REUNIÓN CLINICA

REUNIÓN CLINICA RESPONSABLE: DRA. ROSSANNA FERNANDEZ. RESIDENTE DE 3° AÑO JUAN CARLOS AZCONA ARCE AÑO: 2012

MC: ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA • APP: NO SE CONOCE SIN PATOLOGÍA DE BASE, SX DEPRESIVO HACE (2 AÑOS) EN TTO CON ANSIOLITICOS • AEA: DATOS APORTADOS POR EL NIETO Y MERECE POCA FÉ • CUADRO INICIA HACE UNA SEMANA PACIENTE SE ENCUENTRA SOMNOLIENTA, DISMINUCION DEL APETITO , APATIA CONFUSA, AL DIA DEL INGRESO LA PACIENTE SE ENCUENTRA AGITADA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO CUAL ES TRAIDA AL SERVICIO NIEGA TOS, FIEBRE NIEGA NAUSEAS NI VOMITOS NI NINGUN OTRO SINTOMA ACOMPAÑANTE • AREA: NIEGA CUADRO SIMILAR ANTERIOR

SIGNOS VITALES AL INGRESO • PA: 100/70 • FC: 40 X´ • FR: 24 X´ • T°: 35°C • HGT: 108 MG/DL • SAT. O2: 50%

AL EXAMEN FISICO • SNC: COMATOSA, PICR NO RIGUIDEZ DE NUCA ROT (-) G: 3/15 • APCV: RIT REGULAR RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS NI GALOPES • AP RESP: MV RUDO MALA MECANICA NO SE AUSCULTAN RALES • ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCS BLANDO DEPRECIBLE NO DEFENSA MUSCULAR RHA(+) • EXTREMIDADES: EDEMA SIN FOVEA EN LOS CUATRO MIEMBROS CON PREDOMINIO EN MIENBROS INFERIORES MALEOLAR • CARA: EDEMA PERIORBITARIO • PIEL: SECA FINA EDEMATIZADA

IMP DX: • SINDROME CONFUSIONAL AGUDO • ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR A DESCARTAR • DESCARTAR CUADRO INFECCIOSO

REANIMACION • PACIENTE INGRESA A SALA DE REANIMACION CON CRITERIOS DE DETERIORO DEL SENSORIO Y MALA MECAMICA RESPIRATORIA (BOQUEANTE) CON DESATURACION • SE CONECTA A MONITOR SE CONSTATA HIPOTENSION POR LO QUE SE INICIA NAD SE CONECTA A ARM

LABORATORIO DE INGRESO • GB: 6900 • N: 75% • L: 19% • HB: 12,7 • PLQ: 235000 • GLUC: 99 • UREA: 54 • CREAT: 1,05 • CK MB: 18 • CK TOTAL: 246 • ELECTROLITOS: DENTRO DE RANGO • ORINA SIMPLE: LEUC 15-20 P/C, HEMOGLOBINURIA • GASOMETRIA ARTERIAL: • PH: 7,15 PCO2: 116 PO2: 91,4 SAT O2: 93,7%

RX DE TORAX • INCIDENCIA AP TRAQUEA NO DESVIADA, BUENA NEUMATIZACION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN DONDE SE OBSERVA IMAGEN RADIOOPACA INHOMOGENEA EN BASE IZQUIERDA( INFILTRADO ), SENOS COSTOFRENICOS LIBRES INDICE CARDIOTORACICO AUMENTADO NO SE OBSERVA SOLUCION DE CONTINUIDAD EN MARCO OSEO

ELECTROCARDIOGRAMA • RIT SINUSAL , REGULAR EJE NORMAL LLAMA LA ANTENCION COMPLEJO QRS PEQUEÑOS NO SE OBSRVAN SIG DE ISQUEMIA AGUDA

EVOLUCION EN SALA DE REANIMACION • PRIMERA INDICACION • HP: SF CARGA DE 300 CC, LUEGO GOTEO A 28 X´ • OMEPRAZOL 40MG: 1 AMP C/ 24HS • ONDASENTRON 8MG: 1 AMP S/N • DIPIRONA1G: 1 AMP S/N • CEFTRIAZONA1G: 1 AMP C/ 12 HS • POR LA SOSPECHA DE BRONCOASPIACION SE ROTA ATB (AMOXI-SULBACTAN)

EVOLUCION EN SALA DE REANIMACION • LA PACIENTE SE MANTIENE HDI CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION CON SOPORTE INOTROPICO (NAD) QUE SE FUE DISMINUYENDO HASTA SUSP • RECIBIO 2 DIAS DE ATB (AMOXI-SULBACTAN) QUE PREVIO HEMOCULTIVO SE ROTA A CEFTRIAZONA – LEVOFLOXACINA • EN ARM MODO A/C CON CONTROLES GASOMETRICOS ACIDOSIS RESPIRATORIA • CON HIPOTERMIA • SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA QUE INFORMA DERRAME PERICARDICO MODERADO CON MOTILIDAD CONSERVADA FE: 60%

FECHA 23/9/12. REANIMACION • SE SOLICITA PERFIL TIROIDEO EN EL CUAL INFORMA • TSH: 21,43 • T3: 1,22 • T4: 1,1 • SE SOLICITA INTERCONSULTA CON ENDOCRINOLOGIA QUIENES SUGUIEREN REALIZAR CARGA DE 250 MG DE T4 + MANTENIMIENTO 400 MG/D • INICIAR TIYODOTIRONINA T3 20UG C/ 8HS

LABORATORIOS ACTUALES EN DESENSO • HEMOCULTIVO (-), UROCULTIVO 40-50P/C SIN CRECIMIENTO BACTERIANO • PACIENTE VA A UTIM • DX DE EGRESO: • COMA MIXEDEMATOSO • SEPSIS PP/ URINARIO, PULMONAR? • NEUMONITIS QUIMICA POR BRONCO ASPIARACION

Crisis mixedemtosa. • Es el hipotiroidismo no tratado que conduce al fallo multiorgánico con afectación neurológica. Se denomina también coma mixedematosa, si bien el coma no es constante

80% de los casos mujeres > 60 años • Mortalidad de 50%-80% • 98% de los casos el hipotiroidismo es primario de origen autoinmune • Hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalamico), o hipotiroidismo periferico.

Factores descompensadores. • Infecciones: principalmente (respiratorias-urinarias) y que suelen cursar sin fiebre, traumatismo, ACV, hipotermia, hipoglucemia, narcosis por monóxido de carbono, IAM, cirugia, hemorragia gastrointestinales. • Farmacos: amiodarona, anestesicos, betabloqueantes, diureticos, litio, fenitoina, rifampicina, ansioliticos, barbituricos. • Abandono de la terapia sustitutiva con levotiroxina T4

Clínica. • Puede manifestarse con deterioro del nivel de conciencia, que puede manifestarse con apatía, déficit de atención o disminución de las funciones intelectuales, confusión, psicosis o coma • Se puede observar astenia, anorexia, voz ronca, enlentecimiento del lenguaje, intolerancia al frío, sobrepeso/obesidad, estreñimiento e hipoacusia • A la exploracion se puede econtrar hipertension e hipotension o shock hipotermia 35,5°c

La piel suele estar fría, engrosada, seca, escamosa, tumefacta, y edematizada, con palidez por anemia. • Puede existir alopesia difusa, cejas escasas (especialmente en su tercio externo), si existe hipopituitarismo asociado disminucion del vello axilar y pubico • Bradipnea y alteraciones gasometricas con hipoventilacion con hipoxia e hipercapnia , debe descartase derrame pleural • A nivel cardiaco se puede apreciar disminución de los ruidos cardiacos complejos pequeños debe descartase la posibilidad de derrame pericardico.

Diagnóstico. • Historia clínica: antecedente de hipotiroidismo y los posible factores desencadenantes, TSH elevadas en hipotiroidismo primario, y normal o bajo en hipotiroidismo secundario y terciario. • Datos analíticos: hiponatremía diluciónal, hipoglicemia, CPK total, GOT, LDH, calcemia, colesterol y trigliceridos, acidosis respiratoria.

Manejo de la crisis mixedematosa. • 1. Identificar y tratar la causa desencadenante (infección 35%) • 2. Medidas generales • 3. Corrección metabólica e hidroelectrolítica • 4. Hidrocortisona 100 mg c/ 6-8 hs • 5. Levotirixina

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