Primera Crisis Convulsiva en Urgencias

1. Primera Crisis Convulsiva en Urgencias Dr. Luis Oscar Macías Urzúa Pediatra/Pediatra Neurólogo Hospital General Reynosa

2. Objetivos • Abordaje diagnostico de los niños que presentan la primera crisis convulsiva • Disminuir el retraso en el tratamiento del niño que convulsiona por primera vez y se encuentra en fase ictal. • Unificar criterios de tratamiento antiepiléptico en los niños que presentaron la primera crisis convulsiva y se encuentran asintomáticos • Referencia oportuna al neurólogo pediatra. • Informar a los padres de los factores de riesgo modificables para evitar la recurrencia de crisis convulsiva en los niños.

3. Primera Crisis Convulsiva Definiciones • Crisis convulsiva:Manifestación clínica de la descarga eléctricaanormalde una población neuronal dada. • Epilepsia:Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado. • Síndrome Epiléptico:Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado, con alteraciones en los estudios de gabinete (laboratorio) y neurodiagnostico (EEG, TAC, IRM , etc.).

4. Primera Crisis Convulsiva • Del 8 al 10% de la población general tiene riesgo para presentar una crisis convulsiva y un 3% de posibilidades de presentar epilepsia. • Los eventos no epilépticos son dos veces mas frecuentes que la epilepsia. • El diagnostico es incierto en el 20% de los casos al momento en que la convulsión se presenta por primera ocasión.

5. Etiología • Privación de sueño • Hipertermia • Infecciones • Estrés • Ginkgo Biloba • Cafeína • Alcohol • Tabaco • Luz estroboscópica

6. Etiología • Accidente Vascular Encefálico • Alteraciones metabólicas • Efecto de alcohol o drogas • Deprivación de alcohol o drogas (benzodiacepinas) • Extrema deprivación de sueño

7. Semiología • Grado de alteración del estado de alerta • Tipo y localización de actividad motora • Síntomas sensoriales • Síntomas neurovegetativos • Conducta antes y después de la crisis convulsiva • Estado posictal (confusión, cefalea, somnolencia) • Parálisis de Todd • Disfasia

8. Semiología • Signos vitales • Valoración cardiovascular (T.A. ritmo cardiaco, soplos). • Disfunción hepática • Examen de la piel (sind. Neurocutáneos: Neurofibromatósis, Esclerosis Tuberosa). • Hipertensión intracraneal • Irritación meníngea

9. Diagnostico • Historia clínica • Antecedentes familiares (TPRNE) • Patología perinatal • Desarrollo psicomotor • Problemas de aprendizaje • Neuroinfecciones • TCE

10. Diagnostico • En un niño que se ha recuperado en forma completa de un primer evento convulsivo no es necesario realizar estudios de biometría hemática, calcio o magnesio, a menos que en la evaluación clínica existan datos específicos que justifiquen la realización de los mismos

11. Diagnostico “NO TOMAR DE RUTINA:” • BHC • ES • QS • Glucosa sérica • Toma rutinaria de LCR

12. Diagnostico Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando el niño presenta: • Diarrea • Deshidratación • Disminución progresiva del estado de conciencia

13. Diagnostico Determinación de Na: • Vomito • Diarrea o deshidratación • Niños que no recuperan rápidamente el nivel de alerta.

14. Diagnostico Diferencial Trastornos Paroxísticos Recurrentes No Epilépticos • Sincopes • Crisis psicógenas no epilépticas • Fenómenos paroxísticos durante el sueño • Migraña • Espasmo del sollozo

15. Diagnostico diferencial entre parasomnias y epilepsia

16. Diagnostico diferencial entre sincope y crisis convulsiva

17. Diagnostico diferencial entre crisis convulsiva y crisis psicogena

18. No hay un síntoma, ni signo que permita diferencia con seguridad una crisis convulsiva de un Trastorno Paroxístico No Epiléptico . • La necesidad o elección de pruebas complementarias para el diagnostico diferencial de las crisis convulsivas depende de cada caso particular • Los pacientes con sospecha de sincope cardiaco deben ser valorados por un cardiólogo.

19. Diagnostico Crisis convulsivas focalizadas (50% presentan anormalidades estructurales) • Hemorragia cerebral • Leucomalasia periventricular • Calcificaciones cerebrales • Atrofia cortical • Tumores • Esclerosis mesial temporal • Displasias corticales • porencefalia

20. Leucomalacia Periventricular

21. Esquizencefalia

22. Calcificaciones periventriculares

23. Calcificaciones Periventriculares(Citomegalovirus)

24. Monte Albán Oaxaca 24 de Mayo 2013

29. Diagnostico Electroencefalograma • Útil para la clasificación de las crisis convulsivas y de la epilepsia. • Sensibilidad mejora cuando se practica en sueño y después de privación de sueño. • Identificar la localización de la crisis • Determinar el patrón convulsivo y la existencia de síndromes epilépticos • Calcular el riesgo de recurrencia • Ayudar a la toma de decisiones terapéuticas

30. Diagnostico Electroencefalograma • Se recomienda en todos los niños que presentan la primera crisis convulsiva. • Puede ser realizado en vigilia o sueño. • Recomendable que tenga una duración de 25 a 35 minutos.

31. Diagnostico Electroencefalograma • Ojos abiertos y cerrados • Hiperventilación (3 a 4 minutos) • Estimulación estroboscópica a diferente frecuencia ( 4, 8, 16 y 32 x segundo) • Estimulación sonora • No se recomienda video-EEG ni Holter EEG para el estudio inicial de los niños con un primer evento convulsivo

32. Diagnostico Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis convulsiva cuando: • Crisis convulsiva con datos de focalización • Crisis convulsivas que no cumplan las características clínicas de crisis idiopáticas o criptogenicas. • TCE • Niños que no se han recuperado del estado posictal después de una hora de la crisis convulsiva • Paralisis de Todd que no se resuelve después de media hora.

33. Manejo fase ictal • El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga mas de 5 minutos debe iniciar de forma temprana. • Benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal. • La administración de Diacepam (0.3mg/kg/dosis) para abortar la crisis convulsiva deberá ser manejado por personal capacitado.

34. Manejo fase ictal • En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primer dosis de la benzodiacepina puede administrarse una segunda dosis. • El siguiente paso es administrar un MAE (fenitoína, valproato, fenobarbital) hasta dos ocasiones. • Si no funciona agregar otro MAE • Estado epiléptico mayor de 60 minutos 3er MAE. • Estado epiléptico mayor de 90 minutos: coma barbiturico

35. Manejo fase ictal • Diacepam 0.5 mg/kg/dosis • DFH 20 mg/kg/dosis IV diluida en 100 cc sol. fisiologica para 45 minutos • DFH 10 mg/kg/dosis IV en 100 cc sol. fisiologica para 30 minutos • AVP 20 a 40 mg/kg via rectal • FNB 15 a 20 mg/kg/dosis • Midazolam 0.2 mg/kg/dosis • Midazolam 0.75 mcgr/kg/min infusion continua • Propofol 3 a 5 mg/kg • Tiopental 75 a 125 mg , 50 mg c/2-3 minutos hasta otener respuesta

36. Tratamiento Mantenimiento: • Menor de 12 meses de edad • Crisis convulsivas parciales • Crisis convulsiva prolongada mayor de 15 min. • Fenómenos posictales de mas de 30 minutos de duración • Déficit neurológico • Mas de dos crisis convulsivas en 24 horas. • Estado epiléptico • EEG epileptiforme

37. Tratamiento Crisis parciales • Carbamazepina (CBZ) • Lamotrigina (LMT) • Oxcarbazepina (OXC) • Topiramato (TPM) • Valproato de Mg (AVP)

38. Tratamiento Crisis generalizada • Valproato de Mg (AVP) • Topiramato (TPM) • Lamotrigina (LMT) • Fenitoina (DFH)

39. Criterios de hospitalización • Edad menor de un año • ECG menor de 15 puntos después de una hora de haber presentado la convulsión. • Datos de Hipertensión Intra Craneal (HIC) • Estado general afectado • Meningismo • Signos respiratorios (necesidad de oxigeno o dificultad respiratoria) • Crisis convulsivas mayor de 15 minutos • Estado epiléptico • Fondo de ojo anormal

40. Criterios de hospitalización • Exploración neurológica anormal • Recurrencia de la convulsión en las siguientes 12 horas • Crisis convulsivas parciales • Ansiedad excesiva de los padres

41. Referencia a tercer nivel • Tumores intracraneales • Estado epiléptico refractario (mayor de 60 minutos) • Hipertensión Intra Craneal • Malformaciones arterio venosas • Agenesia de cuerpo calloso • Alteraciones estructurales de sistema ventricular • Alteraciones de la migración neuronal

42. Contrareferencia a primer nivel • El niño que presento la primera crisis convulsiva y que no requirió de tratamiento farmacológico se referirá al primer nivel de atención para su vigilancia.

43. Seguimiento • Valoración por el neurólogo pediatra • Consulta externa pediatría cada 6 meses con: • BHC,QS, PFH • Búsqueda de efectos adversos potenciales: edema, hepatomegalia, petequias. • Mantener niveles séricos en niveles intermedios

44. Jaime Campistol Luis O. Macias Jorge Malagón XXII Reunion Anual Sociedad Mexicana de Neurología Pediatrica

45. Bibliografía • National Guideline Clearinghouse for the magement of severe traumatic brain injury. Antiseizure prophylaxis. 2007 www.guideline.gov • Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. March 2005. www.sign.ac.uk • Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guia Andaluza de Epilepsia 2009. www.guiasde.com

46. lmaciasurzua@aol.com