Potilasturvallisuutta taidolla -
Download
1 / 80

Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Ty pajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi - PowerPoint PPT Presentation


  • 244 Views
  • Uploaded on

Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi. Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:. Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen Osaa aloittaa tai jatkaa Saa käyttöön työkaluja Tietää miten fasilitoida

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Ty pajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi' - benjamin


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi


Sessio 2 ty pajan tavoitteena on ett osallistuja
Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:

Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen

Osaa aloittaa tai jatkaa

Saa käyttöön työkaluja

Tietää miten fasilitoida

Verkottuu


Sessio 3 tukiaineisto moniste
Sessio 3: Tukiaineisto (moniste)

Potilasturvallisuusstrategia

Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto

Potilasturvallisuus-kirja

Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste)

STM asetus

STM asetusmuistio

Potilasturvallisuusopas

Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto

Muiden suunnitelmia: http://potilasturvallisuus.thl.fi/fi_FI/web/potilasturvallisuus-fi/esimerkkeja-suunnitelmista


Sessio 4 nykyk sityksen synty
Sessio 4: Nykykäsityksen synty

Ilmailuturvallisuus ja riskialttiit teollisuusalat

Australia, USA, Iso-Britannia, Tanska ja Ruotsi edelläkävijöitä

To Err is Human (1999), Institute of Medicine


Sessio 4 kohdistetaan huomio yksil n sijaan systeemiin
Sessio 4: Kohdistetaan huomio yksilön sijaan systeemiin

Systeemi lähestyminen

Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät

Kysytään miksi?

Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan

Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus

Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen

Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta

  • Yksilö lähestyminen

  • Keskitytään yksittäisiin ihmisiin

  • Kysytään kuka?

  • Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta

  • Ajatellaan että “parhaansa tekeminen” riittää

  • Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen

  • Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan


Sessio 4 ptt ty n tilanne suomessa vuonna 2011
Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa vuonna 2011

Terveydenhuoltolaki ja asetus

Laatu ja potilasturvallisuus

Kansalliset talkoot

Potilasturvallisuusyhdistys

Potilasturvallisuus terveysalan koulutuksessa

Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä



Sessio 5 potilasturvallisuus
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS?

Mitä se tarkoittaa?

Mitä se on?


Sessio 5 potilasturvallisuus1
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS

Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.


Sessio 5 potilasturvallisuus2
Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS

Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.


Sessio 5 potilasturvallisuus3
Sessio 5: Potilasturvallisuus

  • Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään

    = systeemilähtöinen ajattelutapa

    • Hoitoprosessit saatava turvallisiksi

    • Heikot kohdat löydettävä  ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää

  • Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista

    = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri

  • Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi

    = inhimillisten tekijöiden hallintaa

  • Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan

    Kaikkienterveydenhuollossa toimivien asia

  • Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet

    • EIsiis yhtä kuin hoitovirheet


POTILASTURVALLISUUS

LAITE-

TURVALLISUUS

HOIDON

TURVALLISUUS

LÄÄKEHOIDON

TURVALLISUUS

  • Laitteet

  • Laitteiden käyttö

  • Hoitomenetelmät

  • Hoidon toteuttaminen

  • Lääketurvallisuus

  • Lääkitysturvallisuus

Suojaukset

Suojaukset

VAARATAPAHTUMA

Läheltä piti -tapahtuma

Haittatapahtuma

Haitta potilaalle

Ei haittaa potilaalle

Potilasvahinko

Lääkevahinko


Sessio 5 syvemm t syyt
Sessio 5: Syvemmät syyt

Keskustelu

Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi?

(katso myöhemmin moniste)


Sessio 6 miksi panostaa potilasturvallisuuteen 1
Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1)

  • Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi:

    Primumestnonnocere - First, do no harm

  • Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha

  • Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia

    • arviolta 700-1 700 /vuosi

      (arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu)

    • tieliikenteessä 300 kuolemaa /v

    • työtapaturmissa 50 kuolemaa /v

       saatu alas systemaattisella työllä

  • Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta

    • joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma

    • joka 100:lla vakava

    • joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä

    • Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita


Sessio 6 miksi panostaa potilasturvallisuuteen 2
Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (2)

Taloudelliset seuraukset potilaalle

Kustannukset th:lle

jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12:1123-27)

1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää

(Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92)

Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret


Sessio 6 miksi panostaa potilasturvallisuuteen 3
Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (3)

Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus parempi

Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta

Työmäärän väheneminen

”Sähläämisen” väheneminen

Työtyytyväisyyden paraneminen

ei pelkoa, että tekee virheen

ylpeys ptt:sta työpaikasta

tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja osallistuminen


Sessio 7
Sessio 7

Miksi ptt suunnitelma nyt?

Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?


Sessio 7 miksi laki ja asetus
Sessio 7: Miksi laki ja asetus?

1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa

2. Meillä ON ptt-ongelma

3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat, kansalaiset)

4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt

5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla

6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikki osat, toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa

kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus


Sessio 7 laki ja asetus ja niiden toimeenpano
Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden toimeenpano

Tavoitteena:

potilasturvallisuuden parantaminen koko maassa

yhtenäinen ja toimiva potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa toimintayksiköissä


Sessio 7 potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot
Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot

Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008


Ptt suuunnitelman keskeisin kysymys
Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys

Millä tavoin organisaatio pyrkii

  • hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan nykytilasta,

  • tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja

  • hallitsemaan näitä riskejä?


Sessio 7 mit ptt suunnitelmalla 1
Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1)

Ptt:nparantamiselle tavoitteet organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa.

Ptt linkittyy osaksi koko organisaation politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita

Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan

Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työnjohtamiseen osana muuta johtamista

Saadaan pttosaksi toiminta- ja taloussuunnittelua


Sessio 7 mit ptt suunnitelmalla 2
Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2)

6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät

7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika) arvioidaan ja varataan

8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja miten sen osat rakennetaan

9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia seurataan ja arvioidaan

10. Tiedetään miten, missä ja milloin ptt- suunnitelma päivitetään


Sessio 8 laatu ja ptt suunnitelman nelj osaa
Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä osaa

  • Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden politiikka ja strategia

  • Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toimeenpanon järjestelmä

  • Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet

  • Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito


Potilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuussuunnitelma

Potilasturvallisuuspolitiikka

- Arvot, tavoitteet, periaatteet

  • Menettelytapaohjeet

  • Prosessit

  • Hoitoketjut

  • Protokollat, hoitokäytännöt

  • Toimintatapaohjeet

  • Erilliset suunnitelmat

  • Esim. lääkehoitosuunnitelma

  • Potilasturvallisuusjärjestelmä

  • Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut

  • Laadunhallinta

  • Riskien hallinta

  • Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt

  • Henkilöstön osallistuminen

  • Koulutus ja perehdytys

  • Potilaiden ja läheisten osallistuminen

  • Alueellinen yhteistyö

  • Toimenpideohjelma tai vastaavat (1-2 vuodelle)


Sessio 8 suunnitelman os ien p sis lt
Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältö

I Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka

  • Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet

  • Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvot

    II Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä

  • Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen

  • Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm., asiakaspal.järjestelmät

    III Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet

  • Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa?

    IV Suunnitelman toteuttaminen

    = tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden omat menettelytavat ja ohjeet

  • Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!


Sessio 8 laatu ja ptt suunnitelman rakenne
Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman rakenne

  • Työpajassa käydään seuraavaksi läpi kukin neljästä pääluvusta alalukuineen.

  • Katso ehdotuksen sisällysluettelo monisteesta.


Sessio 9 politiikka ja strategiat 1 2
Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/2

  • Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin, arvoihin

  • Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin

    • esim. PSHP

  • Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja strategioita, esim:

    • Vaikuttavuuden lisäys

    • Tuottavuuden lisäys

    • Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat)

    • Ptt lisää laatua

    • POTILAS!, Asiakastyytyväisyys

      • esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,


Sessio 9 politiikka ja strategiat 2 2
Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/2

2. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja ptt edistämiseen

3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja millaisin strategioin ja periaattein

  • Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus

    4. Kehittämistavoitteet

    • Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti painotetaan!

  • Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos eivät pääluvussa 4)


Sessio 9 organisaation tahtotila
Sessio 9. Organisaation tahtotila

Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten,

että estettävissä olevia vaaratilanteita ei esiinny

ja

yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä.

Esimerkki


Sessio 10 systeemiss 8 osaa
Sessio 10: Systeemissä 8 osaa

1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä

2. Laadunhallinta

3. Riskien hallinta

4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät

5. Henkilöstön osallistuminen

6. Perehdyttäminen ja koulutus

7. Potilaan ja läheisten osallistuminen

8. Alueellinen yhteistyö



Sessio 10 systeemiss 8 osaa1
Sessio 10: Systeemissä 8 osaa

  • Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet. Integrointi päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat, esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi

  • Laadunhallinta

  • Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta

  • Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen, raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet

  • Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute

  • Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien perehdytys, sijaiset, opiskelijat

  • Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea

  • Alueellinen yhteistyö


Sessio 11 johtaminen
Sessio 11. Johtaminen

  • Potilasturvallisuus on periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaahoidonturvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta

  • Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien analysoinnissa ja riskeihin varautumisessa


Siis mikä monimutkaisten adaptiivisten järjestelmien turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

  • johdetaan toimintaa, ei lopputuloksia

    • olennaista on lisätä ymmärrystä, siitä miten järjestelmä toimii

    • kiinnostus ei kohdistu vain ongelmiin ja vaaratapahtumiin, onnistumiset ovat yhtä lailla kiinnostavia – nekin kertovat siitä, miten järjestelmä toimii

  • johtaminen on paitsi rajoitusten, myös mahdollisuuksien luomista

    • pysyvyyden rinnalla tarvitaan myös joustavuutta vastata ympäristön muuttuviin haasteisiin (esim. erilaisten potilaiden erilaisiin tilannekohtaisiin tarpeisiin)

    • Toiminnan raamittamisen lisäksi tarvitaan kyvykkyyden ja osaamisen kehittämistä (esim. koulutusta ja keskustelua siitä, miksi hoitoa tulee toteuttaa juuri tietyllä tavalla ja millaisia vaaroja hoitoon liittyy)

  • turvallisuuden johtaminen on jaettua

    • johtamista tehdään käytännön keskusteluissa ja vuorovaikutuksessa organisaation verkostossa

    • Johtamiseen tulee vastuuttaa ja osallistaa asiantuntijoita

  • johtajuus on ei-determinististä

    • voidaan olettaa, että asiat eivät mene suunnitellusti, ”poikkeamat” ovat normaalitilaa, toimintaa on tarpeen seurata ja uudelleensuunnata jatkuvasti


Sessio 11 1 1 johtaminen ja johtamisj rjestelm
Sessio 11: (1.1) Johtaminen ja johtamisjärjestelmä turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

  • Valtuusto, hallitus tms.

  • Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet

  • Integrointi päätöksentekoon

  • Vastuut

  • Toimijat

  • Voimavarat

  • Seuranta ja arviointi

  • Avoimuus, syyllistämättömyys osana johtamiskulttuuria


Sessio 11 1 1 vastuut ja toimielimet esim
Sessio 11: (1.1) Vastuut ja toimielimet, esim. turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

Johtoryhmä

Vastuullinen johtaja

Potilasturvallisuudenseurantaryhmä

Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö

Turvall.päällikkö

Laatupäällikkö

Potilasturvallisuusneuvosto,

pt-koordinaattorit

Tulosalueiden johto

Paikalliset työryhmät jaasiantuntijat

Yksiköiden johto


Sessio 11 1 1 vastuuryhm t
Sessio 11: (1.1) VASTUURYHMÄT turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

Potilasturvallisuusvastaavat

Tapaamiset säännöllisesti

Lääkehoitovastaavat

Tapaamiset säännöllisesti

Potilasturvallisuuskoordinaattorit

Säännöllisesti resursoitua työaikaa

Sisäiset auditoijat

Esimerkki


Sessio 11 1 1 neuvoa antavat asiantuntijat ja ty ryhm t
Sessio 11: (1.1) Neuvoa-antavat asiantuntijat ja työryhmät turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

  • Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa

  • Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä

  • Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja

  • Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja

  • Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus, koulutus)


Sessio 11 1 1 ty ryhm t
Sessio 11: (1.1) TYÖRYHMÄT turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

Turvallinen lääkehoitotyöryhmä

Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämisryhmä

Vaaratapahtumien selvitysryhmä

GTT- arviointiryhmä

Potilasturvallisuusneuvosto

Esimerkki


Sessio 11 1 2 toiminta ja taloussuunnittelu
Sessio 11: (1.2) Toiminta- ja taloussuunnittelu turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

Koko organisaatiota koskevatlinjaukset ja kehittämispäätökset, resursointi, edellytystenluominen turvalliselle hoidolle

ORGANISAATION JOHTO

TULOSALUEEN / KLINIKAN JOHTO

Potilasturvallisuuden kehittäminenklinikan vastuualueella, yhteistoiminnan kehittäminen sidosryhmien kanssa

YKSIKÖN JOHTO

Yksikön toiminnan kehittäminen,potilasturvallisuutta edistävienprosessien ja toimintatapojen kehittäminen


Sessio 11 1 2 laatu ja potilasturvallisuusraportti
Sessio 11: (1.2) Laatu- ja potilasturvallisuusraportti turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

Esimerkki

  • Vastuuyksikkökohtaiset

    • Itsearviointi ja laatuauditointi

    • Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat

    • Potilaspalaute

    • Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta

  • Klinikkaryhmäkohtaiset

    • Yhteenveto edellisistä

    • Potilasasiamiesten raportti

    • Hygieniaraportti

  • Organisaatiotaso

    • Yhteenveto edellisistä

    • Hilmo raportti

    • Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista

    • Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät kehittämistarpeet


Sessio 11 1 3 potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot
Sessio 11: (1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT)

mukaillen Fleming & Wentzell, 2008


Sessio 11 1 3 ptt kulttuurin arviointi hospital survey on patient safety culture hsopsc
Sessio 11: (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)

Esimerkki

  • Mittari on kansainvälisesti validoitu

  • Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat)

  • Vastaaminen kestää noin 10-15 minuuttia

  • Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa mieltä)

  • AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja.

  • Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia, potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa

  • http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/

  • The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa.

  • Lisätietoa ja käyttöohjeita:

    [email protected]

    [email protected]

    [email protected]


Sessio 12 laadunhallinta
Sessio 12: Laadunhallinta on Patient Safety Culture (HSOPSC)

Toiminnan:

  • johtamista

  • suunnittelua

  • arviointia ja

  • parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi

    (STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)


Sessio 12 laadunhallinta1
Sessio 12: Laadunhallinta on Patient Safety Culture (HSOPSC)

Yleisen johtamisen osa-alue:

Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuut

Toiminnot:

Laadunsuunnittelu

Laadunohjaus

Laadunvarmistus

Laadun parantamisen avulla

(SFS-EN ISO 8402)


Sessio 12 laatukriteeri laatuvaatimus
Sessio on Patient Safety Culture (HSOPSC) 12: Laatukriteeri, laatuvaatimus

  • Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan pituus)

  • Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu vaihteluväli


Sessio 12 esim organisaation kehitt minen itsearvioinnin avulla caf
Sessio on Patient Safety Culture (HSOPSC) 12. Esim. organisaationkehittäminenitsearvioinninavulla, CAF

CAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioille

tarkoitettu laadunarviointityökalu.


Sessio 13 riskien hallinta
Sessio on Patient Safety Culture (HSOPSC)13: Riskien hallinta

Tavoitteet:

  • Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit

  • Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja miten ne syntyvät

  • Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön

Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9


Sessio 13 riskien hallinta1
Sessio 13: Riskien hallinta on Patient Safety Culture (HSOPSC)

Vaara-tapahtuma

Tapahtuman riskinarviointi

Välittömät toimenpiteet?

Kehitystrendien arviointi

Tietokanta

Toimenpiteet riskien hallintaan

Tunnistettuun riskiin reagointi

Suunniteltu muutos toimintaan

Tunnistetutriskit


Sessio 13 riskien arvioinnin menettelytapoja
Sessio 13: Riskien arvioinnin menettelytapoja on Patient Safety Culture (HSOPSC)

  • Heat map riskin suuruuden määrittely

  • SIRA (Safety Issue Risk Assessment) tapahtumatyypin riskin arviointiin

  • HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis) hoitoprosessin riskien arviointiin

  • Turvallinen hoitoyksikkö –malli toiminnan kokonaisvaltaiseen riskien arviointiin


Sessio 14 4 6 vaaratapahtumista oppiminen
Sessio 14: (4.6) on Patient Safety Culture (HSOPSC)Vaaratapahtumista oppiminen


Sessio 14 4 7 vakavan tapahtuma k sittely
Sessio 14: (4.7)Vakavan tapahtuma käsittely on Patient Safety Culture (HSOPSC)

”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.”

Esimerkki


Sessio 14 4 7 toimenpiteet
Sessio 14: (4.7) TOIMENPITEET on Patient Safety Culture (HSOPSC)

Tapaus analysoitavaksi vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessiin

Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin – ei yksittäisiin ihmisiin

Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu

Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla

Esimerkki


Sessio 14 perehdytys ja koulutus potilasturvallisuuden perustiedot ja taidot

Sessio 14: Perehdytys ja koulutus Potilasturvallisuuden perustiedot ja -taidot:

Ajattelee potilasturvallisuutta järjestelmä- eikä yksilölähtöisesti

Ymmärtää että inhimillisiä virheitä sattuu ja riskejä on. Osaa hallita ja vähentää niitä.

On avoin potilasturvallisuuden asioista, huolehtii että ptt-työ on läpinäkyvää ja OPPII vaaratapahtumista

Ymmärtää syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ja osaa toteuttaa sitä omalta osaltaan ja esimiehenä

Osaa kirjata ja ilmoittaa (HaiPro, HILMO jne.)

Osaa käyttää tietojärjestelmiä, joissa on ptt-tietoa ja tehdä johtopäätöksiä ptt-työlle

Osaa johtaa ptt:tta ja kantaa siitä vastuun

Osaa osallistaa potilaan ja läheiset


Sessio 15 henkil st n osallistuminen

Sessio 15 perustiedot ja -taidot: : Henkilöstön osallistuminen


Sessio 15 henkil st n osallistuminen ptt kehitt miseen
Sessio 15 perustiedot ja -taidot: : Henkilöstön osallistuminen ptt- kehittämiseen

  • Menetelmäosaamista, fasilitiointia

  • Breakthrough collaborative - systemaattinen tapa levittää hyviä käytäntöjä samaa työtä tekevien työyhteisöjen kesken

  • Benchmark kumppani systemaattisen laatutyön tekemiseen

  • Osake = osallistava arjen kehittäminen on asiakaslähtöinen tapa kehittää toiminnan ja palvelun laatua

  • Hyvä vastaanotto = osallistuva tapa parantaa saatavuutta



Sessio 16 j rjestelm n osa 6 perehdytt minen ja koulutus

Sessio perustiedot ja -taidot: 16. Järjestelmän osa 6: Perehdyttäminen ja koulutus

Perehdytys?

Mistä aiheista?

Yleiset laatu- ja potilasturvallisuusaiheet

Organisaatiokohtaiset

Yksikkö- tai osastotason aiheet

Keitä kouluttaa?

Moniammatillisuus! Tiimit

Myös johto ja esimiehet

Täydennyskoulutus: verkkokoulutus tulossa!

Peruskoulutukseen!!!!

Jatkuva oppiminen ja innovointi


Potilasturvallisuusosaamisen kehitt minen
Potilasturvallisuusosaamisen kehittäminen perustiedot ja -taidot:

Analysointi

Tiedonhankinta

Koulutussuunnittelu

Potilasturvalli-suuden seuranta jaarviointi

Vaaratapahtumistaoppiminen

Muutostenhallinta

Koulutus-tarpeidenarviointi

Koulutus-ohjelmat

Perehdytys-ohjelmat

Koulutuksen toteutus


Potilasturvallisuusosaamisen lis minen ja asiantuntijuus
Potilasturvallisuusosaamisen lisääminen ja asiantuntijuus perustiedot ja -taidot:

Esimerkki

  • Perehtymisohjelma

  • Perustietoa potilasturvallisuudesta, systeemiajattelusta, vaaratapahtumien raportoinnista (yli 300 tilaisuutta)

  • Asiantuntijoiden koulutus (potilasturvallisuuskoordinaattorit, potilasturvallisuusvastaavat yms.)

  • CRM

    Ymmärrys, voimavarojen parempi hyödyntäminen


Sessio 17 potilaan ja l heisten osallistuminen laadun ja ptt n kehitt miseen

Sessio 17: Potilaan ja läheisten osallistuminen perustiedot ja -taidot: laadun ja ptt:n kehittämiseen


Sessio perustiedot ja -taidot: 17: Potilaiden ja heidän läheistensä osallistuminen laatu- ja ptt-kehittämiseenEsim. Kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta lisäävät menetelmät Espoon sosiaali- ja terveystoimessa


Sessio 17 esim palautej rjestelm
Sessio 17: Esim. palautejärjestelmä perustiedot ja -taidot:

Espoonlahden terveysasema,

15.11.2011

13.12.2011, Riitta Flinck


Sessio 17 potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa

Sessio perustiedot ja -taidot: 17: Potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa

Onko potilas keskiössä? Hoitonsa subjekti vai objekti?

7.2 Tiedotus ja ohjaus

7.2 Hoitosuunnitelma

7.3 Asiakaspalautejärjestelmä

7.4 Haittatapahtumien käsittely


Sessio 1 8 alueellinen yhteisty

Sessio 1 perustiedot ja -taidot: 8: Alueellinen yhteistyö

“Yksikön suunnitelmaan kirjataan, miten laadunhallinnassa tehdään yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa sekä pth:n ja esh:n välillä. Mm. yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus ja kehittämistyö.” (Terveydenhuollon laatuopas, 2011)

”Potilasturvallisuusyhteistyöstä alueen muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa on sovittu terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti. ” (Potilasturvallisuusopas, 2011)

”Organisaatio on kuvannut omasta näkökulmastaan osana suunnitelmaa alueellisen yhteistyön (yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitosuunnitelmat, koulutus, tilastointi yms).” (Potilasturvallisuusopas, 2011)


Alueellinen kehittäminen lähtökohtana perustiedot ja -taidot:

Kiinnitetään huomio koko terveydenhuollon järjestelmään.

Kehittämisessä mukana

Erikoissairaanhoito

Perusterveydenhuolto

Ensihoito

Oppilaitokset

Potilaat

Laatu- ja potilasturvallisuus järjestämissuunnitelmassa - kehittämistyöryhmät

Esimerkki


Sessio t 1 9 ja 20

Sessio perustiedot ja -taidot: t: 19 ja 20

Suunnitelman toteuttaminen

Suunnitelman ylläpito


Sessio 21

Sessio perustiedot ja -taidot: 21:

Suunnitelman laatimisen prosessi vaikuttaa oleellisesti siihen kuinka se pannaan toimeen!


Sessio 21 suunnittelun prosessi
Sessio 21: Suunnittelun prosessi perustiedot ja -taidot:

  • Mitä potilasturvallisuussuunnitelmalla tarkoitetaan?

  • Johdon eri tasoillanäkyvä ja konkreettinen sitoutuminen on välttämätöntä

  • Henkilöstön sitoutuminen

  • Potilaiden osallistuminen

  • Aikataulutus > edetään rivakasti, ei jäädä suunnitelman päälle makaamaan (päivittyvä)

  • Rakennetaan sen päälle jota jo on

  • Selvitetään lähtötilanne

  • Työpajat ja niiden suunnittelu ja kokoaminen

  • Tiedottaminen koko prosessin ajan

  • Jalkauttamissuunitelma


Tavoitellaan riittävän hyvää potilasturvallisuussuunnitelmaa

Lyhyt kansankielinen suunnitelma on riittävän

hyvä tavoite


Espoo potilasturvallisuussuunnitelmaasote: Aikataulu: potilasturvallisuuspolitiikka, potilas-turvallisuusjärjestelmä ja toimeenpanosuunnitelma

2012

tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu tammi

Mitä? Toimijat

Hyväksyminen:

Lautakunta/valtuusto

pvm

Linjaukset/

päätökset:

Story

Työ-suun

1.Joht., vastuu-hlöt

pvm

6.Laadunhallinta-asiakirjat;

7. Turvallisuusriskien hallnta,

Dokumentointi, tiedonkulku;

8. Raportointi, ilmoitusjärjestelmät, korjaavat toimenpiteet

9. Alueellinen yhteistyö

2.Henkilöstöjoht.,

Turvallisuuskulttuuri

3.Hlöstön osall. 4. Koul,perehdytys

5. Potilaan osallistuminen

23.5.

2012

Pt-turv.

järjestelmä:

Työpajat

4.4.

2012

Toimeenpano -suunnitelma:

Peso: Lastensuoj. Vammpal,

Terv.hoito, Kouluth

Tepa: TA, lääk.kunt., STH, MtP

Vapa: Sairaala, Piho, Vanhustyön avopalv

Esikunta: henkilöstö, ?

Alueellinen yhteistyö: sovitaan tp:ssä

TEHTÄVÄ

Toiminnot kuvaavat mitä ovat tehneet 2011-2012 ja mitä aikovat tehdä vuonna 2013. HUOM! Myös jalkauttamissuunnitelma. Kirjoittajat omista joukoista.

Alueellisen yhteistyön toimeenpanosuunnitelman kirjoittavat Riitta ja kuka?

Tiedottaminen

Huida, Jaskari

Flinck ja ?

Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaiset

Kirj.

Potilasturvallisuussuunnitelman kirjoittaminen

Kirjoittaminen

Flinck ja ?

Riitta Flinck


Espoo sote kaksi p iv ist ty pajaa ke 4 4 ja ke 23 4 2012 klo 12 16

Esimerkki potilasturvallisuussuunnitelmaa

Espoo sote: Kaksi ½-päiväistä työpajaake 4.4. ja ke 23.4.2012 klo 12-16


Ty pajojen tarkoitus nykytilan kartoitus ja tavoitetilan kuvaus
Työpajojen tarkoitus: Nykytilan kartoitus ja tavoitetilan kuvaus

Esimerkki

Jo olemassa olevat

  • turvallista toimintaa ohjaavat dokumentit, säännöt, ohjeet, laatudokumentit

  • raportointi- ja seurantakanavat

  • (potilas/asiakas)turvallisuuteen liittyvät työryhmät, asiantuntijat, vastuuhenkilöt

  • Dokumentoidaan puuttuvat osa-alueet, sosterin tarpeet ja tavoitetila


Ty paja i ke 4 4 2012 klo 12 16
Työpaja I: ke 4.4.2012 kuvausklo 12-16

Esimerkki

  • Johtaminen ja vastuuhenkilöt

  • Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri

  • Henkilöstön osallistuminen

  • Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus

  • Potilaan ja läheisten osallistuminen

6. Laadunhallinta asiakirjat

7. Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku

8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet

9. Alueellinen yhteistyö


Ty paja i 4 4 2012
Työpaja I, 4.4.2012 kuvaus

Esimerkki

Osallistujat: 45 - 50 hlöä

  • Peso: n. 10 henkilöä

  • Tepa: n. 10 henkilöä

  • Vapa: n. 10 henkilöä

  • Esikunta: n. 5 henkilöä

  • Potilasedustajat: n. 5 hlöä

  • Liikelaitokset: n. 5 hlöä

  • Työpajojen suunnittelu: Riitta Flinck, Minna Marjamäki-Kekki, Tuula Heinänen, Maria Rysti

  • Fasilitointi: Riitta Flinck ja Maria Rysti


Ty paja 2 23 5 2012 klo 12 16
Työpaja 2: 23.5.2012 klo 12-16 kuvaus

Esimerkki

  • Johtaminen ja vastuuhenkilöt

  • Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri

  • Henkilöstön osallistuminen

  • Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus

  • Potilaan ja läheisten osallistuminen

6. Laadunhallinta asiakirjat

7. Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku

8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet

9. Alueellinen yhteistyö


Ty paja ii 23 5 2012 klo 12 16
Työpaja II, 23.5.2012 klo 12-16 kuvaus

Esimerkki

Osallistujat: 45 - 50 hlöä

  • Peso: n. 10 henkilöä

  • Tepa: n. 10 henkilöä

  • Vapa: n. 10 henkilöä

  • Esikunta: n. 5 henkilöä

  • Liikelaitokset: n. 5 hlöä

  • Alueellinen yhteistyö: n. 5 hlöä

  • Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt. Sisältöjen painotus

  • Fasilitointi: sovitut henkilöt


Toimintaykisk iden toimenpide suunnitelmat syksyll 2012
Toimintaykisköiden toimenpide-suunnitelmat syksyllä 2012 kuvaus

Esimerkki

  • Potentiaalisten tai olemassa olevien ptt- ongelmien kartoittaminen: annetaan tehtävä yksi A4, johon kahvitauoilla kukin merkitsee ptt-ongelmia joita havainnut. Esim. potilas saa väärän lääkkeen.

  • Tarkoitus on osallistaa koko henkilökunta suunnitelman tekemiseen ja tuottaa jatkokehittämisen aiheita


Sovittavia asioita

Esimerkki kuvaus

Sovittavia asioita

Työpajojenpvm: 4.4. ja 23.5.2012 klo 12-16

Työpajoihinosallistuvatnimetty 15.1.2012 mennessä:

  • Peso > Mallu; Tepa > Tuula; Vapa > Jukka; Esikunta > Aulis

  • Liikelaitokset

    • Kiinteistöpalvelut, Aula- ja turvallisuuspalvelut

    • Kuljetuspalvelut > Länsi-Uudenmaanpelastuslaitos

  • Alueellinenyhteistyö > Jorvi

  • Potilasedustajat > Espoonjärjestöjenyhteisö, EJY

  • Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt

  • Työpajojen fasilitoiti: sovitut henkilöt

  • Potilasturvallisuus-suunnitelman kirjoittaminen sovitut henkilöt

  • Toimeenpanosuunnitelman kirjoittamisesta vastaavat johtajat