บันทึกทางการพยาบาล : ความสำคัญ และปัญหา

1. บันทึกทางการพยาบาล : ความสำคัญ และปัญหา รศ.ดร.ศิริพร ขัมภลิขิต 19กย. 48

2. บันทึกทางการพยาบาล คืออะไร บันทึก (น) หมายถึง -ข้อความที่จดไว้เพื่อช่วยความทรงจำ หรือเพื่อเป็นหลักฐาน -ข้อความที่นำจดย่อๆเพื่อให้เรียนรู้เรื่องเดิม บันทึก (ก) หมายถึง จดข้อความเพื่อช่วยความทรงจำหรือเพื่อเป็นหลักฐาน บันทึกทางการพยาบาล (น) หมายถึง ข้อความทางการพยาบาลที่จดไว้เพื่อเป็นหลักฐาน

3. บันทึกทางการพยาบาล เป็นหลักฐานทางกฎหมาย ที่แสดงถึง 2 ประการสำคัญ บันทึกทางการพยาบาล (Nursing record) คือ ข้อความที่แสดงถึงการพยาบาล (Nursing activities) ทั้งหมดที่จดไว้เป็นหลักฐาน • สิ่งที่เกี่ยวกับตัวผู้ใช้บริการ, การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการ • สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ ทั้งที่เกี่ยวกับผู้ป่วยโดยตรง และโดยอ้อม

4. บันทึกเกี่ยวกับผู้ใช้บริการบันทึกเกี่ยวกับผู้ใช้บริการ * ประวัติผู้ใช้บริการ อาการ อาการแสดง – ความคิด ความรู้สึก การกระทำ ทั้งคำพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลง ก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาล * สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ - โดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติ การบรรเทาอาการ การให้คำแนะนำ การช่วยเหลือ ฯลฯ - โดยอ้อม การประสานงาน การสื่อสาร ส่งต่อ การจัดการ ให้ผู้ใช้บริการได้รับการดูแลดี

5. บันทึกทางการพยาบาลเกี่ยวข้องกับกฎหมายอย่างไรบันทึกทางการพยาบาลเกี่ยวข้องกับกฎหมายอย่างไร สภาการพยาบาลได้มีประกาศสภาฯ เรื่อง มาตรฐานการพยาบาล และผดุงครรภ์ พ.ศ.2524 ในมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึก และรายงานไว้ว่า “บันทึก และรายงานการพยาบาลและผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแล ผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วนถูกต้องตาม ความเป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อ ประเมินคุณภาพบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้”

6. มาตรฐานที่ 1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์กล่าวว่า ต้องใช้กระบวนการพยาบาลแก่ผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม ทั้งในระดับบุคคล กลุ่มบุคคล ครอบครัว และชุมชน ตามศาสตร์ และศิลปะทางการพยาบาล ในด้านการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และ การฟื้นฟูสภาพ โดยผู้รับบริการมีส่วนร่วมอย่างเหมาะสม และมีการ ประสานความรวมมือ ในทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชา

7. จากมาตรฐานฯ บันทึกทางการพยาบาลจะต้อง * แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ในการดูแลผู้รับบริการ อย่างเป็นองค์รวม (กาย จิต สังคม)* * แสดงถึงบทบาทพยาบาลที่จะต้องประสานความร่วมมือในทีม การพยาบาลและทีมสายสหสาขาวิชา (ถ้ามี) * ต่อเนื่อง

8. ข้อความทางการพยาบาลที่ควรบันทึก ประกอบด้วยอะไรบ้าง • จะบันทึกอย่างไร • บันทึกเพื่อประโยชน์อะไร • ปัญหาคืออะไร • จะแก้ไขอย่างไร

9. ปัจจุบันท่านต้องบันทึกอะไรบ้าง ในงานที่พยาบาลต้องรับผิดชอบ • ใบประเมินสมรรถนะ • บันทึกทางการพยาบาล (nurse’ s note) • บันทึก V/S ฟอร์มปรอท • บันทึก I/O • บันทึกการใช้ยา • Kardex • ใบสรุปการจำหน่าย

10. สิ่งที่บันทึกนำมาใช้ประโยชน์อะไรได้บ้างสิ่งที่บันทึกนำมาใช้ประโยชน์อะไรได้บ้าง 1. ในการปฏิบัติการพยาบาล 2. ในการบริหาร

11. If you didn’t record it, You didn’t do it ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล ความจำเป็นของการบันทึกทางการพยาบาล • ถ้าไม่บันทึก ก็เหมือนกับไม่ได้ทำ เพราะขาดหลักฐาน 2. เพื่อการสื่อสาร (Communication) ในทีมสุขภาพ 3. เพื่อตรวจสอบคุณภาพการพยาบาล 4. เพื่อการวิจัย 5. เพื่อการศึกษา 6. เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

12. คุณภาพ ที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน (10) ลักษณะของ การบันทึกการพยาบาลที่ควรเป็น • ถูกต้องตรงกับความเป็นจริง 2. เป็นปัจจุบัน 3. ครบสมบูรณ์ 4. เป็นระบบเดียวกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Nurse’note 5. ต่อเนื่องทุกเวร / เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง

13. ปัญหาของ บันทึกทางการพยาบาล ความรุนแรง ของปัญหา (10) • ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจำเป็นในการใช้ 2. ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง 3. วิธีการบันทึกหลากหลาย 4. ไม่เป็นปัจจุบัน 5. ไม่ถูกต้อง *6. ไม่ได้บันทึก

14. แบบฟอร์มใดมีปัญหามากที่สุดแบบฟอร์มใดมีปัญหามากที่สุด • ลำดับที่1………………………………………. • ลำดับที่2………………………………………. • ลำดับที่3………………………………………. • ลำดับที่4………………………………………. • ลำดับที่5………………………………………. • ลำดับที่6………………………………………. • ลำดับที่7……………………………………….

15. สาเหตุของปัญหา คืออะไร

16. ความไม่เป็น • * คิดไม่เป็น • * ทำไม่เป็น • * เขียนไม่เป็น 2. ความ.....ไม่ ประสงค์ จะ คิด ทำ เขียน 3. ความ ไม่มี * คน * เวลา * อุปกรณ์

17. จะแก้ไขปัญหา การบันทึกทางการพยาบาล ได้อย่างไร

18. พยาบาลทุกคน พัฒนาให้เป็น 1. ประเมินปัญหา และสาเหตุที่แท้จริง ความ ไม่เป็น • ต้องเป็นอะไรบ้าง • ใครบ้างที่ต้องเป็น

19. 2. ความไม่ประสงค์..................................................... * ใช้กลยุทธ์การบริหาร * แรงจูงใจ - ภายนอก - ภายใน

20. 3. คนและเวลา?? * พยาบาลทำอะไร ? * เป็นงานพยาบาลกี่เปอร์เซ็นต์ ? * เป็นงานที่ผู้อื่นทำกี่เปอร์เซ็นต์ ? * ต้องการใช้เวลาในงานพยาบาล 100% หรือไม่ ? วิเคราะห์งานหรือยัง

21. วงจรที่ไม่พึงประสงค์ จะต้องตัดวงจรอย่างไร การไม่เพิ่ม, หรือการลดอัตรากำลัง การใช้บุคลากรต่ำกว่าวิชาชีพ ไม่บันทึก บันทึกน้อย =ภาระงานไม่มาก =ภาระงานไม่มาก งานมาก งานน้อย ภาระงานไม่ลด, เพิ่มขึ้น ไม่มีเวลาบันทึก ทำงานไม่ทัน, ขาดความรอบคอบ ความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน

22. อย่าลืมว่า ในปัจจุบันและอนาคต ถ้าไม่บันทึก = ไม่ได้ทำ ไม่ได้เงิน ไม่ได้คน ไม่ได้ของ

23. “ If we cannot name it (Nursing). Wecannot control it, practice it, research it, teaching it. Teach it, finance it, or put it into public policy” “ถ้าเรามาสามารถระบุการพยาบาลได้ ก็ไม่สามารถควบคุม ปฏิบัติ วิจัย สอน จัดสรรงบประมาณ หรือกำหนดนโยบายได้” Norma Lang,1991

24. โลกของบริการสาธารณสุขในปัจจุบันโลกของบริการสาธารณสุขในปัจจุบัน • คุณภาพ • ประสิทธิภาพ • รวดเร็ว • การแข่งขันและความร่วมมือ • การแสดงตัว-ความสามารถ ค่าของคน อยู่ที่ผลของงาน จะชัดเจนขึ้น

25. สมมติ ในโรงพยาบาลมีจำนวนผู้ป่วยในวันที่ 19 กันยายน 2548 ผู้ป่วยทั้งหมด 43 ราย หญิงหลังคลอด 25 ราย ท้องร่วง 10 ราย ปอดบวม 5 ราย CVA 3 ราย

26. ปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วันปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วัน กายภาพบำบัด เคาะปอด 10 ครั้ง passive exercise 6 ครั้ง โภชนาการ (จัดอาหาร) อาหารธรรมดา 75 คน/มื้อ อาหารอ่อน 45 คน/มื้อ อาหารเหลว 9 คน/มื้อ

27. ปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วันปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วัน สังคมสงเคราะห์ จัดทำแผนการจ่ายค่ารักษา 5 ราย ให้คำแนะนำอาชีพ 1 ราย

28. ปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วันปริมาณงานของแต่ละหน่วยในโรงพยาบาล/วัน การแพทย์ PE 43 ราย อ่านผล x-ray 10 ครั้ง อ่านผลการตรวจเลือด 15 ครั้ง ให้คำสั่งรักษา 43 คน/ครั้ง CPR 1 ครั้ง เยี่ยมตรวจ 43 ครั้ง

29. พยาบาลทำอะไรบ้างกับผู้ป่วย 43 ราย จัดอาหาร - คน/มื้อ ป้อนอาหาร 5 คน อาบน้ำ 15 ครั้ง แปรงฟัน 3 ครั้ง เจาะเลือด 15 ครั้ง เตรียมส่งตรวจ x-ray 10 ครั้ง พลิกตัว 36 ครั้ง

30. พยาบาลทำอะไรบ้างกับผู้ป่วย 43 ราย ให้อาหาร NG 9 ครั้ง ให้ O2 2 ครั้ง ให้ IV 4 ครั้ง ตาม lab 3 ครั้ง ทำความสะอาดหลังขับถ่าย 4 ครั้ง บันทึก I/O 10 คน/ครั้ง สอน breast feeding 1 ครั้ง ปลอบใจผู้ป่วยกังวลเรื่องลูก 1 ครั้ง

31. พยาบาลทำอะไรบ้างกับผู้ป่วย 43 ราย ประสานงานกับนักโภชนาการ 1 ครั้ง ให้คำแนะนำญาติในการดูแล 2 ครั้ง ฯลฯ

32. ในปัจจุบันมีข้อมูลหรือไม่ว่าในปัจจุบันมีข้อมูลหรือไม่ว่า “พยาบาลทำอะไรบ้าง” ข้อมูลอยู่ที่ไหน “จัดระบบหรือยัง” ถ้ามี ข้อมูลแสดงถึง “การพยาบาล” หรือไม่

33. อะไรคืองานการพยาบาล การพยาบาล หมายความว่า “การกระทำต่อมนุษย์เกี่ยวกับการดูแล การช่วยเหลือเมื่อเจ็บป่วย การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ รวมทั้งการช่วยเหลือแพทย์ การทำการรักษาโรคเบื้องต้น ทั้งนี้โดยอาศัย หลักวิทยาศาสตร์และศิลปะการพยาบาล” พรบ.วิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์ (แก้ไข 2540, น 2)

34. การประกอบวิชาชีพการพยาบาลหมายความว่าการประกอบวิชาชีพการพยาบาลหมายความว่า “การปฏิบัติหน้าที่ต่อบุคคล ครอบครัว และชุมชน โดยการกระทำ” ต่อไปนี้ • การสอน การแนะนำ การให้คำปรึกษา และการแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพอนามัย • การกระทำต่อร่างกายและจิตใจของบุคคล รวมทั้งการจัดสภาพแวดล้อม เพื่อการแก้ปัญหาความเจ็บป่วย การบรรเทาอาการของโรค และการฟื้นฟูสภาพ

35. การประกอบวิชาชีพการพยาบาลหมายความว่าการประกอบวิชาชีพการพยาบาลหมายความว่า 3. การกระทำตามวิธีการที่กำหนดไว้ในการรักษาโรคเบื้องต้นและการให้ภูมิคุ้มกันโรค 4. การช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษาโรค ทั้งนี้โดยอาศัยหลักวิทยาศาสตร์ และศิลปะในการประเมินสภาพ การวินิจฉัยปัญหา การวางแผน การปฏิบัติและการประเมินผล”

36. ลักษณะงานพยาบาล • การให้การดูแลโดยตรงแก่ผู้ใช้บริการ (direct nursing care) • การจัดการให้ผู้ใช้บริการได้รับการดูแลจากผู้เกี่ยวข้อง (Management direct nursing care) -การส่งต่อ -การประสานงาน -การตามแพทย์ -การบันทึกการพยาบาล

37. บันทึกการพยาบาลที่ดี เกิดขึ้นได้อย่างไร ?

38. ความสัมพันธ์ระหว่าง Nsg.Process, Holistic, บันทึก กระบวนการพยาบาล + Holistic care บันทึก, ที่ไหน • ประเมินผู้ใช้บริการ + กาย จิต สังคม 2.วินิจฉัยการพยาบาล + กาย จิต สังคม 3.การวางแผนการพยาบาล +กาย จิต สังคม 4.การปฏิบัติการพยาบาล + กาย จิต สังคม 5.การประเมินผลการพยาบาล + กาย จิต สังคม

39. กระบวนการ คิด - กระบวนการพยาบาล การปฏิบัติ การบันทึก ในการพัฒนาระบบบันทึกทางการพยาบาล จะต้องพัฒนาอะไรบ้าง

40. บันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation) • การบันทึกโดยการเขียน พิมพ์ เป็นเอกสาร 2.บันทึกในระบบ Computer, Electronic chart * ไม่มีโปรแกรมเฉพาะในการบันทึก * มีโปรแกรมบันทึก การบันทึกถูกกำกับโดยโปรแกรม ที่สร้างขึ้น เช่น โปรแกรมที่กระทรวงสาธารณสุข สำนักการพยาบาลกำลังสร้างขึ้น

41. ปัจจุบัน หน่วยงานของท่าน * ปฏิบัติการรักษาโดยใช้กระบวนการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง หรือยัง * มีความรู้ความเข้าใจในการพยาบาลที่ครอบคลุม กาย จิต สังคม ในกลุ่มผู้ใช้บริการทุกกลุ่ม หรือไม่ * มีข้อตกลง ระบบบันทึกในแนวเดียวกัน ใช้ภาษาการพยาบาลที่สื่อเข้าใจตรงกัน หรือยัง * มีแผนงานพัฒนาระบบสารสนเทศทางการพยาบาล หรือยัง

42. กิจกรรมกลุ่ม *แบ่งเป็น 3 กลุ่ม 1. เลือกประธานกลุ่มและเลขา 2. อภิปรายถึงปัญหาที่พบเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาล 3. เรียงลำดับความสำคัญของปัญหา 3 ลำดับแรก 4. นำเสนอ