第八章造血功能障碍性贫血

第八章造血功能障碍性贫血

造血功能障碍性贫血 • 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍 • 和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏， • 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。 • 再生障碍性贫血 • 纯红细胞再生障碍性贫血 • 再生障碍危象

第一节再生障碍性贫血 • 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障 • 是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭， • 以造血干细胞损伤，骨髓脂肪化，周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的疾病。

患病率（Prevalence ） • 国内资料报道，我国发病率为0.76/106 • 牡丹江地区1974年为10.8/106， 1985年为13.5/106。 • 日本1981年比1972年增长20％ • 好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为2.6～4：1

1888年Ehrlich首次报道 • 1961年Till与McCulloch首次证实造血干细胞的存在，并发现再障时造血干细胞减少 • 1971年Knospe发现造血微环境病变可导致再障 • 1962年中科院血液学研究所率先使用雄激素治疗再障 • 60年代北京大学附属人民医院采用骨髓移植治疗再障成功

病因 • 1．原发性：占80%~88%，病因不明。 • 2．继发性：（1）药物氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常见的病因。（2）化学物质苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。（3）病毒感染肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。（4）电离辐射具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。（5）妊娠欧美国家多见。

发病机制 • （1）造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。 • 骨髓移植可恢复其造血功能。 • （2）异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液免疫调节异常有关。T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。

（3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。（3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。（4）遗传因素：部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。

再障的诊断标准 • 1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 • 2．一般无肝脾肿大。 • 3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低 • （如增生活跃，须有巨核细胞明显减少） • 骨髓小粒非造血细胞增多 • （有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增多）。

4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 • 5．一般来说抗贫血药物治疗无效。

分类（一） 再生障碍性贫血先天性再障原发性再障获得性再障药物和化学因素感染因素电离辐射内分泌因素继发性再障

分类（二） 再生障碍性贫血起病急病程短贫血、出血、感染严重急性再障起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻慢性再障

诊断 • 症状 • 血象 • 骨髓象 • 骨髓组织学

症状 • 急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-Ⅰ型） • 临床表现：发病急，进展迅速，病程短，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。 • 慢性再生障碍性贫血 • 临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。

血象 • 急性再生障碍性贫血除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项：（1）网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L （2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。（3）血小板<20×109/L。

慢性再生障碍性贫血 • 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障高。

骨髓象（急性再障，AAA） • 1. 增生减低或重度减低，脂肪滴多见。 • 2. 粒、红两系细胞均严重减少．粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细胞形态、染色大致正常。 • 3. 淋巴细胞相对增多．可达80％或更高。 • 4. 巨核细胞明显减少，大多不见巨核细胞。 • 5. 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆出现时称“非造血细胞团’。 • 6．成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小不一

骨髓象（慢性再障，CAA） 1．骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。 2．粒系细胞总百分率正常或减低。 3．幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段的现象，且胞核高度致密、浓染．呈“炭核”样，提示脱核迟缓。

4．M：E比值可正常、可减低。 5．淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型轻。 6．巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此为诊断本病的十分重要的条件之一。 7．浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。 8．成熟红细胞形态染色大致正常。

骨髓组织学 • 骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低 • 造血细胞减少，非造血细胞比例增加 • 可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死

先天性再障诊断 • 年幼儿童，智力低下，伴先天畸形 • 全血细胞减少，骨髓增生不良 • 染色体异常（重要依据）

鉴别诊断

1、再障与PNH • 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 • 网织红细胞计数 • 铁染色 • 溶血试验

2、再障与MDS－RA • MDS－RA以三系病态造血为主 • 外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板

治疗 • 雄激素 • 免疫抑制剂 • 造血干细胞移植 • 中医中药

病例介绍 • 佟某某,男,17岁。因痢疾服用氯霉素1周,2月后突然昏倒,之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院105天因经济原因而出院。诊见面色苍白,神疲嗜睡。实验室检查:血红蛋白35g／L,血白细胞4×109／L,中性0.51,淋巴0.46,血小板72×109／L。诊为重度再障。一年后, 血红蛋白80g／L,血红细胞2.7×1012／L,血小板70×109／L;2年后,血红蛋白110g／L,血白细胞5×109／L,血小板100×109／L;已上班工作。

第二节单纯红细胞再生障碍性贫血 • 定义：单纯红细胞再生障碍性贫血 (pure red cell aplasia，PRCA)简称纯红再障，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。 • 分类：分为先天性和获得性两类，后者按病因可分为原发性和继发性两种。 • 按病程可分为急性型和慢性型。

先天性纯红再障：Diamond-Blackfan综合征 • 先天性红细胞生成综合症（CDA） • 获得性纯红再障： • 原发性原因不明 • 继发性 • 自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（TEC） • 溶血病过程中暂时性再障危象 • B19微小病毒感染 • 永久性：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋） • 自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP） • 药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）

发病机制 • 免疫介导性PRCA：体液免疫介导性PRCA：主要为PRCA-IgG组分介导 T淋巴细胞介导性PRCA：主要为T淋巴细胞介导的 BFU-Es、CFU-Es免疫损伤 • 药物相关性PRCA：相关药物对BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。 • 病毒诱导性PRCA： B19微小病毒感染

临床表现 • 有贫血症状（如苍白、心悸、气短等） • 无出血、无发热 • 无肝脾肿大

实验室检查 • 血象 • 骨髓象 • 实验室检查 • 免疫学检查 • 骨髓祖细胞培养

血象 • 呈正细胞性贫血， • HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常 • 网织红细胞数量和绝对值均减少， • 白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急性型可降低， • 白细胞分类正常， • 红细胞和血小板形态正常。

骨髓象 • 红系各阶段比例均降低， • 幼红细胞< 3%~5%。 • 粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。 • 当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。 • 个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常， • 无髓外造血的表现。

第 八 章 造血功能障碍性贫血