Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 39

Yaşlılarda enfeksiyon için risk faktörleri ve klinik bulgular PowerPoint PPT Presentation


  • 140 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Yaşlılarda enfeksiyon için risk faktörleri ve klinik bulgular. Prof. Dr. Mehmet BAKIR. Yaşlılık neden önemli. Türkiye'de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Eylem Planı DPT 2007 raporuna göre 2005 yılında ≥65 tüm nüfusun %5.7’sini oluşturmaktadır

Download Presentation

Yaşlılarda enfeksiyon için risk faktörleri ve klinik bulgular

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

Yallarda enfeksiyon iin risk faktrleri ve klinik bulgular

Prof. Dr. Mehmet BAKIR


Ya l l k neden nemli

Yallk neden nemli

  • Trkiye'de Yallarn Durumu ve Yalanma Eylem Plan DPT 2007 raporuna gre

    • 2005 ylnda 65 tm nfusun %5.7sini oluturmaktadr

    • 2050 ylnda ise tm nfusun %17.6sn oluturmas beklenmektedir

  • Nfusun nemli bir kesimini oluturmas nedeniyle ileriye dnk eylem plan oluturma zorunluluu da domaktadr.


Enfeksiyon yatk nl k ok say da fakt re ba l d r

Enfeksiyon yatknlk ok sayda faktre baldr

  • Yalanma ile doal ve adaptivimmnitede deiiklik

  • Komorbid ve kronik Hastalklar (Diyabet, kronik bbrek hastal, kalp yetmezlii, kronik akcier hastal vs)

  • Steroid, immnospresif ilalarn kullanlmas

  • Polifarmasi

  • Fonksiyonel yetersizlikler (ksrk refleksinde azalma, vaskler yetersizlik vs)

  • mmobilite

  • uur deiiklii

  • nkontinans

  • nvaziv ara kullanm(rinerkateter, intravenzkateter, beslenme tpleri, trakeostomivs)

  • Malntrisyon


Do al imm n sistem

Doal immn sistem:

  • Enfeksiyonlara kar ilk doal savunma hattdr.

  • mmn yalanmada

    • Adaptif ve doal immnite etkilenmektedir

  • Epitelyal bariyerlerin bozulmas:

    • patojenler iin giri kaps

  • Doal immn sistemin selller komponenetleri PMNL ve makrofajlar:

    Enfeksiyon alanlarna ilk varan hcrelerdir

    • inflamatuvar cevab balatmak,

    • patojeni fagosite etmek,

    • naturel killer (NK) hcrelerini kaydetmek,

    • dentritik hcrelerin matrasyon ve migrasyonunu kolaylatrarak T hcre aracl immniteyi dzenlemektir.


N trofiller

Ntrofiller

  • Yalanma sresince total PMN says normal kalr ve enfeksiyon sresince yeterli sayda ntrofil salanr

  • Aadaki fonksiyonlarn ou azalr

    • Kemotaksis,

    • mikrobiyal fagositoz,

    • lipopolisakkarid ve GM-CSF stimulasyonu sonucu oluan reaktif oksjen trlerinin meydana gelmesi

    • bakteri opsonizasyonu

  • TLR 2 ve 4n ekspresyonu etkilenmemektedir fakat intraselller sinyal etkilenebilir.

  • PMNlerin fonksiyonlarn indkleyen myeloid seriyi eksprese eden tetikleyici reseptr (TREM-1) azalabilir


Makrofajlar

Makrofajlar

  • Monosit-makrofaj dnmnn etkilendiine dair ak kant yoktur

  • Kan monosit says deimemekte

  • Salkl 80-100 ya aras kiilerde yaplan bir almada

    • kemik iliinde sellleritenin azald,

    • apoptozisin artt

    • makrofaj yzdesinin azald rapor edilmitir.

  • Kemotaksis ve fagositoz

    • azaldn gsteren almalar olduu gibi deimediini gsteren almalarda vardr.

  • TLR4 sinyal defekti sonucu proinflamatuvar sitokin oluumunda azalma ve adaptif immnitede bozulma grlebilir.


Natural killer h creler ve nat rel killer t h creleri nkt

Natural Killer Hcreler ve Natrel Killer T Hcreleri (NKT):

  • Natural killer hcreler:

    • Ya ile artmaya eilimlidir.

    • Hcre baznda NK sitotoksisitesi azalmtr.

    • NK hcre aktivasyonuna bal oluan sitokin ve kemokinlerin seviyelerinde azalma (r. MIP1 ve IL-8, INF-, TNF-, IL-2 ve IL-12)

      • yalanma ile ilgili T-hcre defisitine katk salayabilir.

  • Natrel Killer T hcreleri (NKT):

    • NKT hcrelerinin tam says ve rlatif yzdesi ya ile artar (dolam, dalak, karacier, mezenterik lenf nodu ve lenf nodu).

    • NKT hcreler tarafndan salnan sitokin profilinde

      • T-helper-1den Th-2ye doru kayma


Dentritik h creler dc

Dentritik hcreler (DC):

  • En etkili antijen sunan hcrelerdir (APC)

  • Plazmastoid DC (pDC)de saysal ve fonksiyonel olarak azalma

  • Myeloid DC (mDC)lerde deime olmad

  • Yallarda bozulan salk durumunun mDCs zerinde youn bir negatif etki oluturur

  • Yal kiilerde viral enfeksiyonlara immn cevabn bozulmasna katk salayabilir.


Ya l hastalarda adaptif imm n sistem

Yal hastalarda adaptif immn sistem:

  • T hcre cevab

    • Hem hcresel hem de hmoralimmunitede deiiklik meydana gelir

    • Yalanma ile T hcre havuzunda deiiklikler timusuninvolusyonu ile ilikilidir.

    • Memory T hcre oran artar

    • Naive T hcre outputunun belirleyicisi olan CD8+ hcrelerinde dramatik bir azalma grlr.

    • Yeni antijene cevapta azalr


Adaptif imm n sistem

Adaptif immn sistem

  • B hcre cevab

    • Dalan fonksiyonun yalanma ile azald,

    • Memory B hcrelerin bir belirleyicisi olan CD27+ B hcrelerin artt,

    • naive B hcrelerinin belirleyicisi olan CD27- B hcrelerin azald

    • IgD ve IgM cevabnda azalma olduu ileri srlmtr

  • Bu bulgular B hcre havuzunun yeni antijenik mdahaleye kar cevabn azalabileceini gsterir


Bakteriyemi i in ba ms z risk fakt rleri

Bakteriyemi iin bamsz risk faktrleri

  • Yan ilerlemesi ile birlikte immn yalanma,

  • Komorbid hastalklar (diyabet mellitus, kardiyovaskler hastalk, nropsikiyatrik hastalk, malignite ve inme),

  • Yeni invaziv ilemler veya enstrmanlar sz konusudur.


Akci er enfeksiyonu i in risk fakt rleri

Akcier enfeksiyonu iin risk faktrleri

  • Nrolojik hastalklar (deien bilin durumu, demans, inme),

  • Yutma gl

  • Azalan fonksiyonel durum

  • Malntrisyon,

  • Sedatif ilalarn kullanlmas

  • Konjestif kalp yetmezlii,

  • Diyabet,

  • Akcier kanseri,

  • immnspresyon,

  • Geirilmi pnmoni,

  • Dier tmrler

    • yal hastalarda bamsz faktrlerdir.


Akci er infeksiyonu i in risk fakt rleri

Akcier infeksiyonu iin risk faktrleri:

  • Mukoslier klerensin ve koruyucu ksrk refleksinin bozulmas

    • nhale edilen veya aspire edilen patojenlerin alt solunum yollarna girmesine izin verir

  • Akcier elastisitesi ve gs uyumunun ( intervertebral disk aralnda azalma, interkostal kartilajn kalsifikasyonu ve kifoz) bozulmas

  • nterkostal ve diyafram iine alan kaslarn zayflamas

    • Akcierin genilemesi zorlar, sekresyon birikimi olur

    • Efektif ksrkte azalma

  • KOAH ve sigara ime


Darar yolu enfeksiyonlar ye i in risk fakt rleri

darar Yolu Enfeksiyonlar (YE) iin risk faktrleri

  • eme sonrasnda rezidel idrar miktarnda artma i(staz) nemli bir sorundur.

  • Staz ile sonulanan bozukluklar:

    • Detrisr kasnn yaps ve fonksiyonunun bozulmas

    • Prostat hipertrofisi

    • Sistosel, ureterosel ve mesane divertikl

    • Kanserin ureterlere dtan bass,

    • retral ve ureterik striktr

    • strojen azalmas sonucu pelvik ligament gevemesi

    • nceki gebelikler inkomplet mesane boalmas ve inkontinansa yol aan dier bozukluklardr.

    • nme, Alzheimer hastal, Parkinson hastal ve nrojenik mesane


Darar yolu enfeksiyonlar ye i in risk fakt rleri1

darar Yolu Enfeksiyonlar (YE) iin risk faktrleri:

  • Etkili olmayan ieme (idrar staz) ve reterikreflye yol aar

    • Bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyona eilimi artar

  • Bbrek ve mesane talar

    • Persistent enfeksiyonun oda

  • Postmenopozal kadnlarn vajinal florasnda deiikler sonucunda artan periretral bakteriyel kolonizasyon,

  • Bakteriyel prostatit

    • Tekrarlayan YE


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Kolonizasyon ve infeksiyonu artran durumlar:

    • Kadnlarda riner epitelyumda mukopolisakkarit tabakann kalnlamas

    • VajinalpHda artma

    • Vajinal ve periretral antikorlarda hafif yetersizlik

  • drarn baz antibakteriyel zelliklerinin deimesi

    • Dk pH, ekstrem osmolariteler, yksek re, yksek organik asid konsantrasyonu

    • Erkelerde bakterisdalprostatiksekresyonlar

  • drarda TammHorsfall proteininde azalma


Deri ve yumu ak doku enfeksiyonlar i in risk fakt rleri

Deri ve yumuak doku enfeksiyonlar iin risk faktrleri

  • Deri yalanyorken, elastisite, turgor, perfzyon da azalma ve atrofi

    • Yrtlma ve lser oluumuna yatkn klar

  • Epidermalturnover azalr ve turnover zaman uzar

  • Azalan turnover yarann tamirini yavalatr

  • Antijen sunan epidermalLangarhans hcre cevab saysal ve fonksiyonel olarak azalr.

  • Enfeksiyona derinin immn cevab kntleir

  • Dermal-epidermal adezyon azalr ve dzlemeye yol aar

  • Derinin vasklarizasyonunda azalma

  • Komorbit durumlarn yokluunda dahi deri ve yumuak doku enfeksiyonlarna eilimli artrr.


Bas n lseri

Basn lseri

  • Kemik noktalar ve zerindeki deri arasnda yaratlan nekrotik alanlardr

  • Basn lserlerine eilimi artran faktrler:

    • Ekstrinsik faktrler (basn, friksiyon, kayma stresi, nem) ve

    • intirinsik faktrler (derinin yalanmas, immobilite, kt ntrisyon, multiplekomorbite, sedatize edici ila uygulanmas)

  • Minr deri yaralanmalarndan kemie kadar penetre olan derin doku enfeksiyonlarna deiebilir.

  • Geriatrik poplasyonda en sk sakat brakan ve sk rastlanan salk problemlerinde biridir.


Gastrointestinal enfeksiyonlar i in risk fakt rleri

Gastrointestinal enfeksiyonlar iin risk faktrleri

  • Efektif tkrk akm ve yutma, oral kavitede koruyucudur

  • Tkrk outputu azalr ve tkrkte antimikrobiyal etki azalr.

  • Yalanma ile dil gc azalr ve yutma genel olarak daha yavatr.

    • Bu faktrler aspirasyonpnmonisi riskini artrr

  • Kt oral hijyen oral kavitedekolonizasyon potansiyelinde ve bakteri yknde artmaya neden olur.

  • Ciddi oral bakmn bakteriyel yk azaltt grlr

  • Azalan sekresyonun nedeni ne olursa olsun bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskini artrr.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • ntestinal florada

    • Koruyucu Bifidobacteria ve anaeroplarn her ikisi de azalr, Enterobactericeae artar.

  • Yal hastalarda anaerobik florada azalma

    • Enterik patojenlere kar savunmay azaltr ve C.difficile gibi mikroorganizmalarla enfeksiyonu destekler

  • Malnutrisyon geriatrik tbbi tedavi uygulanan hastalarn ounda bulunur


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

Ate

  • Vcut ss lm oral, rektal, aksiler ve timpanikmembrandan yaplabilir

  • Oral 37.80C,

  • Rektal 380C

  • Aksiller 37.30C zerinde ise erikinde ate ynnden deerlendirilmelidir.

  • Timpanikmembran lmnde, llen deer oral lmden 0.8 0C daha yksektir.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

Ate

  • Ate yokluunda da nemli enfeksiyon bulunabilir

  • Acil servislere bavuran yal bakim evi hastalarnda

    • Bakteriyel enfeksiyon varl iin kriter alndnda:

    • 38.30C ate, %40 duyarlla sahiptir

    • 37.80C ate ,%70 duyarlla sahiptir

    • 37.20Cye drldnde zgll srdrerek (%89) duyarllk %83e ykselmitir.

  • Acil Serviste 37.20C atee sahip ya da baz deerlere gre 1.30C art enfeksiyon asndan deerlendirilmelidir.

  • Atein bulunmamas bakteriyemi olmadnn kant deildir.

  • Dier klasik semptomlarda bakteriyemi tansnda yardmc deildir.


Bakteriyemi

Bakteriyemi

  • Ate ana belirtilerden biridir

  • Ate 37.2-38.50C arasnda alndnda

    • %15-30 olgunun atee sahip olmad grlmtr.

  • Acile bavuru nce olgularn %20den daha aznda ate olduu grlr

  • Atein olmay bu hasta poplasyonunda bakteriyeminin yokluu iin bir kant olarak alnmamaldr.

  • Bakteriyemili yal hastalarda en sk grlen nonspesifik belirti ve semptomlar

    • mental durumda deiiklik,

    • halsizlik, dknlk

    • fonksiyonel durum azalmasdr.

  • Beyaz kre says, sol kayma gibi laboratuvar bulgularnn duyarll yksek deildir.


Menenjit

Menenjit

  • Klinik bulgulara daha silik olabilir

  • Tan ve tedavide gecikme mortalite ve morbiditede artmaya neden olur

  • Ense sertlii saptanmasna karn menenjit bulunmayabilir.

  • Ense sertlii yan sra nrolojik bulgu saptanmas, bilin deiiklii ve ate ykseklii yallarda menenjiti akla getirmelidir.


Alt solunum yolu enfeksiyonu bulgu ve belirtileri

Alt solunum yolu enfeksiyonu bulgu ve belirtileri

Toplumdan kazanlm ve bakm evi poplasyonunu da ieren, yallarda pnmonin semptomlar

Semptom %

Ate hikaeyesi%53-60

llm ate%12-32

Bitkinlik%84-88

ksrk%63-84

Dispne%58-74

Balgam%30-65

Plretik gs ars%8-32

Hemoptizi%3-13

Takipne%65-68

Taikardi %37-40

Semptom kompleksi

ksrk ve ate%35

ksrk veya ate veya dispne %56

Pnmoni semptomlarnn olmamas %10


Ya l akci er enfeksiyonlu hastan n

Yal akcier enfeksiyonlu hastann

  • Balgaml ksre ve plretik gs arsna sahip olma olasl daha az

  • Bilin durumu deiikliine sahip olma olasl daha fazladr.

  • Bakm evinde kazanlm pnmonili yal hastalarn neredeyse te birinde ne ate nede ksrk grlmez.

  • Mental durum deiiklii olan yal hastada ate ve hipoksinin olmamas antibiyotik tedavisinde gecikmeye neden olabilir


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Pnmnili hastann iddetini ve risk seviyesini belirlemek iin en sk kullanlan yntem pnmoni iddet indeksidir (PS).

  • Belirli almalarda, azalm fonksiyonel durumun pnmonili yal hastalarda nemli bir tahmin ettirici olabilecei belirtilmitir

  • Baz almalarda, PSI ile karlatrldnda, stn bir tahmin ettirici olarak gsterilmitir.

  • Hastaneye kabul etme kriterinde PS ile birlikte fonksiyonel durumun deerlendirilmesi nemlidir.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Gs radyografisi

    • Atipik klinik tablo ile bavuru dikkate alndnda tanya yardmc olur.

  • Yatrlan hastalarda antibiyotik tedavisi almadan nce:

    • Kan kltr

    • Balgamn Gram boyamas ve kltr yaplmaldr.

  • Pnmokok idrar antijeni tany teyit etmede yardmc olabilir.

  • Baz olgularda, idrarda Leginoella antijenide allabilir.


Drara yolu enfeksiyonu

drara yolu enfeksiyonu:

  • Yal hastada karlalan dier nemli bir enfeksiyondur

    • Atipik bavuru,

    • yksek oranda bakteriyemi ve mortailte nedeniyle nemli bir sorundur.

  • Acile bavuran yal YElarnn yaklak %17si bakteriyemi ile ilikilidir.

  • Acilden kabul edilen YEli hastalar arasnda hastane mortalite oran ise %6 dr.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • ok kez atipik klinik belirtilerle bavururlar

  • Bir almada, acilde YE tanmlanan yal hastalarn

    • %26 riner semptomlar,

    • %26snda mental durum deiiklii,

    • %17sinde 37.70C den daha yksek veya 35.50Cden daha dk ate,

    • %30unda taikardi, %7sinde 90 mmHgden daha dk sistolik kan basnc,

    • %43nde ise 11.000 den daha ok ya da 5000 den daha az beyaz kre bulunmaktadr.

  • Yal hastalarda klasik alt riner sistem semptomlarnn varl tansal olamayabilir

    (nk enfeksiyon d nedenlere bal olabilir veya anatomik bir anormallikle ilikili olabilir)


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Akut sistitli hasta suprapubik rahatszlk ve akut inkontinans (zelliklede yal kadnlarda) yan sra dizri, sk idrara kma ve skma gibi irritativ ieme semptomlarna sahiptir.

  • Piyelonefritli hastada ise ate, me, tireme bulant, kusma, gibi sistemik hastalk belirtileri, irritativ ieme bulgular, hematri ve kostovertebral a hassasiyeti grlebilir.

  • Bu belirti ve semptomlarn hibiri kesin bir ekilde sistiti piyelonefritten ayrt edemez.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Akut idrar retansiyonu veya mesane sondas olan hastalarda,

    • ate semptomatikYEnin tek belirtisi olabilir.

  • Ancak, lokalize riner semptomlarn yokluunda

    • ate YEnin uygun bir indikatr deildir.

  • Pis kokulu idrar riner semptomlarnn yokluunda

    • YE ile korelasyon gstermez.

  • Sklkla yal hasta sk idrara kma ve inkontinans gibi kronik idrar yolu semptomlarna sahiptir ve bu da YE tansn zorlatrr.

  • Yal baz olgularda delirium, akut konfzyon ve hzl oryantasyon bozukluu YEninprimer belirtileri olabilir.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • YE tansnda idrar kltr altn standarttr

  • Yal hastada piyelonefrit tans iin 105 cfu/ml reme pozitif kabul edilir

  • Bir ok uzman yal hastalar iin

    • temiz alnm idrar kltrnde10000 cfu/ml,

    • temiz kateterizasyonla elde edilmi idrar kltr iin 100 cfu/ml snr deer olarak kabul etmektedir.

  • Yal hastalar birden ok mikroorganizma ile infekte olabilirler.

    • Yeterli sayda remise her bir mikroorganizma potansiyel patojen olarak dnlmelidir.


Ya l larda enfeksiyon i in risk fakt rleri ve klinik bulgular

  • Tek bana nitrit pozitifliinin duyarll dk fakat zgll (>%90) yksektir.

  • Lkosit esteraz daha iyi duyarllk (%62-98) ve zglle (%55-96) sahiptir

    • koloni says tarafndan etkilenmemektedir fakat test zellikleri tan ve tedaviyi tanmlamak iin yeterli deildir.

  • Hatta semptomatik hastalarda nitrit veya lkosit esteraz testinin pozitiflii sadece %74 duyarllk ve %70 zglle sahiptir.

  • drarda lkosit ve Gram boyama yaplabilir.


Deri ve yumu ak doku infeksiyon belirtileri

Deri ve yumuak doku infeksiyon belirtileri

  • Selllit: subkutan dokularn diffz yaylan bir enfeksiyondur

    • Eritem, dem, endrasyon, s art ve iddeti deien ar

    • S.pyogenes etken olduunda sklkla lenfanjit ve lenfadenit ile birliktedir.

    • Giri yeri ekstremitlerdeki travma veya lserler

    • Parmak aralarnda mantara bal maserasyon ve fissrler

  • Erizipel, selllitin bir ekli zellikle keskin snrl ve lenfatik inflamasyonla karakterizedir.

  • Sistemik toksisite genel olarak hafiftir fakat nadir olgularda ate, konfzyon ve hipotansiyonla iddetli olabilir.


Nekrotizan fasiitis

Nekrotizan fasiitis

  • Balang geli ekli selllite benzer

  • Nekrotizan deri ve yumuak dokuyu tutan enfeksiyondur

  • Olgularn te ikisinden daha fazlas balangta apse ya da selllit olarak tanmlanr.

  • Selllitteki gibi, deride renk deimesi, s art, endrasyon, dem, ve bl sktr fakat antibiyotik balanmasna ramen, iyileme salanamaz veya ilerler

  • Diffz ekimoz ve ilerleyen siyanoz daha derin ve daha iddetli enfeksiyona iaret eder.

  • Lokal hassasiyet ve krepitasyon sktr fakat her zaman mevcut deildir.

  • Ate, hipotansiyon ve bozulan bilin durumu sistemik toksisitenin belirtilerdir.

  • Enfeksiyon alan tipik olarak serttir (selllitin aksine)


Bas n lseri1

Basn lseri

  • Kemik noktalar ve zerindeki deri arasnda yaratlan nekrotik alanlardr.

  • Minr deri yaralanmalarndan kemie kadar penetre olan derin doku enfeksiyonlarna kadar deiebilir.

  • Geriatrik poplasyonda en sk sakat brakan ve sk rastlanan salk problemlerinde biridir.


National pressure ulser advisory panel inin bas n lseri de erlendirmesi

National Pressure Ulser Advisory Panelinin Basn lseri deerlendirmesi

  • Basn lserleri 4 safhaya ayrlr.

  • Evre 1: Salam derinin nonblancheable (rengi deimemi) eritemi

  • Evre 2: Epiderimis veya derimisi iine alan ksm olarak kalnlam deri kayb

  • Evre 3: Fasiyaya kadar genileyen tam kalnlam deri kayb,

  • Evre 4: Kasa, kemie ve ekleme kadar genileyen tam kalnlam deri kayb

  • Salam deri altnda derin rmeler olarak grnen mor basn lserleri basn yaralarn yegane eklidir

  • Basn lserlerinin genel komplikasyonlar lseri kuatan alanda selllit, en yakn kemik kntlarnda osteomiyelit ve bakteriyemi ile sepsis sendromunu ierir.


Sonu olarak

Sonu olarak

  • Yal hastada doal ve kazanlm immnite bozukluklar ve elik eden hastalklar nedeniyle enfeksiyon nemli bir sorundur

  • Hastalarda ok kez klasik enfeksiyon bulgular olmayabilir

  • Buda tanda gecikmeye, moratlite ve morbidite de artmaya neden olur


  • Login