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La gestion des Ev nements Ind sirables

15/12/2006. 2. Classification des Risques.

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La gestion des Ev nements Ind sirables

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Presentation Transcript

    1. 15/12/2006 1 La gestion des Evènements Indésirables P. HUBERT

    2. 15/12/2006 2

    3. 15/12/2006 3 La Gestion des « Évènements Indésirables »

    4. 15/12/2006 4 La Gestion des « Évènements Indésirables » Mise en oeuvre en 2003 Concerne : patient & usager personnel structure divers Ciblée sur les risques : redoutés / avérés cliniques / techniques / professionnels / environnementaux (hors vigilances et sécurités sanitaires)

    5. 15/12/2006 5 La Gestion des Risques

    6. 15/12/2006 6 La Gestion des Risques

    7. 15/12/2006 7 Charte de mise en œuvre Toute personne de l’établissement, quelle que soit sa fonction, en poste de jour ou de nuit, est habilitée à remplir une FEI. Toute FEI anonyme sera enregistrée mais non exploitée. La FEI doit être utilisée pour signaler un événement mettant en jeu (ou risquant de mettre en jeu) la sécurité d’un usager et/ou celle des agents de l’établissement, quelles que soient les causes de cet événement (organisation, moyens, locaux,…) et ce, à toutes les étapes de la prise en charge de l’usager. Tout signalement reçu par la QCR sera validé et enregistré dans la semaine qui suit sa réception ; son délai de traitement sera fonction de la fréquence et de la gravité de l’événement indésirable. Un accusé de réception sera systématiquement adressé au rédacteur de la fiche pour l’informer de sa prise en compte. Les personnes informées par le rédacteur de l’événement indésirable, seront aussi destinataires d’une copie de cet accusé.

    8. 15/12/2006 8 Traitement d’un Évènement Indésirable

    9. 15/12/2006 9 Signalement des EI

    10. 15/12/2006 10 Evolution du signalement des EI

    11. 15/12/2006 11 Evolution de la cible des EI

    12. 15/12/2006 12 Signalement des EI / PATIENT

    13. 15/12/2006 13 Signalement des EI / PERSONNEL

    14. 15/12/2006 14 Signalement des EI / DECLARANT

    15. 15/12/2006 15 Signalement des EI / GRAVITE

    16. 15/12/2006 16 Les difficultés rencontrées Notion d’ « évènement indésirable » définition appréciation de la gravité Mobiliser les décideurs politique de gestion des risques maintien de la dynamique Crainte de la transparence corps médical (causes cliniques, pratiques professionnelles) notion de responsabilité Recueil non exhaustif des EI (notamment « graves ») Traitement des risques sociaux situations de violence, problèmes d’effectifs Retour d’informations suivi et évaluation des actions correctives

    17. 15/12/2006 17 Les aspects positifs Pas de signalement anonyme Résolution des problèmes récurrents Pas de confusion avec les vigilances Identification de problématiques communes Communication aux interfaces Recueil d’informations Espace de dialogue

    18. 15/12/2006 18 Evolutions prévues Informatisation de la déclaration « Guichet unique » EI Vigilances … Gestion globale des risques

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