes Trombosis Reacción inflamatoria inmunitaria amplifica Enfoque en cada órgano no isquémico

13. El neonato quirúrgico Cambios fisiologicos

14. El neonato quirurgico En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar Metabolismo de la glucosa Tendencia Hipoglucemia Gluconeogénesis ↓↓ APORTE INTERNO: Glucogenólisis EXTERNO: vía intravenosa y/o digestiva

15. El neonato quirúrgico Metabolismo de la glucosa Hipoglucemia 30 - 40 mg/100ml Daño cerebral glucosa principal combustible neuronal

16. El neonato quirúrgico Termoregulación Termolabilidad Perdida calor Radiación Convección Evaporación Conducción Termorregulación Vasoconstricción Oxidación grasa parda

17. El neonato quirúrgico Termoregulación Hipotermia < 35º C Hipoxia Hipoglcemia Acidosis metabólica Retraso eliminación Fármacos

19. El neonato quirúrgico Estado inmunológico Desarrollo incompleto Respuesta Inmuno especifica Igm ↓ _ complemento↓ Hipofunción Sistema inmune Inmadurez Respuesta inmune Inespecífica Respuesta inflamatoria Fagocitosis ↓ Sépsis gram negativos, Disfunción multiorgánica Hemorragia

20. Incapacidad del corazón de actuar como bomba Aumento exagerado de la presión de fin de lleno ventricular Disminución progresiva del gasto cardiaco Insuficiente entrega de oxigeno a los tejidos Alteración del metabolismo energético Disfunción cardiaca

21. VolemiaReposición adecuada en calidad y cantidad • La elección de la solución a utilizar deberá hacerse en base al diagnostico fisiopatológico y al conocimiento de su farmacología, en particular, de su acción en el volumen intravascular e intersticial. • ¿A que punto terapéutico quiero llegar?

22. Variaciones en la farmacocinética en el Paciente Crítico • Factores alteran el volumen de distribución y la eliminación • Variaciones hemodinámicas • Variaciones proteicas y en el pH • Variaciones en el metabolismo y excreción

23. ¿Cómo varían la magnitud de su efecto? • ¿Qué precauciones debo tomar? • ¿Cómo debemos adecuar las drogas endovenosas? • ¿Qué precauciones debemos tomar con los relajantes musculares? • ¿Los anestésicos inhalatorios son seguros?

24. Inducción inhalatoria en el lactantes crítico • Los niveles plasmáticos son mayores y se llega más rápido por mayor frecuencia respiratoria • Mayor índice cardiaco . • 18 % más irrigación tejidos muy irrigados • Más bajo coeficiente sangre/gas • Más rápido incremento concentración alveolar.

25. Conclusiones temporarias

26. Los pacientes criticos existen pero por que todos tengo que hacerlos yo

27. Conclusiones temporarias • Sin lugar a dudas, existen muchos factores en los enfermos críticos que van a influir notoriamente sobre la elaboración de la estrategia anestésica • Básicamente alteran farmacodinamia y farmacocinética de las drogas utilizadas modificando la magnitud de su efecto

28. Solamente el conocimiento de estos incidentes va a permitir su uso adecuado balanceando las ventajas y desventajas de cada uno de los fármacos y técnicas adecuadas al estado actual del paciente

29. La evaluación previa del paciente nos debe llevar a poder: • Identificar aquellas condiciones que pueden ejercer mayor influencia sobre el paciente y la anestesia • Ponderar las posibilidades diagnosticas y terapéuticas para diagnosticar precozmente y modificar la situación problema.

30. La evaluación previa del paciente nos debe llevar a poder: • Evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbres en la toma de decisiones como para monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones.

31. ¡¡¡Muchas gracias por escuchar al Dr. Paladino de Buenos Aires !!! 36 36

32. El neonato quirúrgico Función renal FUNCION RENAL DISMINUIDA IFG ↓ CONCENTRACION ↓ EXCRESION: Na ↑ - K ↓ ACIDIFICACION ORINA ↓ REQUERIMIENTO BASAL + PERDIDAS 15 cc / kg / hora

33. El neonato quirurgico Función renal DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLITICO DESHIDRATACION HIPONATREMIA ACIDOSIS METABOLICA