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Le problematiche metaboliche nei neonati SGA. Torino 26 novembre 2011. Prof. Franco Cerutti Dr. Gerdi Tuli S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia Università di Torino Ospedale Infantile Regina Margherita. La Sindrome Metabolica (SM). OBESITA’ Circ. vita ≥ 90°pc. IPERGLICEMIA
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Le problematiche metaboliche nei neonati SGA Torino 26 novembre 2011 Prof. Franco Cerutti Dr. Gerdi Tuli S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia Università di Torino Ospedale Infantile Regina Margherita
La Sindrome Metabolica (SM) OBESITA’ Circ. vita ≥ 90°pc IPERGLICEMIA (glicemia basale ≥ 100 mg/dl o DMT2 già diagnosticato DISLIPIDEMIA Trigliceridi ≥ 150 mg/dl Colesterolo HDL< 40 mg/dl IPERTENSIONE ARTERIOSA Sistolica ≥ 130 mmHg Diastolica ≥ 85 mmHg RISCHIO CARDIOVASCOLARE RESISTENZA
Global increase in prevalence of childhoodobesityLancet 2002; 360: 473-82
Prevalenza della Sindrome Metabolica nei bambini e adolescenti utilizzando le definizioni degli adulti Tra gli obesi Nella popolazione generale
Classificazione della SM pediatrica IDF (2007) Età 6-10 anni: ▪ Obesità, determinata da WC 90° percentile ▪ la SM non può essere diagnosticata, ma ulteriori accertamenti dovrebbero essere effettuati se esiste una familiarità positiva per sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e/o obesità ▪ è comunque fortemente consigliato un programma di riduzione del peso corporeoin quei bambini che, seppure di età < 10 anni, presentino obesità addominale. Età 10-16 anni: ▪ Obesità, con WC 90° percentile (o cut-off dell’adulto se più basso) e almeno 2 tra i seguenti: ▪ Trigliceridi 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ▪ HDL-colesterolo <1.03 mmol/l (<40 mg/dl) ▪ Ipertensione arteriosa sistolica 130 /diastolica 85 mmHg ▪ Glicemia 5.6 mmol/l (100 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2 noto (consigliato test di tolleranza orale al glucosio, OGTT). Età 16 anni: Usare i criteri IDF in vigore per l’adulto.
Genesi dell’insulino-resistenza FATTORI GENETICI FATTORI AMBIENTALI
Teoria del «ThriftyGenotype» Neel (1960) Caccia pasti abbondanti saltuari ricchi di proteine e poveri di carboidrati L’ambiente primitivo ha selezionato i soggetti portatori di un genotipo “carnivoro conservatore”. 2.000.000 di anni La resistenza insulinica metteva al riparo dalle ipoglicemie da digiuno !
Teoria del «ThriftyGenotype» Neel (1960) 15.000 di anni 2.000.000 anni Agricoltura aumento dell’introito energetico regolarità dei pasti aumento dei carboidrati Il genotipo “risparmiatore” insulinoresistente è diventato “svantaggioso” (obesità e diabete) Venere di Willendorf prima donna obesa 12.000 anni fa
Teoria del «ThriftyGenotype» Neel (1960) una volta introdotti in ambienti occidentali Mantenendo alta la quota di “risparmiatori” INSULINO-RESISTENZA VANTAGGIOSA INSULINO-RESISTENZA DIABETE
Influenza dei fattori ambientali già in periodo prenatale. Riscontro epidemiologico di un aumento di circa 10 volte della probabilità di sviluppare in età adulta la sindrome plurimetabolica nei neonati di peso < 2,9 Kg rispetto a quelli di peso > 4,3 Kg. Componente ambientale del «ThriftyGenotype» Ambiente intrauterino inadeguato alterata crescita e/o maturazione del tessuto -cellulare e di diversi meccanismi metabolici tissutali. Restrizione placenta → aumento recettori insulina nel muscolo fetale ma non delle vie di segnalazione → persistenza dei recettori anche dopo la nascita → introito energetico elevato → aumentano le vie di segnalazione→ crescita accelerata
L’effetto dell’ambiente Aumento della prevalenza di SGA in Olanda e Russia dopo la seconda Guerra Mondiale Diverse condizioni postguerra? Ruolo dell’iperalimentazione Prevalenza di SM più elevata tra gli stessi SGA in Olanda rispetto alla Russia
Prevalenza di T2DM per fascia di età in relazione al peso neonatale tra gli indiani Pima Dabalea D, Diabetes Care 1999
Rischio di sviluppare SM nei nati SGA Freitas da Silveira VM, RevSàudePùblica, 2006
Glicemia, insulinemia e HOMA-IR in giovani adulti nati con VLBW e a termine Hovi P, N Engl J Med 2007
Livelli di leptina e adiponectina nei nati SGA INSULINO-RESISTENZA Kyriakakou M, Eur J Endocrinol 2008
Indice di sensibilità all’insulina (WBISI) in relazione al peso neonatale e alla crescita ponderale dei primi 2 anni di vita In bambini obesi, peso elevato alla nascita e crescita ponderale elevata nei primi 2 anni di vita sembrano essere fattori protettivi riguardo l’adiposità truncale e l’insulinoresistenza Bouhours N, Diabetes Care 2008
Relazione SGA-SM Reinehr T, Eur J Endocrinol, 2009
Meccanismi patogenetici coinvolti nella sindrome metabolica del nato SGA La velocità di deposizione della massa adiposa è molto più elevata rispetto a quella della massa magra. Questo fenomeno è correlato alla ridotta capacità del muscolo di consumare energia che orienta verso la lipogenesi e verso l’iperinsulinismo. In topi con basso peso alla nascita indotto da iponutrizione materna, i geni che controllano la lipogenesi sono iperespressi mentre quelli che portano a differenziazione degli adipociti sono invariati. E’ verosimile che la ridotta capacità di produrre adipociti in risposta all’accumulo di lipidi in alcuni dei nati SGA sia geneticamente determinata.
Basso peso alla nascita = aspetto fenotipico di un genotipo risparmiatore ma non tutti i nati SGA svilupperanno SM… Il rischio di sviluppare SM è più elevato nei neonati SGA che vanno incontro a un’elevata crescita di recupero nei primi 2 – 3 anni di vita e in quelli appartenenti a famiglie con sindrome metabolica. Ruolo del fattore geneticoAttenzione alla anamnesi ! ATTENZIONE ALL’IPERALIMENTAZIONE
Parametri auxologici Altezza Peso BMI Circonferenza addominale
Metodi di valutazione dell’insulinoresistenza • Clampeuglicemico-iperinsulinemico • Metodi minimal model (FSIVGTT-OGIS) • FGIR : fI (pmol/L) / fG (mmol/L) • HOMA IR • HOMA CELL: fI /fG - 3.5 • QUICK I: 1/log fI + log fG
Il clampeuglicemicoiperinsulinemico è il gold standard per la valutazione dell’insulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e relativamente invasivo (Uwaifo GI, Diabetes Care2002; 25: 2081) • HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022) • L’indice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e l’indice di sensibilità alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio dell’IR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Yeckel C W, JCEM 2004; 89: 1096). Metodi di valutazione dell’insulino-resistenza
Parametri metabolici HOMA Indice di insulino-resistenza Insulinemia a digiuno (mU/ml) x Glicemia a digiuno/18 (mmol/l) 22.5 VN < 4 QUICKI Indice di insulino-sensibilità 1 [Log (Insulinemia a digiuno in mU/ml) ) + Log (glicemia a digiuno in mg/dl)] VN > 0.30
Parametri metabolici ISI (durante OGTT) Insulin-Sensitivity-Index [1.9/6 x peso x glicemia x 520 – 1.9/18 x peso x AUC glicemia – glicosuria/1.8] x 1000/(AUC insulinemia x peso)
