室速与房颤的药物治疗现状
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室速与房颤的药物治疗现状. 苏州大学附属第一医院 蒋文平. 一 . 室性心动过速药物治疗. 1. 现状. (1) 难以诊断具体病例的室速机制,折返、触发、 自律性 (2) 难以从电生理机制选用药物 (3) 现有抗心律失常药物,覆盖不到心律失常的病谱 (4) 药物发展迟后,尚无理想抗心律失常药物 (5) 非药物治疗也各有局限性. 2. 室速机制与病因. (1) 心脏结构异常引起的室速 — 多为折返 (2) 通道疾病引起的室速 — 多为触发 (3) 心脏无结构异常,特发性室速

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室速与房颤的药物治疗现状

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室速与房颤的药物治疗现状

苏州大学附属第一医院 蒋文平


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一.室性心动过速药物治疗


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1.现状

(1)难以诊断具体病例的室速机制,折返、触发、

自律性

(2)难以从电生理机制选用药物

(3)现有抗心律失常药物,覆盖不到心律失常的病谱

(4)药物发展迟后,尚无理想抗心律失常药物

(5)非药物治疗也各有局限性


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2.室速机制与病因

(1)心脏结构异常引起的室速

—多为折返

(2)通道疾病引起的室速

—多为触发

(3)心脏无结构异常,特发性室速

腺苷敏感性室速(RVOT),CAMP介导

触发

异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返

儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律

性/触发


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3.心脏结构异常室速,常见疾病

(1)冠心病、心肌梗死

(2)非缺血性扩张型心肌病

(3)肥厚性心肌病

(4)右室心肌病

(5)心肌炎、心肌浸润性疾病


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4.通道疾病

LQTS Iks、Ikr、INa

Brugada综合征 INa

CPVT (RYR2)

药物触发心律失常


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5.心脏无结构异常室速

(1)起自右室流出道(RVOT)

(2)起自左室后间隔(分枝型室速)

(3)特发性室颤,占院外VF的1%

起病中年,不常复发

(4)婴幼儿猝死综合征

是否是一个独立疾病尚不清楚


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6.室性心动过速治疗

(1)中止急性发作

(2)预防远期复发

(3)防治猝死


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7.中止急性发作药物选择

(1)利多卡因优先用于缺血性室速

(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡

因无效的病人

(3)胺碘酮优先用于心功能不全,室内传导阻滞,

心室肥厚所致室速,或缺血性室速利多卡因

无效者

(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)


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8.中止室速药物使用常规

(1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min

维持量 1-4mg/min

(2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min

维持量 1-6mg/min

(3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min

维持量 1mg/min 6h

维持量 0.5mg/min 18h

(4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min


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9.中止室速的相关治疗

(1)血流动力学不稳定,DC复律10-50j

(2)急性心梗者,冠脉血运重建

陈旧性心梗者,改善心肌供血、供氧

(3)低血压、休克者—保持灌注压力

(4)心衰、低排者—抗心衰治疗,正性肌力药物

(5)心动过缓—临时起搏治疗

(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等

(7)洋地黄中毒室速—不能电击

IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3

Ⅲ类药物引起者——异丙肾素,补钾


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10.室速远期防治

(1)心脏结构异常室速

药物,ICD

(2)通道疾病

ICD,药物

(3)心脏无结构异常

消融,药物


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11.室速一级预防(室速易患倾向)

(1)冠心病、心脏梗死

(2)心力衰竭、左心功能不全,EF<0.35

(3)非持续性室速,电生理检查能诱发S-VT

(4)心脏结构异常,SAECG阳性

(5)HRV降低

(6)压力反射敏感性降低

(7)QT离散

(8)T波交替

以上指标“不可不信”,也“不能全信”

预示自发室速的敏感性、特异性不强


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12.室速/室颤一级预防

研究 入选病例 观察终点 防治方法 结果

BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低

SCD 安慰剂

CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升

PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪

LVEF40% 安慰剂

SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率

LVEF<40% 安慰剂

NYHAⅡ-Ⅲ

EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率

LVEF<40% 心律失常死亡率 安慰剂 不降低总死亡率

CAMIAT 心梗后

PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率

non-SVT 总死亡率 安慰剂 不降低总死亡率

GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率

LVEF35% 总死亡率 最佳治疗 non-SVT者死亡率较高


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CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响

LVEF40% 安慰剂 降低非缺血性者死亡率

PVC 10次/h

SCD-HeFT LVEF35% 总死亡率 ICD 进行中

NYHA Ⅱ-Ⅲ 心律失常死亡 胺碘酮

安慰剂

CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差别

LVEF<36% CABG+ICD

SAECG(+)

MADIT 心梗后 ICD

non-SVT-SVT 总死亡率 抗心律失常药

LVEF 35% (80%胺碘酮) ICD的死亡率低

NYHA Ⅰ-Ⅲ

MADIT Ⅱ 心梗后 总死亡率 ICD 进行中

EF30% 无ICD

PVC>10次/h

MUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中

LVEF<40% 和心脏停跳 抗心律失常药

non-SVT-SVT 不治疗


13 vt vf

13.VT/VF一级预防结论

(1)心梗后应用BB治疗,显著地降低死亡率

(2)心梗后应用IC类药物,增加了死亡率

尤其LVEF<40%者

(3)心梗后或心功能不良者,胺碘酮降低心律失常

死亡率,但未降低总死亡率

(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者

的死亡率

(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱

发出non-SVT,不能用普酰胺抑制者的死亡率


14 vt vf

14.VT/VF二级预防

研究 入选病人 观察终点 治疗方法 结果

ESVEM 心脏停跳 心律失常反复 EP指导下药物治疗 EP和Holter二者指

SVT Holter指导下药物治疗 导治疗无差别,

PVC>10次/h Sotalol VT复发率最

诱发出VT 低,降低心律失常

死亡和总死亡

CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导

不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗

CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮

不合并AMI 美多心胺 ICD 组SCD最低

普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率

ICD

AVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高

SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF<35%者得益大

价/效比 EP/Holter指导下

Sotalol

CIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮

SVT 胺碘酮


15 vt vf

15.VT/VF二级预防结论

(1)I类药物不及Ⅲ类药物

(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律

失常药物效果好

(3)ICD植入比应用胺碘酮好,尤其EF<35%者

(4)左心功能良好,EF正常,应用胺碘酮效果与ICD

是相似的

(5)不能应用ICD者,胺碘酮是最好的选择

(6)若胺碘酮不能应用或无效,Sotalol可选择

(7)ICD和胺碘酮可合并应用


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16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用

(1)TRACE—Trandolapril

AIRE—Ramipril

二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率

(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率

(未被ELITEⅡ试验证实)


17 vt

17.持续性单型性VT治疗流程

单型性VT

缺血性心脏病 非缺血性心脏病

不耐受VT 耐受性VT 不耐受VT 心脏结构异常 结构正常

LVH,CHF

EF40% EF>40%

急诊:

电击复律利多卡因 利多卡因电击复律 胺碘酮 普酰胺

胺碘酮 胺碘酮 心律平

电击复律

远期:

ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融

胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗


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18.多形性室速治疗流程

多形性VT

LQTS QT 正常或轻度延长

先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVT

BBs 纠正原因 ICD 利多卡因

起搏 临时起搏 BB 胺碘酮

左星状N切除 补钾 BBs

ICD 补镁 CAG

PCI

CABG

ICD


19 vt

19.稳定性VT治疗

血液动力学稳定VT

单形性VT 多形性VT

正常心功能 心功能不全 正常QT间期 QT间期延长

普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质

150mg iv/10min 纠正电解质 补镁

索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏

0.5-0.75mg/kg静注 利多卡因 异丙肾

胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠

利多卡因 同步电复律 利多卡因

普鲁卡因胺

索他洛尔

心功能受损者


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20.未来的问题

(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题

MI后non-SVT者,2年内死亡率20%

MI后SVT者,2年内死亡率50%

心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%

心衰者死于VF 50%

(2)着重基础疾病的防治

冠心病、改善心肌供血

心功能不全,保护心脏功能

(3)按已有循证医学资料,规范化治疗

(4)从临床要求出发,进行基础研究

(5)开发新的药物


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二.房颤药物治疗


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关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题

1.是否有器质性心脏病,或是孤立/特发的形式?

2.是否需要复律和维持窦律,采用何种方法最适

合该病例?

3.是否需要控制心室率,选用何种方法?

4.是否需要抗凝,选用何种药物?


Af 1 af

AF复律(1)血液动力学稳定的AF

1.首次发生AF24h—48h自发中止

不中止 无效

药物 电复律

无效

7天以内 药物 电复律

2.阵发性AF

7天以上

药物准备下

3.持续性AF 电复律


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AF复律(2) 药物的选择

特发/孤立 高血压病 CHD(MI后) DCM/CHF

LVH(-) LVH(+)

复律中促心律 低 低 增加 高 高

失常危险性

一线药物 IC(po/iv) IC(po/iv) Amiod(iv) Amiod(iv) Amiod(iv)

二线药物 Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po)

ibut (iv) ibut (iv) ibut (iv) sotalol (po)

procain iv procain iv

[JACC 2001:38:1231,Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20 ]

我国用药 心律平(po/iv) 

Amiod(po/iv)    


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AF复律(3) 药物转复有效性

1.安碘酮口服,转复有效性甚低

AF不超过48h,安碘酮静注

150mg/15min,1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h

有效率可达90%,安慰剂64%,6-8h后起效

(Gotter G.et al .Eur. Heart.J.1999:20:1833)

2.AF<48h 心律平口服 600mg 单次,8h内转律达75%

氟卡尼口服 300mg 单次,8h内转律达75%

(Levg s. Etal. Eur. Heart J. 1998:19,1294)

3.多非利特,肾功能良好者 0.5mg Bid

持续性AF,成功率31%,安慰剂0%

(Falk RH et al JACC 1997:29:385)

4.依布利特,AF发作后4h给药

1mg/10min, 相隔10min,再给0.5-1.0mg

Af复律70%,AFL复律44%,安慰剂对照2%

持续性多形性VT 1.7%

(Vos,MA etal. Heart 1998:79:568)


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AF复律(4) 现状

1.我国现用复律的药物,心律平、安碘酮为主

2.应提倡在药物准备下电复律

3.安碘酮静注比口服有效

4.药物复律也应有心电图监护

5.洋地黄、BBs不起复律作用

6.奎尼丁过去应用很广,现已不主张用于复律 (Cardiovasc.

Therapy 2001. p. 257)

奎尼丁 口服 0.2 q.8.h


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维持窦律 (1) 药物选择

无心脏病 高血压病 CHDDCM CHF

LVH(-) LVH(+)

一线 氟尼卡 氟尼卡 安碘酮 索他洛尔 安碘酮 安碘酮

心律平 心律平 多非利特 多非利特 多非利特

索他洛尔 安碘酮

二线 多非利特 多非利特 多非利特 普酰胺

丙比胺 丙比胺 索他洛尔 丙比胺

丙比胺 奎尼丁

奎尼丁

ACC/AHA/ESC 2001, Cardiology Rev. 2000


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维持窦律(2) 我国用药

无心脏病 高血压病 CHD DCM CHF

LVH(-) LVH(+)

心律平 心律平 安碘酮 索他洛尔 安碘酮 安碘酮

莫雷西嗪 莫雷西嗪 索他洛尔 安碘酮


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维持窦律(3) 远期治疗

1.纠正心内、心外诱发AF的可能原因

2.BB抗交感活性,有助于稳定窦律

3.Verapamil 抗心房电重构,有助于稳定窦律

4.尽可能Ⅰ类药物不作为长期防治药物

5.Ⅲ类药物(安碘酮除外) QTc限在520ms内


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维持窦律(4) 用药剂量方法

安碘酮 口服负荷量 0.2 tid7天 0.2 Bid 7天

维持量 0.1-0.4/d

多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid (肾功能正常)

索他洛尔 口服 40-80-160mg Bid

心律平 口服 150-200mg tid

莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h

氟尼卡 口服 100mg q.12.h

丙比胺 口服 100mg q.8.h-q.i.d


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维持窦律有效性

21天 6个月 12个月 18个月

胺碘酮 90% 80% 70% 60%

索他洛尔 55% 50% 45% 40%

心律平 60% 55% 45% 40%


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AF心室率控制(1) 用药选择

NO SHD HTN(LVH) IHD DCM/CHF HCM

通常推荐

一线 CCB CCB BB Digoxin BB/Verap

二线 BB BB CCB/Digoxin BB

特殊状态

BTS 吲哚洛尔  起搏+ 

起搏+以上药物  以上药物

WPW 旁道消融  旁道消融 旁道消融 旁道消融

+CCB +BB +Digoxin +BB/Verop

不消融者    

抑制旁道药物+BB

Cardiology Rev 2000; 17 (suppl):5


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AF心室率控制(2) 快速控制室率药物

负荷量 维持量 起效

地尔硫卓 0.25mg/kg>2min 5-15mg/h 2-7min

艾司洛尔 0.5mg/kg>1min 0.05-0.2mg/min 5min

美托洛尔 2.5-5mg/>2min — 5min

重复3次

维拉帕米 0.075-0.15mg/kg>2min — 3-5min

地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h

1.5mg

西地兰 0.4-0.6mg iv 10-20min

JACC 2001; 38:1231


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AF心室率控制(3)口服用药

负荷量 维持量 起效

地尔硫卓 — 30mg qid 2-4h

美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h

维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h

地高辛 0.25mg po. Q.2.h 0.125-0.375mg 2h

1.5mg

安碘酮 0.6/d×7天 0.2/d 1-3w

0.4/d×7天

JACC 2001:38:1231


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AF抗凝治疗(1) 哪些病人要抗凝?

1.AF超过48h者

复律前后应用华法令治疗3-4周

2.慢性AF者

需长期华法令治疗

3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素)

肝素负荷后维持量 APTT延长1.5-2倍

复律后华法令3-4周

4.AFL病人也需抗凝


Af 2 af

AF抗凝治疗(2) 非瓣膜AF、脑栓塞危险因素

特征 相对危险性

年龄>65岁 1.4

女性 1.3

有缺血性中风病史 3.1

高血压病 1.9

糖尿病 2.0

有心梗史 1.7

心绞痛 1.5

外周血管病 1.4

超声示LV功能障碍 2.6

LA 4.7-5.7 1.6

LA >5.7 2.7

Arch Inter Med. 1994:154:1449


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AF抗凝治疗(3)哪些病人用华法令?

1.AF伴脑栓塞危险因素者 INR 维持 2-3

2.75岁以上者 INA 维持 1.6-2.5

3.风心瓣膜病、人工瓣膜者 INR 维持 2.5-3.5

Hart RG etal: Stroke 1999:30:1223


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降低脑卒中RR绝对发生率

华法令 62% 3.1%/年

阿司匹林 24% 1.9%/年

华法令优于阿司匹林

Cardioves. Ther. 2002. P.430.


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AF抗凝治疗(4)哪些病人用阿司匹林?

AF伴栓塞低危者(脑卒中<1.0%/年)

(1)孤立性AF

(2)<65岁无栓塞史

(3)无高血压,无LVH,无左室功能不全

(4)无糖尿病

Laupacis A. et al. Chest 1998:114:579S


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AF抗凝治疗(5) 抗栓药物应用

1.华法令5mg/d 4-5天起效,根据INR调整剂量

2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似

阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5 阿司匹林 160mg/d

100例年出血1.25 100例年出血0.69

3.阿司匹林325mg/d

Fiore L. etal. Circulation 2000:35(Suppl):373A

ACC/AHA/ESC Guidline 2001


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总结(1) AF治疗优选药物

初发AF 阵发AF 持续AF 持续AF 持久AF

(复律前) (复律后)

抗心律失常药物 ++ ++ + ++ 0

AVN阻滞药物 + + ++ 0 ++

抗血栓药物 0 ± ++ 0 ++


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总结(2) AF治疗现在认识

1.阵发性AF、持续性AF应选择复律和维持窦律治疗

2.持续性AF难以维持窦律者、持久性AF接受控制心

室率治疗

3.AF栓塞高危者接受华法令治疗,低危者阿司匹林治疗

4.AFFIRM试验证明心室率控制可作AF的一线治疗, 但

并不否定重建窦律的重要

5.Rate Control与Rhythm Control 应人应境而选择

持续性AF可复律、维持窦律治疗,也可控制心室律治疗


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