MYASTHENIE

1. MYASTHENIE • Pr Jean-Claude RAPHAEL • Service de réanimation médicale • HOPITAL RAYMOND POINCARE

2. Schéma physiopathologique • Plaque neuromusculaire normale • Plaque neuromusculaire d’un sujet myasthénique

3. MYASTHENIE Physiopathologie • Défaut de transmission neuromusculaire • Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine • (auto-anticorps présents chez 90 % des patients) • Atteinte de la membrane post-synaptique • Diminution du nombre de récepteurs membranaires • Explications ? • Rôle favorisant du thymus • Association avec thymome • Le thymus serait le siège de la sensibilisation • des lymphocytes

4. MYASTHENIE Fréquence • Prévalence 4 – 6 100/000 • Incidence 2-5/an/million d’habitants • Atteint surtout les femmes avant 30 ans • Après 40 ans, atteint les deux sexes • Corrélation avec certains phénotypes HLA • Forme familiale exceptionnelle

5. MYASTHENIE Signes cliniques (1) Signe essentiel • Fatigabilité musculaire • Les signes apparaissent à l’effort, s’atténuent ou disparaissent au repos. • Variabilité des signes.

6. MYASTHENIE Signes cliniques (2)  Atteinte de la face : • Ptôsis uni ou bilatéral • Diplopie • Troubles de la phonation, de la déglutition (risque vital) • Parésie faciale • Atteinte des masticateurs

7. MYASTHENIE Signes cliniques (3)  Atteinte de la musculature du tronc et des membres • Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) • Atteinte des membres (racines) • Atteinte des muscles respiratoires (risque vital) Tableau ± complet Extrême diversité des manifestations cliniques.

8. MYASTHENIE Evolution (1) Maladies chroniques Alternance de poussée et de rémission • les poussées : • Gravité variable. Risque d’atteinte respiratoire • Fréquence variable, s’atténue habituellement avec le temps • Les paralysies peuvent persister en dehors des poussées (oculomoteurs, langue, atteinte distale)

9. MYASTHENIE Evolution (2) Facteurs déclenchant des poussées : • Infections • Médicaments (cf liste) • Acte chirurgical • Début de la corticothérapie • Grossesse (1er trimestre) • Surdosage en anticholinestérasiques

10. MYASTHENIE Médicaments contre-indiqués Médicaments formellement contre-indiqués Aminoside Colimycine Polymyxine Cyclines injectable Quinine-chloroquine Quinidine Procaïnamide Diphényl-hydantoïne Triméthadione Bêtabloquants Dantrolène D-pénicillamine Tous les Curarisants Médicaments à utiliser avec précaution Les Neuroleptiques Les Benzodiazépines Les Phénothiazines Carbamazépine

11. SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)1 Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition pendant 150 secondes 15 pendant 100 secondes 10 pendant 50 secondes 5 Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses pendant 75 secondes 15 pendant 50 secondes 10 pendant 25 secondes 5 Flexion de la tête en décubitus dorsal Contre résistance 10 Sans résistance 5 Impossible 0 Passage de la position couchée à la position assise sans l’aide des mains 10 Impossible 0 Oculomotricité extrinsèque Normale 10 Ptosis isolé 5 Diplopie 0

12. SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)2 Occlusion palpébrale complète 15 incomplète 10 nulle 5 Mastication Normale 10 Diminuée 5 Nulle 0 Déglutition Normale 10 Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0 Phonation Voix normale 10 Voix nasonnée 5 Aphonie 0

13. ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1) Diagnostic difficile +++ Clinique : interrogatoire • Variabilité des signes (diplopie, troubles de mastication, de la déglutition) • Examens cliniques : • Peut être normal • Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs • de la nuque, atteinte des racines, signe du tabouret) • Pas de trouble de la sensibilité • ROT normaux

14. EXAMENS PARACLINIQUES (2) • Dosage des anticorps anti-RACh • Spécifique • Positif dans 90 % des cas • Test au Tensilon • Injection de 2 mg. • Amélioration au bout d’une minute • Objectivée par les variations de score • ou de capacité vitale. • Non spécifique

15. EXAMENS PARACLINIQUES (3) • EMG • A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant. • Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice)

16. EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE • Difficile +++ du fait de la variabilité des signes : • Score • Capacité vitale • Indice d’activité • Cinq stades • Rémission complète • Symptômes mineurs permettant une activité normale • Symptômes modérés permettant une activité partielle • Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité • Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une • ventilation mécanique.

17. TRAITEMENT Mesures symptomatiques Mesures spécifiques

18. TRAITEMENT Mesures symptomatiques de la poussée • Importance de la fonction respiratoire • Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 % • Contrôle des troubles de la déglutition • Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. • Sevrage. Il doit être lent et progressif. • En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

19. TRAITEMENT Mesures spécifiques Anticholinestérasiques Traitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongation de l’action des neurotransmetteurs. • ⃠ Attention au surdosage : • Blocage de la transmission (crampes, fasciculations) • Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées) • Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour • Forme retard pour le Mestinon • Ne pas associer 2 anticholinestérasiques • La prise doit se faire à jeun • Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

20. Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutes Néostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg) en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heures Pyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heures retard Ambenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

21. ECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine Echanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante • circulation extra-corporelle, • risque d’infections, • problème de voies d’abord veineux IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours ou 1 g/kg pendant 2 jours • Efficaces • Mieux tolérées • Coût direct plus élevé  Indications des deux traitements réservées aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

22. CORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURS Traitement de fond des formes invalidantes Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lente Imurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : • Impérative si thymome • De principe chez la femme jeune Suivi • Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.