SCOLIOSI

1. A.Ferri SCOLIOSI N.Civitareale

2. SRS Curvatura laterale dell’asse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) definizione • Deviazione 3D della colonna vertebrale • La curvatura laterale è spesso accompagnata da modifiche nell’allineamento dell’asse vertebrale nei piani assiale e sagittale

3. DISMORFISMO definizione • PARAMORFISMO • SCOLIOSI • ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO • Piano coronale: flessione laterale • Piano sagittale: alterazione delle curve • Piano assiale: rotazione

4. bioMECCANICA Fisiologico Trazione Compressione

5. bioMECCANICA Traslazione Rotazione Inclinazione laterale

6. bioMECCANICA Estensione Flessione Traslazione

7. bioMECCANICA Flesso-estensione Rotazione Flessione laterale

8. BIOMECCANICA RESISTENZA FULCRO POTENZA FORZE COMPRESSIVE FORZE DISTRATTIVE

9. G1+R+P1 = G2+L+P2 BIOMECCANICA G2 G1 R1 L1 R L • G1+G2 = L+R+P1+P2 L2 R1 P2 P1

10. G1+R+P1 ≠G2+L+P2 BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra G2 G1 • G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 R1 L1 R L • principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE  CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1 spostamento dellevertebre sul piano assialedal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’

11. BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra G2 • G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 • Obliquità dei piatti vertebrali • di ogni vertebra • Inclinazione dei piatti • vertebrali tra di loro • Vertebre in estensione • Spazi intersomatici aperti in • avanti R1 L1 R L • principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE  CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1

12. G1+R+P1 ≠G2+L+P2 BIOMECCANICA • STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra R1 • Rotazione unitaria/ torsione • Modificazioni delle coste • maggiore lavoro dei m. della • convessità R L L2 R1 P2 P1 spostamento dellevertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’

13. la modificazione delle vertebre è sempre crescente bioMECCANICA • l’aumento dell’angolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre • aggravarsi della curva è evidente soprattutto per le scoliosi sopra i 35°

14. bioMECCANICA Le alterazioni ossee causano L’IRRIDUCIBILITÀ della curva • le vertebre si cuneizzano • sbandamento delle vertebre • modifica delle linee delle spinose • le coste perdono l’orientamento • i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione • i muscoli addominali si accorciano

15. SOTTO IL “MURO DEI 30°” bioMECCANICA • Le forze aggravanti • le forze correttrici • m. paravertebrali della convessità forze meccaniche e gravitazionali

16. I mm. paravertebrali della convessità producono una componente trasversale che aggrava la componente rotatoria della deviazione bioMECCANICA SOPRA IL “MURO DEI 30°” • Lavorano in allungamento per evitare la caduta del rachide • I legamenti posteriori sono distesi • I mm. del lato concavo divengono sempre meno funzionanti infatti, lavorano in accorciamento. • I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi

17. tutta la meccanica della colonna è sfavorevole bioMECCANICA • LA FLESSIONE provoca movimenti di rotazione dei corpi vertebrali • LA FLESSIONE LATERALE la rotazione si accresce a causa della compressione discale e dei legamenti • Sec MOE la rotazione è più evidente se la flessione si realizza dal lato della concavità

18. Classificazione  età • PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %) INFANTILE < 3 anni M sn-convessa 3-10 anni F dx-convessa GIOVANILE ADOLESCENZIALE 10-18 anni F dx-convessa > 18 anni DELL’ADULTO

19. prognosi Fattori prognostici ed evolutività • ETA’ DI COMPARSA • ETA’ SCHELETRICA il periodo di massima evolutività è la pubertà a causa della velocità di crescita

20. CLASSIFICAZIONE Fattori prognostici ed evolutività • INFANTILE risolve spontaneamente • GIOVANILE progressione è comune • ADOLESCENZIALE 5% curva > 30°

21. Classificazione  cause • SECONDARIA  causa • CONGENITA (10 %) • Osteogenica • - vertebra cuneiforme • emivertebra • vertebra fusa • vertebra a blocco • Neuropatica

22. Classificazione  cause • SECONDARIA  causa • CONGENITA (10 %) • Neuropatica • - siringomielia • - spina bifida • - malformazione di Chiari • - mielomeningocele • - diastematomielia

23. Classificazione  cause • SECONDARIA  causa • DI SVILUPPO • Displasia ossea • - acondroplasia • Disostosi • neurofibromatosi • osteogenesi imperfetta

24. classificazione cause • SECONDARIA  causa • NEUROMUSCOLARE • Neuropatica acquisita • degenerazione spino-cerebellare • paralisi cerebrale • poliomielite • Miopatica • - distrofie muscolari (DMD)

25. Classificazione  cause • SECONDARIA  causa • TUMORALE • Ossea • osteoma osteoide • osteoblastoma • Extraossea • extramidollare (neurofibroma) • intramidollare (astrocitoma)

26. Classificazione  cause • SECONDARIA  causa • DEGENERATIVA • tipo I – II - III • Chirurgia • Frattura • TRAUMATICA • DA ESITI DI INFEZIONE • Morbo di Pott

27. Classificazione  sede evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori • DORSALI 20% • (D2–D11) evolutive nel 30% processi artrosici, ernie • LOMBARI 30% • (L2-L4) evolutive nel 70% • DORSO-LOMBARI 16% • (D12-L1) evolutive nel 90% • COMBINATE 40%

28. DIAGNOSI • Valutazione preliminare del pz • Guida il successivo ricorso ad esami strumentali • Esame clinico • I LIVELLO • RX RACHIDE IN TOTO • Imaging • TC • RM • II LIVELLO

29. Esame clinico Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per valutare: • Simmetria ed altezza di scapole e spalle • Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache • Simmetria delle pieghe glutee • Simmetria dei triangoli della taglia • Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la palpazione) • Visualizzazione con filo a piombo calato dall’apofisi trasversa di C7 • Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, gibbometro, scoliometro) • Valutazione mobilità del rachide • “Forwardbending test”

30. DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE APOFISI SPINOSE

31. ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

32. SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL’ ALTRA

33. “STRAPIOMBO” DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO

34. Test di adam • Forward bending test • Flessione anteriore della colonna a AAII estesi, capo chino, braccia rilassate e mani unite • Le curvature non strutturali scompaiono (atteggiamento), le curve strutturali si evidenziano con un gibbo dorsale o un disallineamento del bacino • Positività del test è patognomonica per scoliosidi scoliosi

35. RUOLO DELL’IMAGING • Individuare la presenza di una deviazione laterale del rachide e misurare angolo di Cobb • Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale, lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche • Valutare la progressione di malattia nel tempo • Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei tetti acetabolari o delle creste iliache • Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano sagittale • Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e valutarne l’efficacia nel tempo • Valutare il grado di maturità scheletricascheletrica

36. RX RACHIDE IN TOTO S.C. • Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi • Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli successivi • Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I vertebra cervicale al sacro-coccige • Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia analogica) o software (radiologia digitale)

37. RX RACHIDE IN TOTO S.C. • ANTERO-POSTERIORE • Spalle rilassate • Ginocchia tese • Piedi uniti ai talloni e lievemente ma simmetricamente divergenti alle punte • Bocca aperta (secondo diversi autori) per visualizzare il dente dell’epistrofeo • L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) • Protezione delle gonadi • Apnea respiratoria • Distanza fuoco-film min. 150cm

38. RX RACHIDE IN TOTO S.C. • LATERO-LATERALE • Spalle rilassate (per visualizzare C7) • Braccia con gomiti in avanti e mani che toccano la fronte • Ginocchia tese e allineate • Ali iliache sovrapposte • L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) • Protezione delle gonadi • Apnea respiratoria • Distanza fuoco-film min. 150cm

39. Caratteristiche della curva • Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare, dorso-lombare) • Lato della convessità della curva (dx-o sn-convessa) • Angolo di Cobb • Individuare curva principale o maggiore e la curva minore o secondaria o di compenso • Distinguere curva strutturale e curva non strutturale • Valutare l’allineamento vertebrale e l’equilibrio • Valutare il grado di rotazione vertebrale • Valutare il grado di maturità vertebrale

40. Valutazione diagnostica SCOLIOSI DX-CONVESSA DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE A  fulcro E  vertebre terminali N  vertebra neutra S  vertebra stabile

41. ANGOLO DI COBB • Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10⁰ • È l’angolo formato dall’intersezione di due linee, una passante per il margine superiore della vertebra terminale superiore e un’altra passante per il margine inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a) • Corrisponde anche all’angolo che si forma dall’intersezione di due linee tracciate perpendicolarmente alle due precedentemente descritte (angolo b) • Può essere calcolato manualmente o mediante software interattivi dedicati • Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10º

42. LIMITI DELL’ANGOLO DI COBB • Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con incremento nel pomeriggio • A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi l’angolo di curvatura reale può essere > del 20 % rispetto a quello misurato • Errore totale di 2º- 7º per variazioni nell’aquisizione radiografica e misurazioni errate • Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione (≥ 5-10º)

43. Caratteristiche della curva • CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a comparire • CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si sviluppa per ristabilire l’equilibrio perturbato dalla curva maggiore • CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni ≥ 25º) • CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura

44. Stabilità ed equilibrio • IN PR FRONTALE • Distanza linea a piombo-CSVL < 2 cm • Linea a piombo a dx di CSVL • IN PR LATERALE • Distanza linea a piombo-spigolo postero-superiore di S1 < 2 cm • Linea a piombo anteriore rispetto a spigolo postero-superiore di S1

45. Curvature sagittali LORDOSI CERVICALE(V.N. 36°) Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente del piatto inferiore di C7 CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del piatto inferiore di L1 LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del piatto inferiore di L5

46. ROTAZIONE VERTEBRALE • Metodo di Nash e Moe • emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3 segmenti • rotazione quantificata sulla base della posizione della lamina rispetto a questi 3 segmenti

47. PROBABILITàDI PROGRESSIONE • Si parla di progressione della curva per incrementi di angolo di Cobb > di 5⁰ in controlli successivi • Generalmente termina al cessare della crescita scheletrica • S. giovanile e S. congenita sono forme progressive • S. infantile è considerata una forma non progressiva • Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della curvatura (angolo di Cobb > 30⁰)

48. PROBABILITàDI PROGRESSIONE PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA ADOLESCENZIALE • Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno • Età cronologica di 9-13 anni • Età ossea 9-14 anni • Risser di grado 0-1 • Fase pre-menarca nelle femmine (growthspurt: 1- 2 anni prima del menarca)

49. Maturità scheletrica valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca INDICE DI RISSER 0 non c’è nucleo di ossificazione 1compare il nucleo di ossificazione 25% laterale del nucleo 2 ossificazione del 50% del nucleo 3 ossificazione del 75% del nucleo 4 ossificazione del 100% del nucleo 5 fusione apofisi-cresta iliaca

50. Maturità scheletrica valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca INDICE DI RISSER RISSER GRADO 4 RISSER GRADO 5 completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nelle femmine completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nel maschio