Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienne
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tuberculose et vih en afrique sub-saharienne connaissance et questions de recherche c. danel, x. anglaret inserm u593 - PowerPoint PPT Presentation


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Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienne connaissance et questions de recherche C. Danel, X. Anglaret INSERM U593, Université Bordeaux 2 Programme PACCI (site ANRS Abidjan). per 100 000 population. < 10. 10 to 24. 25 to 49. 50 to 99. 100 to 299. 300 or more. No Estimate.

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Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienneconnaissance et questions de rechercheC. Danel, X. AnglaretINSERM U593, Université Bordeaux 2Programme PACCI (site ANRS Abidjan)


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per 100 000 population

< 10

10 to 24

25 to 49

50 to 99

100 to 299

300 or more

No Estimate

Les taux de TB les plus élevés sont en Afrique


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Plan

  • Connaissances actuelles

  • Questions de recherches


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Connaissances actuelles

Questions de recherches

Plan


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Tuberculose, 1ère cause de décès

de l’adulte VIH+

Etudes autopsiques, adultes VIH+ avant les ARV,

Abidjan 1990-1992, et Nairobi 1996-1997

Lucas, AIDS 1993; Rana JAIDS 2000


Incidence de tb apr s la s roconversion adultes sud africains 1991 1997 l.jpg

Le risque de tuberculose augmente très vite après la primo-infection VIH

Incidence de TB après la séroconversion, adultes sud-africains, 1991-1997

* Risques relatifs HIV+ versus HIV-, tous significativement supérieurs à 1

Sonnenberg, JID 2005


Caract ristiques diagnostiques et pronostiques de la tb chez les adultes vih l.jpg
Caractéristiques diagnostiques et pronostiques de la TB chez les adultes VIH+ 

  • Plus grande fréquence de :

  • examens directs négatifs(Corbett, CID 2002)

  • localisations extra-pulmonaires(Ackah, Lancet 1995)

  • images radiologiques non spécifiques(Tshibwabwa-Tumba, JRadiol 1997)

Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées

Traitement

  • Plus de décès

    • (Ackah, Lancet 1995)

    • (Harries, Lancet 2001)

Guérison

Plus de décès

(Kramer, Am J Med 1990)

(Rana JAIDS 2000)

  • Plus de récurrences

    • (Korenromp, CID 2003)


Le traitement de la tb chez les adultes vih est bien codifi l.jpg
Le traitement chez les adultes VIH+ de la TB chez les adultes VIH+ est bien codifié

  • Identique chez les VIH+ et les VIH-

  • Identique quelles que soient les formes

  • Standard = 2RHZE/4RH ou 2RHZE/6RE

OMS, International standards for tuberculosis care, january 2006


La prophylaxie 1 aire de la tb chez les adultes vih est l.jpg
La prophylaxie 1 chez les adultes VIH+ aire de la TB chez les adultes VIH+ est :

  • Efficace…

    • 9 essais randomisés, dont 4 en Afrique

    • Risque de TB diminué d’un facteur 2 par l’INH

      (méta-anlayse: Bucher, AIDS 1999 )

  • Recommandée par l’OMS depuis 1993…

    • INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois

    • Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active

  • Mais... non pratiquée car :

    • Crainte des résistances

    • Implique un changement majeur des pratiques

    • Doute sur l’intérêt à moyen terme (Johnson, AIDS 2001)(Quigley, AIDS 2001)


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La prophylaxie 2 chez les adultes VIH+ aire de la TB chez les adultes VIH+ est :

  • Egalement efficace, mais moins étudié…

    - 1 essai d’extension du traitement curatif par 6 mois de R2H2 au Zaire (Perriens, NEJM 1995),2 essais de prophylaxiesecondaire (INH 300 mg/j) à Haïti(Fitzgerald Lancet 2000)et enAfrique du Sud(Churchyard AIDS 2003)

    - Risque de TB récurrente diminué de 2 à 5 fois

  • Pas recommandée…

  • Pas davantage pratiquéeque la prophylaxie primaire, pour les mêmes raisons


La r sistance aux anti tb est un probl me l.jpg
La résistance aux anti-TB est un problème chez les adultes VIH+ 

  • Définition

    • « Multirésistance » (MDR-TB) = résistance à au moins RMP et INH

    • « Ultrarésistance » (XDR-TB) = résistance à RPM et INH, et fluroroquinolones et au moins un antiTB injectable de 2ème ligne (Kanamycine, amikacine, capreomycine) *

  • Fréquence 2000-2004(MMWR 2006 )

    • Mondiale, sur 17690 souches : 20% MDR, 2% XDR-TB

    • en Afrique : 23% MDR, 1% XDR

  • Epidémie de XDR-TB en Afrique du Sud(Ghandi, Lancet 2006)

    • 1539 souches, 544 M tuberculosis, 41% MDR-TB

    • 53 patients XDR +, VIH+ 100% sur ceux testés, létalité 98%

* Définition WHO Global Task Force on XDR-TB, Octobre 2006


La mise sous arv d croit rapidement l incidence de tb l.jpg
La mise sous ARV décroit rapidement l’incidence de TB chez les adultes VIH+ 

Incidence pour 100 patient-années de tuberculose sous ARV en Afrique du Sud

Temps sous ARV

Lawn, AIDS 2006


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… mais pose des problèmes particuliers chez les adultes VIH+ 

  • Association des traitements ARV et antiTB

    • Toxicité cumulée : Hépatique, neurologique…

    • Pharmacocinétique : RMP et IP, EFV et RMP …(Manosuthi, AIDS 2005)

    • Observance (tous ces comprimés à prendre !)

  • Syndrome de restauration immunitaire (SRI)

  • (Lawn, AIDS 2006)

    - Fréquence: 25 à 43%, non évaluée en Afrique.

    - Diagnostic de TB après le début des ARV : révèle des tuberculoses prévalentes ?

    - Début desARV après le diagnostic de TB et en même temps que les antiTB : risque de réactions paradoxales


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Plan chez les adultes VIH+ 

  • Connaissances actuelles

  • Questions de recherches


Questions de recherche tb vih en pays en d veloppement l.jpg
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement chez les adultes VIH+ 

  • Comment améliorer le diagnostic de TB ?

    - Utilité de IFgamma Elispot ?

    - Améliorer l’accès aux cultures rapides automatisées.

    - MODS assay (DA Moore, NEJM 2006) pour des détections rapide de résistance.

    - Standardiser la place du traitement d’épreuve ?

  • Comment améliorer le traitement de la TB ?

    - nouvelles molécules anti TB, plus bactéricides, permettant des traitements plus courts ?

    - Moxifloxacin,(Burman AmJ Crit Care 2006) PA 824 (nitroimidazopyrane) , OPC67683, R207910 (diarylquinoline)


Questions de recherche tb vih en pays en d veloppement16 l.jpg
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement chez les adultes VIH+ 

  • Quand débuter les ARV chez les personnes qui débutent un traitement anti TB ?

    • En même temps ? Décalé ? De combien ?

  • Associations de molécules ARV et antiTB les moins toxiques, avec moindre pb pharmacocinétiques?

    • Pour les antiTB : place de la rifabutine ?

    • Pour les ARV, en association avec rifampicine :

      • Place des NNRTI : EFV à quelle dose ? NVP ?

      • Place des régimes à 3 nucléosidiques ?

      • Quelles IP et dans quelles conditions ?


Questions de recherche tb vih en pays en d veloppement17 l.jpg
Questions de recherche TB-VIH en pays en développement chez les adultes VIH+ 

  • Le syndrome de restauration immunitaire ?

    • Comment le prévenir ? Mieux diagnostiquer la TB « active mais latente » pour la traiter avant de débuter les ARV ?

    • Comment améliorer son pronostic ? Place de traitements spécifiques ?

      - Chiffrer sa fréquence ?

  • Comment prévenir la TB ?

    - Place de la prophylaxie antiTB primaire ou secondaire en 2006, en relation avec le début des ARV ?

    - Jamais ? Juste avant le début des ARV ? Pendant le début des ARV ?


Essais anrs vih et tuberculose en pays en d veloppement l.jpg
Essais ANRS VIH et tuberculose en pays en développement chez les adultes VIH+ 

  • Camelia, Cambodge(ANRS 1295)

  • Temprano, Côte d’Ivoire(ANRS 12136)


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CAMELIA chez les adultes VIH+ 

In CAMbodia,Early vs. LateIntroduction of Antiretroviral therapy in naive HIV-infected adult patients with newly diagnosed tuberculosis.

ANRS 1295 - CIPRA KH001 (Collaboration CHC / ANRS / NIH – CIPRA)Phnom Penh, Cambodge

Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu


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Camelia ANRS 1295 chez les adultes VIH+ 

ARV précoces

2RHZE/4RH

Critère :

Survie à S50

Anti-TB

Fin anti-TB

2RHZE/4RH

ARV tardifs

Rando W2W8W26W50


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Temprano - ANRS 12136 chez les adultes VIH+ 

Essai de stratégie comprenant

un traitement antirétroviral précoce

et/ou une chimioprophylaxie antituberculeuse

chez des adultes infectés par le VIH,

à Abidjan, Côte d’Ivoire

Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu, en plan factoriel 2 x 2


Objectif principaux l.jpg

Temprano ANRS 12136 chez les adultes VIH+ 

Objectif principaux

  • Évaluer, chez des adultes VIH+ ayant entre 250 et 500 CD4/mm3 et pas de critère clinique de mise en route immédiate d’un traitement ARV, l’efficacité :

    • de la mise en route immédiate des ARV

    • d’une prophylaxie immédiate de six mois par izoniazide 300 mg/jour


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Temprano - ANRS 12136 chez les adultes VIH+ 

6 mois

24 mois

ARV quand critères OMS présents

Rien

INH

ARV quand critères OMS présents

Randomisation

Jugement à 30 mois: DC ou tuberculose

ARV précoce

ARV précoce

+ INH


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« Quand le tuberculeux descend du bus, le BK continue sa route »

S. Eholié, philosophe du 21ème siècle

Merci pour votre attention


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