ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

1. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ :ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Α. Κ. ΡΟΥΜΕΛΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Πανεπιστημιακής ΝεφρολογικήςΚλινικής ΠΓΝΑ Διευθυντής : Καθηγητής Β. Βαργεμέζης

2. ΠΑΠΥΡΟΣ ΤΟΥ EBERS – 1550 π.Χ.

3. IΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Removing water from the abdomen in the 17th century

4. 1Η ΑΝΑΦΟΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΕΚΤΟΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ • Leiter L. The role and control of renal dysfunction in congestive heart failure. N Y State J Med 1948; 48:1803–6 • Schneierson S., Peritoneal Irrigation in the treatment of Intractable Edema of Cardiac Origin, American Journal of the Medical Sciences 218(4):76-79, July 1949

5. ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗΕΙΣΑΓΩΓΗ - IΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ • Η περιτοναϊκή κάθαρση αποτελεί την πρώτη μορφή αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιήθηκε για να υποκαταστήσει την νεφρική λειτουργία • 1923 Ganter Η 1η προσπάθεια χρησιμοποίησης της περιτοναϊκής κάθαρσης για την απομάκρυνση μεταβολικών ουσιών ασθενούς

6. ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ

7. Ανατομία περιτοναϊκής μεμβράνης • σπλαχνικό περιτόναιο 80% (καλύπτει τα κοιλιακά σπλάχνα) • αιμάτωση: κοιλιακή και μεσεντέριες αρτηρίες, απαγωγή αίματος σε πυλαία φλέβα, • τοιχωματικό περιτόναιο 20% (επενδύει τα κοιλιακά τοιχώματα), • αιμάτωση από περισπώμενες, οσφυϊκές, μεσοπλεύριες και επιγάστριες αρτηρίες, • απαγωγή αίματος στην συστηματική κυκλοφορία. • η περιτοναϊκή κοιλότητα, σε φυσιολογικές συνθήκες περιέχει μικρή ποσότητα υγρού ( < 100 ml), στην ΠΚ 2 L • επιφάνεια του περιτοναίου αντιστοιχεί σε 1-2 m² περίπου, λειτουργική επιφάνεια < 1 m² • 284 cm²/kg ΒΣ σε ενήλικες άντρες και 522 cm²/kg ΒΣ στα παιδιά.

8. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΩΜΑ / ΑΙΜΑ ΔΙΑΛΥΜΑ Περιτοναικη Μεμβράνη Ν Τ ΓΛΥΚΟΖΗ Γ ΝΕΡΟ ΤΟΞΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

9. Σάκος πλήρωσης Σύστημα μορφής Υ Προσαρμογέας Περιτοναϊκού καθετήρα Συνδετικό Σύστημα Γραμμή Σύνδεσης Περιτοναϊκός καθετήρας Σάκος αποχέτευσης ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ – ΤΕΧΝΙΚΑ ΜΕΣΑ

10. ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ • Η μέθοδος της Π.Κ. στηρίζεται στην φυσιολογική λειτουργία του περιτοναίου σαν ημιδιαπερατή μεμβράνη • Λειτουργία σιφωνίου κατάλληλο διάλυμα γλυκόζης και ηλεκτρολυτών

11. ΜΟΡΦΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΥΝΕΧΗΣΦΟΡΗΤΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗCAPD ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΚΑΘΑΡΣΗ APD CCPD Συνεχής Κυκλική Π.Κ. NIPD Νυχτερινή Διαλείπουσα Π.Κ. TPD Παλιρροιακή Π.Κ.

12. ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

13. στη Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια στην υποθερμία Π.Κ στη χημειοθεραπεία στην ψωρίαση στην παγκρεατίτιδα στην πλασμαφαίρεση

14. επιδημιολογια

15. ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΚΑ) • 200,000 πάσχοντες στην Ελλάδα-5.000.000 μόνο στις Η.Π.Α. (2,3% του πληθυσμού) • 23,000,000 άτομα σε όλο τον κόσμο • 30,000 νέες περιπτώσεις/έτος - 550.000 αντίστοιχα • 10,000-20,000 ασθενείς με ΣΚΑ δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία -200,000 (Η.Π.Α.) • Υψηλό Κόστος : 30 ΔΙΣ $ το 2006 • 57.000 θάνατοι / έτος

16. ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΚΑ) • Το 2003 1η ή 2η αιτία για πάνω από 1.000.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο • Σε 70-80 ετών : 10-20% • 3ο αίτιο θανάτου από Καρδιαγγειακά νοσήματα • 1η αιτία επίσκεψης στα Νοσοκομεία και 1η αιτία νοσηλείας σε άτομα >65 ετών

17. ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ(ΣΚΑ & ΧΝΝ) • 65% αιμοκαθαιρομένων έχουν ΚΑ 30% ΣΚΑ • Πιθανότερη αιτία εισαγωγής : ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗ • Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα ΣΚΑ 50% ΧΝΝ ΚΑ 50%

18. ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΚΑΙ ΧΝΑΤΣ ΣΕ 1 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΑΝΑ ΔΙΕΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΣΧΝΑΤΣ Υγιής Πληθυσμός 8.0% 0.1% • ΚΑ26.1% 0.2% • ΧΝΝ16.4% 2.6% • ΚΑ και ΧΝΝ 38.4% 3.4% • ΚΑ+ΧΝΝ+αναιμία45.6%5.9% Gilbertson DT et al JASN 2002 Herzog et al J Cardiac Failure 2004;10:467

19. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

20. ΟΡΙΣΜΟΣ Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ανικανότητα της καρδιάς να εφοδιάσει τους ιστούς του σώματος με την απαραίτητη ποσότητα αίματος

21. ΑΙΤΙΑ •  Στεφανιαία νόσος • Έμφραγμα μυοκαρδίου • Αρτηριακή Υπέρταση • Βαλβιδοπάθειες • Μυοκαρδιοπάθειες • Συγγενείς καρδιοπάθειες • Ενδοκαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα • Υπερθυρεοειδισμός • Αλκοόλ

22. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ ΝΥΗΑ • Στάδιο I: συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε υψηλό επίπεδο άσκησης, πέραν του συνηθισμένου • Στάδιο II: τα συμπτώματα εμφανίζονται σε κανονικό επίπεδο άσκησης • Στάδιο III: τα συμπτώματα εμφανίζονται σε μικρή κόπωση • Στάδιο IV: τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ηρεμία, αδύνατη η αυτοεξυπηρέτηση

23. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Η Καρδιακή Ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑΣΗΜΕΙΑΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Δύσπνοια Ταχυκαρδία Καρδιομεγαλία (στην ηρεμία ή στην άσκηση) Ταχύπνοια 3ος τόνος Κόπωση Υγροί ρόγχοι Αυξημένο ΑΝΡ Καταβολή Ηπατομεγαλία Διαταραχές US καρδιάς Οιδήματα σφυρών Αυξημένη ΚΦΠ Περιφερικό οίδημα ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure. Eur J Heart Failure 2008

24. ΓΙΑΤΙ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ ΧΝΝ ΚΑΙ ΣΚΑ Κοινή ομάδα παραγόντων κινδύνου Ενεργοποίηση νευροορμονικών μηχανισμών (άξονας ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης Ρ-Α-Α & συμπαθητικό νευρικό σύστημα ΣΝΣ)προκαλώντας προοδευτική βλάβη σε νεφρούς και καρδιά Στη ΣΚΑ ο νεφρός λειτουργεί με χαμηλές πιέσεις διήθησης- RBF Στη θεραπεία της ΣΚΑ με διουρητικά ή α-ΜΕΑ πιθανόν να επιδεινωθεί η νεφρική λειτουργία

25. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΝΝ & ΚΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ΣΔ) ΑΘΗΡΩΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

26. ΣΧΕΣΗ ΧΝΝ – ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Όσομειώνεταιο GFR αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος Ζoccali C, NDT 2002;17[Suppl 11] :50-54

27. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ GFR > 87 ml/min GFR<87 ml/min Smild T, Am J Cardol 2004, 94, 240-243

28. ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Διαφορετικά σύνδρομα που αφορούν καρδιά και νεφρούς όπου οξεία δυσλειτουργία οξεία δυσλειτ/γία ή ή χρόνια χρόνια

29. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

30. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΚΑ προφορτίου+μεταφορτίου υπερτροφία μυοκαρδίου όγκου παλμού ΙΣΧΑΙΜΙΑ Μειωμένη καρδιακή παροχή & Μειωμένη νεφρική αιμάτωση ( GFR) Ενεργοποίηση μηχανισμών αντιρρόπησης Ρ-Α-Α ΣΝΣ ADH NO κατεχολαμίνες + νοραδρεναλίνη

31. ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΝΣ & Ρ-Α-Α Για διατήρηση παροχής αίματος σε εγκέφαλο &καρδιά Νεφρική αγγειοσύσπαση & Ρ-Α-Α Κατακράτηση νερού και Να+ Υπερφόρτωση Αντίσταση στα Ολιγουρία Αζωθαιμία AY κυκλοφορίας διουρητικά Αναιμία Ca++xP Περαιτέρω μείωση καρδιακής παροχής Επιδείνωση ΚΑ = ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ

32. Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου στη ΧΝΝ Zoccali C, NDT 2002;17(Suppl 11):50-54

33. ΣΚΑ & ΧΝΝΒΛΑΒΗ ΣΕ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ • 1) ↑Δράση ΣΝΣ • 2) ↑Ρενίνη- Αγγειοτενσίνη- Αλδοστερόνη • 3) ↑Οξειδωτικό stress και↓ NO και↑ενδοθηλιακή δυσλειτουργία • 4) ↑Φλεγμονή με↑κυτταροκίνες ΟΛΑ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΕΧΟΥΝ ΤΟΞΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΣΕ ΚΑΡΔΙΑ, ΝΕΦΡΟΥΣ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑ Bongartz et al Eur Ht J 2005;26:11-17

35. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ • Βελτίωση συμπτωμάτων • Επιμήκυνση επιβίωσης • Επιβράδυνση εξέλιξης ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

36. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ • α-ΜΕΑ • β-αποκλειστές • ΑΤ1-ανταγωνιστές • Ανταγωνιστές υποδοχέων Αλδοστερόνης • Ανταγωνιστές βαζοπρεσσίνης • Διουρητικά (θειαζιδικά, αγκύλης) ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

37. ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗΣ • Τεχνικές εξωσωματικής υπερδιήθησης (Φλεβο-φλεβική μεμονωμένη υπερδιήθηση) • Περιτοναϊκή Κάθαρση & Υπερδιήθηση

38. ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΚΑ-ΟΡΙΣΜΟΣ • Αφαίρεση υδρικού (Η2Ο) πλάσματος διαμέσου ενός φίλτρου που λειτουργεί ως ημιδιαπερατή μεμβράνη μέσω κλίσης πίεσης κατά μήκος της • Υπερδιήθημα (UF) ισοωσμωτικό με το πλάσμα

39. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: 1) Επιθυμητή UF 2) Δεν ενεργοποιείται το ΣΝΣ 3) Διατήρηση σταθερών ηλεκτρολυτών πλάσματος 4) Βελτίωση διούρησης, νατριούρησης, ανταπόκρισης στα διουρητικά ΑΛΛΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΟΧΙ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ RAPID, Bart et al, 2005 UNLOAD, Costanzo et al, 2007

40. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗΣ ΜΕ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

41. ΤΙ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ – ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ • Συνεχής αφαίρεση υγρών Ρύθμιση ΑΠ Μείωση Υπερφόρτωσης • Μείωση ΚΘΔ • Μείωση όγκου ΑΡ κοιλίας, βελτίωση συστολικής λειτουργίας ΑΚ και συμπτωμάτων (ασθενών με ΣΚΑ) • Βελτίωση NYHA στους ασθενείς με ΣΚΑ που εντάχθηκαν σε πρόγραμμα ΠΚ • Αύξηση EF & PASP StagmayerBG, Treatment of severe CKD, PDI 1996 Sotirakopoulos et al, PD for patients suffering from severe HF, Clin Nephrology 2011 Gotloib L, The impact of PD upon QOL and mortality of patients withESCKD, ContribNephrol 2006 Sotirakopoulos et al, PD for patients suffering from severe HF, Clinical Nephrology 2011 Gotloib L, PD in refractory end stage CKD , NDT 2005 Bertoli SV, Home peritoneal UF in patients with severe CKD without ESRD, Adv Per Dial 2005

42. ΤΙ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ-(2) Sanchez et al,Efficacy of PD in the treatment of refractory CHF, NDT 2010 • Βελτίωση Ποιότητας Ζωής • Δόσεων και αριθμού φαρμάκων • Διούρησης & απαντητικότητας στα διουρητικά • GFR • Ανάγκης νοσηλείας IL-1 • Απομάκρυνση μέσω περιτ. κάθαρσης IL-6 ANP • ΝορμονατριαμίαTNFa • Βελτίωση επιβίωσης Basile et al, Efficacy of PD with ICO in the Long-term treatment of Refractory CHF, PDI 2009 Takane et al, CAPD is Effective for Patients with severe CHF, Adv Perit Dial 2005 Krishnan-Oreopoulos PD in CHF, Perit Dialysis 2007 Sotirakopoulos et al, Peritoneal Dialysis for Patients suffering from severe Heart Failure, Clinical Nephrology 2011

43. Η χρήση της ΠΚ στη ΣΚΑ 1. Οξεία αντιμετώπιση 2. Χρόνια αντιμετώπιση

44. Οξεία επιδείνωση ΣΚΑ • Περιγραφή >56 περιπτώσεων • Συχνές αλλαγές υπέρτονου διαλύματος • Παραγωγή υπερδιηθήματος 67 – 568 mL/h

45. Δράσεις ΠΚ στην οξεία υπερυδάτωση • Διόρθωση της υπονατριαιμίας • Ελάττωση όγκου πλάσματος • Μείωση πιέσεως πνευμονικών τριχοειδών • Βελτίωση απάντησης στα διουρητικά (πιθανά λόγω βελτίωσης νεφρικών αιμοδυναμικών παραγόντων) • Αύξηση κάθαρσης ινουλίνης και παρα-αμινο ιππουρικού οξέος

46. Παρόλα αυτά … • Έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών • Άγνοια της τοποθέτησης οξέως περιτοναϊκού καθετήρα εκ μέρους των ιατρών • Έλλειψη υλικών ΠΚ στα νοσοκομεία • Εξέλιξη των μεθόδων εξωσωματικής αφυδάτωσης • Εγκατάλειψη της χρήσης της ΠΚ για την οξεία ΣΚΑ

47. Η ΠΚ στη Χρόνια ΣΚΑ • Περιγραφή >120 περιπτώσεων • Συνεχής ή διαλείπουσα ΠΚ • Αυτοματοποιημένη ή χειροκίνητη • Κατ’ οίκον ή στο νοσοκομείο • 1-3 υπέρτονες αλλαγές/24ωρο • Ή 1 βραδινή αλλαγή icodextrin

48. Αποτελέσματα της ΠΚ στο λειτουργικό status 122 ασθενών με ΣΚΑ κλάσης III (n=14) και IV (n=108) patients.Στοιχεία συγκεντρωμένα από τις ακόλουθες 11 μελέτες (αριθμός ασθενών κάθε μελέτης σε παρένθεση): Kim et al. (n=4), McKinnie et al. (n=1),Rubin et al. (n=8),Mousson et al. (n=19),Konig et al. (n=11), Stegmayr et al. (n=16),Frieda et al. (n=6),Tormey et al. (n=3),Ryckelynck et al. (n=15),Bilora et al. (n=16),Ortiz (n=3),and Gotloib et al. (n=20).

49. Αποτελέσματα της εφαρμογής της ΠΚ στις ημέρες νοσηλείας ασθενών με ΣΚΑ

50. ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΚ ΣΤΗ ΣΚΑ