LA PSYCHIATRIE
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LA PSYCHIATRIE 15 Mars 2006 Laurent BAUER – Michaël VILLAMAUX. 1 ÈRE PARTIE. UN PEU D’HISTOIRE…. La proto-psychiatrie. dernières années du 18ème siècle au 20/30 premières années du 19ème 17ème siècle : le Grand Renfermement Edit de 1656  : fondation de l’hôpital général de Paris

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LA PSYCHIATRIE 15 Mars 2006 Laurent BAUER – Michaël VILLAMAUX

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La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

LA PSYCHIATRIE

15 Mars 2006

Laurent BAUER – Michaël VILLAMAUX


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

1ÈRE PARTIE

  • UN PEU D’HISTOIRE…


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

La proto-psychiatrie

  • dernières années du 18ème siècle au 20/30 premières années du 19ème

  • 17ème siècle : le Grand Renfermement

    • Edit de 1656 : fondation de l’hôpital général de Paris

    • Edit du 16 juin 1676 ordonne l’établissement d’un hôpital général dans chaque ville du royaume.

  • les pauvres, les vieux, les malades, les bandits, les mendiants, les prostitués sont mêlés aux « insensés », jetés par lettres de cachet.

  • 1790 : abolition des lettres de cachet. Mais, les fous échappent à la libération.

  • Vraie rupture : Pierre CABANIS. Avant d’interner le fou, il faudra interroger sa folie, convoquer magistrats, juristes et médecins.


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

La proto-psychiatrie

  • Philippe PINEL:nommé à Bicêtre sur recommandation de CABANIS.

    • l’aliéné n’est plus un démon, ni un animal: on peut lui faire entendre raison

    • les fous sont des hommes malades dont on peut décrire les symptômes.

    • « libère » des chaînes…

    • … et organise une société patriarcale

  • On passe d’un rapport de violence à un rapport de servitude.


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Loi de 1838 (1)

  • naissance de la psychiatrie « classique »

  • titre 1: prévoie que chaque département se dote d’un établissement où les malades pourront être traités, protégés et mis hors d’état de nuire à la société

  • titre 2: fixe les conditions d’internement:

    • à la demande de la famille

    • à la demande d’un tiers

    • sous la responsabilité de l’autorité administrative

  • Ce monument juridique crée l’asile et les notions de placement volontaire et d’office. Les notions de tutelle et de curatelle vont constituer les nouvelles modalités de protection des biens du malade.

  • Le fou est donc devenu « aliéné ». Dès son entrée à l’hôpital il est dépendant, institutionnellement, médicalement, légalement..


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Loi de 1838 (2)

  • l’aliéné est considéré comme incapable, il sera mis sous tutelle et ses biens gérés par un service spécialisé

  • préoccupation de soins et de sécurité publique

  • comment « soigner » ceux que leur maladie empêche de demander et d’accepter des soins

  • « soigner »:pas de description, d’analyse de diagnostic, de connaissance de la maladie

  • les certificats décrivent les particularités des maladies


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Loi de 1838 (3)

  • Asile

  • =

  • instrument de guérison pour le médecin

  • instrument de protection pour le malade

  • instrument de protection pour la société


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Loi de 1838 (4)

  • à partir de 1850, l’asile devient technique de pouvoir

  • le médecin aliéniste devient un « ciseleur de certificats »

  • les asiles deviennent asiles de masse

  • affaire Camille Claudel?

  • Révolution industrielle, révolution urbaine: l’Etat relègue dans les asiles ceux qui ne trouvent pas de place

  • les « aliénistes » se voient confier la maîtrise de la folie sous la tutelle des préfets. En contrepartie, les médecins aliénistes vont asseoir leur pouvoir et devenir des notables en relation avec les différents chefs de service départementaux, les maires, les conseillers généraux, dont il dépend pour son budget

  • surencombrement, promiscuité, traitements de force


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

1920 – 1939: transition (1)

  • deux grands courants vont contester la séquestration des malades mentaux aux lieu et place de leur traitement :

    • ·le mouvement hygiéniste de la médecine sociale

    • ·la médecine désaliéniste

  • 1922: création de l’hôpital Henri Rousselle à Saint-Anne par le Dr Edouard Toulouse. Service départemental de « prophylaxie mentale »

  • 1er service libre de France

  • les lits ne sont qu’un élément du soin: associés à des consultations, des visites à domicile et un centre de recherche et d’enseignement

  • mais: refus de soigner les incurables

  • point positif:

    • l’approche de la santé est analogue à celle qui a été élaborée pour lutter contre les « fléaux sociaux » la syphilis et la tuberculose : prévention – cure – post-cure


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

1920 – 1939: transition (2)

  • Front Populaire: reconnaissance politique de cette première expérience

    • la santé devient un devoir d’état

    • idéal d’hygiène sociale, basée sur les services gratuits à donner à la population

    • circulaire RUCCART (1937): préconise le développement de dispensaires de santé mentale


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

La guerre et Saint-Alban

  • les malades meurent de faim dans les asiles: 50000 morts

  • l’expérience de Saint-Alban : rupture essentielle

    • hôpital psychiatrique de Lozère: principes d’une psychiatrie communautaire qui permettrait de transformer les relations entre les soignants et les aliénés.

    • création d’un groupe de recherche (Société du Gévaudan)

    • les équipes et les malades s’inscrivent dans la Résistance


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Vers le secteur (1)

  • 1950 : l’hôpital psychiatrique = « organisme où l’on entasse, avec l’espoir que ce sera aux moindres frais, les désadaptés toujours plus nombreux d’une société »

  • DAUMEZON: service des admissions de Saint-Anne

    • création d’une aire de recrutement et création d’une équipe unifiée de médecins, infirmières et assistants sociaux

    • objectifs:

      • mettre en place une psychiatrie plus ouverte, aborder les problèmes au plus près de leur émergence, dans le milieu social habituel du malade

      • assurer la continuité des soins, des années s’il le faut

      • donc, les assurer hors de l’hôpital et que l’hospitalisation devienne occasionnelle et de courte durée


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Vers le secteur (2)

  • 1950: apparition des neuroleptiques

  • permettent d’envisager des soins hors les murs

  • mais l’administration n’est pas disposer à développer une nouvelle politique de santé mentale


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Vers le secteur (3)

  • deux circulaires: 15 mars 1960

  • 1ère: porte sur la modernisation des hôpitaux

    • 110000 malades entassés en asile en 1963, taux d’occupation de 140%. Chaque service comprend 400 lits;

    • la modernisation: destruction de ces immenses dortoirs;

    • volonté de créer des services de 200 lits maximum.

  • 2ème circulaire: la sectorisation

  • définition: « peut-être définie comme un dispositif de santé publique capable de faciliter l’accès aux soins pour un population donnée, permettant des prestations de qualité garantie, tout en facilitant la continuité des soins. »

  • le secteur: découpage géo-démographique

  • lieu de l’articulation du sanitaire et du social.


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Vers le secteur (4)

  • objectif: mettre en place une psychiatrie plus ouverte, aborder les problèmes au plus près de leur émergence, dans le milieu social habituel du malade

  • assurer la continuité des soins, des années s’il le faut

  • donc, les assurer hors de l’hôpital et que l’hospitalisation devienne occasionnelle et de courte durée


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2ÈME PARTIE

  • LE SECTEUR AUJOURD’HUI


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Quelques chiffres…

  • 2003: officiellement 830 secteurs, en fait 817 (certains ne sont mis en place, d’autres ont fusionné)

  • 59000 habitants de plus de 16 ans par secteur en moyenne

  • chaque secteur possède un équipe pluri-disciplinaire, rattaché à un établissement de soins

  • 2003: 1,2 m de patients suivis par les secteurs (1500 en moyenne par secteur), soit une augmentation de 74% depuis 1989

  • 86% de la file active en ambulatoire en 2003

  • 77% des patients suivis en ambulatoire sont suivis par les CMP

  • le CMP devient la structure pivot du secteur

  • forte diminution du nombre de lits d’hospitalisation temps plein:

    • 75951 en 1989

    • 43173 en 2000

    • soit –43% en 11 ans


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Les modes de priseen charge (1)

  • en ambulatoire

    • les CMP: « unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert »

      • actions de prévention, de diagnostique, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile

      • a pour mission d’organiser et de coordonner toutes les actions extra-hospitalières

  • les unités d’hospitalisation somatiques


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Les modes de priseen charge (2)

  • à temps partiel

    • les hôpitaux de jour

      • dispensent des soins polyvalents et intensifs durant la journée

      • traitements révisés périodiquement pour éviter la chronicisation et préparer la réinsertion

  • les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP)

    • maintenir ou favoriser une existence autonome


La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

Les modes de priseen charge (3)

  • les ateliers thérapeutiques

    • techniques de soins particulières: groupes ergothérapiques

  • les hôpitaux de nuit

    • prise en charge thérapeutique en fin de journée, surveillance médicale de nuit


  • La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les modes de priseen charge (4)

    • à temps complet

      • centres hospitaliers spécialisés

      • centres hospitaliers généraux ou régionaux

      • établissement privés PSPH

      • centres de post-cures

      • appartements thérapeutiques

    • 56% des secteurs sont rattachés à un CHS

    • 36% à un CH ou CHR

    • 8% à un établissement privé PSPH


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les modes d’hospitalisation (1)

    • Hospitalisation à temps plein pour personnes souffrant de troubles mentaux aigus. Le patient peut être admis selon une modalité avec consentement et deux modalités sous contrainte :

    • en hospitalisation libre (HL)

      • le patient est demandeur de soins et consentant pour l’hospitalisation

      • il accepte le contrat de soins passé entre lui et l’équipe soignante ; ce contrat définit les modalités d’hospitalisation (soins, possibilités de visites, sortie de l’unité, appels téléphoniques…) et leur respect

      • à tout moment il peut demander à mettre fin à son hospitalisation


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les modes d’hospitalisation (2)

    • en hospitalisation sur demande d’un tiers (HDT)

      • si les troubles de la personne rende impossible son consentement

      • son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier

      • la demande est faite par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d’agir dans l’intérêt du malade

      • un contrat de soins est discuté entre le patient et l’équipe soignante

      • l’hospitalisation se poursuit tant que l’état de santé du patient le nécessite. La levée de la mesure de contrainte se fait à la demande du psychiatre ou du signataire du tiers


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les modes d’hospitalisation (3)

    • en hospitalisation d’office (HO)

      • personnes qui par leurs troubles mentaux compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes peuvent être hospitalisées d’office par le préfet de police ou un représentant de l’Etat

      • un contrat de soins est discuté, qui peut être imposé

      • l’hospitalisation se poursuit tant que l’état de santé du patient le nécessite. La levée de la mesure de contrainte se fait sur avis du psychiatre par le préfet de police.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les limites de la sectorisation (1)

    • reproduit à l’extérieur de l’hôpital la « féodalité » asilaire

      • chaque service est autarcique et entretient avec ses voisins des relations de rivalité plus ou moins conflictuelles

    • le CMP = pivot du secteur. Fermeture importante de lits: santé mentale et précarité.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Structures repliés

    Structures semi-ouvertes

    Structures ouvertes

    Forte prédominance de l’hospitalisation à temps complet

    Faible développement des structures extra-hospitalier ; absence de rapprochement des lieux de soins des lieux de vie

    L’hospitalisation temps plein demeure la réponse principale

    Forte influence de la politique de sectorisation

    Diminution importante des capacités hospitalières à temps complet

    Développement des structures légères en extra-hospitalier

    Prise en charge au plus près des populations

    Cependant, ces structures sont centrées sur des critères de recrutement traditionnels, et ne prennent en charge que la population qui s’adresse à elles ou orientée par certains intervenants

    Elles ont parcouru le même chemin que les structures semi-ouvertes mais ont élargi le champ de réponses à des demandes jusqu’alors non prises en compte, en intervenant aux urgences médicales et en collaborant de façon étroite avec l’ensemble du champ médical, social, et medico-social

    2/3 des secteurs participent aux urgences de l’hôpital

    Les limites de la sectorisation (2)


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Des inégalités territoriales

    • psychiatrie générale, nombre de lits = 4,2 pour 1000 habitants âgées de 20 ans et plus en Haute-Normandie et 9,6 pour 1000 en Bretagne

    • 3,6 ETP de médecin dans le Nord-Pas de Calais et 8 ETP en IDF

    • 61,2 ETP de prof non-médicaux en Haute-Normandie et 128,7 ETP en Franche Comté


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Santé mentale et précarité

    • CMP = pivot du secteur. Les patients doivent se rendre de leur plein gré aux rendez-vous, prendre le traitement qui lui est prescrit. Internement=pour les crises aiguës seulement, pour un temps très court

    • La prise en charge de longue durée s’est effacée, les séjours deviennent de plus en plus courts

    • Le secteur est au plus proche de la population. Mais ce système présuppose des liens familiaux, un logement, des ressources, être capable de respecter un calendrier, des dosages médicaux…


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    La psychiatrie aujourd’hui…

    Un climat peu favorable :

    Malgré une forte légitimité sociale (accueil de la folie), on fait à la psychiatrie au moins deux reproches :

    1/ De ne pas être capable de faire la preuve de l’efficacité de ses traitements… (évaluation des psychothérapies, par exemple…)

    2/ De ne pas offrir d’alternatives innovantes à l’hospitalisation pour les pathologies les plus lourdes.

    Les professionnels, quant à eux, craignent d’être dilués dans la santé mentale…

    Et pendant ce temps là, le suicide reste très élevé…


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    La psychiatrie aujourd’hui…

    Les soignants ?


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le psychiatre …

    13% de l’ensemble des médecins spécialistes à l’hôpital et en ville sont des psychiatres

    Sur environ 12000 psychiatres au 31 décembre 1997, 54% exercent dans le secteur libéral et 46% sont salariés. Parmi les libéraux, 30% exercent une activité hospitalière contre 88% parmi les salariés.

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le psychiatre …

    La moyenne nationale est de 20 psychiatres (libéraux et salariés) pour 100000 habitants (variation sur le territoire de 1 à 4, hors Paris)

    A Paris, la densité est de 80 psychiatres pour 100000 habitants.

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le psychiatre …

    Faibles capacités d’hospitalisation en lits et en place et faible densité en psychiatres (cap <150 – psy<14)

    Forte capacité d’hospitalisation en lits et en place et faible densité en psychiatres (cap>199 – psy<14

    Moyens (45% des départements)

    Faible capacité d’hospitalisation en lits et en place et forte densité en psychiatres (cap<150 – psy>16)

    Forte capacité d’hospitalisation en lits et en place et forte densité en psychiatres (cap>199 – psy>16)

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le psychiatre …

    Le ratio de psychiatres français rapporté à la population est le plus important du monde.

    Les 7500 psychiatres français à l’horizon 2020 représenteront une densité équivalente à celle de l’Allemagne d’aujourd’hui

    Lepoutre & de Kervasdoué, 2002, La Santé mentale des Français, Paris : Odile Jacob.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    L’infirmier…

    En 2000, 33% des effectifs infirmiers en soins de courte durée sont en psychiatrie.

    On compterait 58000 infirmiers équivalents temps plein

    La densité des infirmiers varie entre 80 pour 100000 habitants et plus de 150 pour 100000 habitants

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le psychologue…

    On compterait en France 36000 psychologues.

    Selon la statistique annuelle des établissements (SAE), on compte environ 4000 psychologues ETP – soit seulement 1 pour 15 infirmiers. Parmi eux, 80% travaillent dans le secteur public.

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Une approche pluridisciplinaire…

    L’agent de service hospitalier,

    L’aide soignant,

    La secrétaire médicale,

    L’assistante sociale,

    Le personnel de rééducation (psychomotricien, orthophoniste, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute)

    Le personnel éducatif (éducateur, moniteur-éducateur, animateur, personnel d'encadrement socio-éducatif)…


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les psychotropes…

    La valeur des ventes des antidépresseurs en France est passée de 84 millions d’euros en 1980 à 543 millions en 2001 soit une multiplication de 6,7 en 21 ans.

    On consomme plus alors qu’il n’y a pas plus de malades… (traitement plus long, faux positif…)

    Les généralistes prescrivent 80% des quantités vendues : mauvaises indications ? médicalisation de la détresse sociale ? Psychothérapie ?

    Réponse des pouvoirs publics : Campagne Santé Mentale, menée par l’INPES en 2007, sur la dépression.

    De Kervasdoué & Pellet, Ed., 2006, Le carnet de santé de la France, Paris : Dunod & La Mutualité Française.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Les psychotropes…


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres …

    Plus de 80% des lits et places en psychiatrie dans les établissements de santé publics

    Dans 4 départements seulement (la Dordogne, le Gard, la Haute-Garonne et les Hauts-de-Seine), la part du secteur privé dépasse la moitié de l’offre.

    DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres …

    L’hospitalisation complète se stabilise en 2005 à 11,5 millions d’entrées (9/10 en MCO).

    Par contre, le nombre de lits continue de diminuer (-1,5%) et cela pour toutes les disciplines (444000 en 2005 pour 451000 en 2004).

    Sur 10 lits, 5 sont en MCO, 2 en SSR et 3 : soit en psychiatrie, soit en SLD.

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres …

    L’hospitalisation partielle augmente en 2005, même si c’est en psychiatrie qu’elle est la plus modeste (+0,4%)…

    12,7 millions de venues (+16% en 4 ans) dont 4,97 millions pour la psychiatrie

    Sur 10 venues, 5 ont lieu en MCO, 4 en psychiatrie et 1 en SSR

    L’évolution du nombre de place évolue de la même manière, c’est en psychiatrie qu’il est le plus modeste (+0,5%) : 50718 places dont 26166 en psychiatrie.

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres…

    Avec une Durée Moyenne de Séjour de 5,9 jours, les séjours sont cinq fois plus courts en MCO qu’en psychiatrie (29,8 jours) ou SSR (33,2 jours)

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres… la psychiatrie générale

    L’activité pour le temps complet à la baisse / 2004, soit 599000 entrées (-0,8%). Par contre, cette baisse des entrées concerne plutôt les établissements publics (-1,4% contre +0,9 pour le privé lucratif et +0,9% pour le privé non lucratif).

    Le nombre de journées (18,027 millions) est stable même s’il baisse dans le public (-0,4%) et le privé non lucratif (-9,1%) mais il augmente dans le privé lucratif (+6,6%).

    Le nombre de lits est en baisse même s’il augmente pour le privé lucratif (+6,2%)

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres… la psychiatrie générale

    L’activité pour le temps partiel, après plusieurs années de baisse puis une hausse en 2004, se stabilise à 3,5 millions de venue (+0,4%).

    Le public (80% de l’activité et des capacités) est stable (+0,4% et +0,7%), alors que dans le privé on observe une baisse du privé non-lucratif (-1% et -2,2%) et une forte hausse du privé lucratif (+15,4% et +39,4%).

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelques chiffres… la psychiatrie infanto-juvénile

    Pour l’hospitalisation complète, le nombre d’entrées est en 2005, en augmentation (+8,1%), il atteint un total de 21000. Le taux de croissance des entrées a particulièrement augmenté pour les établissements privés non-lucratifs (+43,4%).

    L’activité totale est de 426000 journées (-0,1%, malgré une augmentation du privé)

    Le nombre de lit global a baissé (-1,7%, malgré l’augmentation du privé lucratif).

    La DMS baisse pour atteindre 20,4 jours.

    Le temps partiel (+0,3%) avec 1,5 millions de venues et 8692 places (+0,2%) est en hausse.

    DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Quelle régulation économique … ?

    Le PMSI psychiatrie…


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le PMSI psychiatrie

    On y pense depuis 1989…

    Le rapport du groupe de travail des 13 DIM en psychiatrie (1994)

    Choix de construire un outil différent du MCO.

    Notion de « spécificité de la psychiatrie » (oui mais laquelle ?).

    Importance de la trajectoire de soins, de l’activité ambulatoire, de l’activité indirecte liée au patient.

    Pluriels, N°63, décembre 2006


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    Le PMSI psychiatrie

    Pour l’hospitalisation on envisage des « journées pondérées » sur la base de données cliniques… une liste d’actes pour les consultations

    Le groupe des treize envisageait une tarification pour 1996…

    Dés cette époque, on note déjà de nombreuses résistances de la part des professionnels…

    Sentiment de bricolage… problème de l’impact d’une tarification …

    Pluriels, N°63, décembre 2006


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    PMSI Psychiatrie … l’expérimentation

    Circulaire du 19 décembre 2001 relative à la mise en œuvre du PMSI psychiatrie, à titre expérimental …

    4 régions : Aquitaine, Rhone-Alpes, Lorraine, La réunion… plus quelques établissements volontaires… (au total 170)

    L’expérimentation doit débuter en 2002 et on peut envisager que « l’utilisation du PMSI à des fins d’allocation des ressources devrait être possible pour la campagne budgétaire 2007 (automne 2006) »


    La psychiatrie 15 mars 2006 laurent bauer micha l villamaux

    PMSI Psychiatrie … l’expérimentation

    A quoi ressemble ce premier PMSI-Psychiatrie ?

    RIS-HC : Hospitalisation complète

    RIS-HP : Hospitalisation partielle

    RIS-E : Actes externes

    RIS-C : Actions dans la Communauté

    RIS pour résumé d’information standardisé


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    PMSI Psychiatrie … l’expérimentation

    Certaines de ces données considérées comme classantes, permettent d’associer chaque patient à une CM puis à un groupe homogène de journée (étude faite en 1998, page 6 du guide). Au total 18 catégories majeures (CM) ont été crées.

    Par exemple :

    CMD (catégorie majeure diagnostique) F0

    + âge > 19 ans

    + mise en chambre d’isolement

    + EGF < 20

    = GHJ (groupe homogène de journée) N° x


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    Qu’en pensent les syndicats …

    Appel au boycott en 2001


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    Les états généraux de la psychiatrie en 2003

    • Garantir des conditions d’accueil et d’hospitalisation décentes.

    • Augmentation du nombre de lits et développement de structures extrahospitalières.

    • Maintien du nombre de psychiatres : augmentation massive du nombre d’internes en psychiatrie et des enseignants.

    • Formation massive et urgente d’infirmiers afin de faire face aux besoins.

    • Création de postes de psychologues à pourvoir par recrutement statutaire.

    • Formation initiale spécifique des soignants en psychiatrie.

    • Annulation de l’obligation de stages hors psychiatrie pour les Internes.

    • Le secteur psychiatrique doit être réaffirmé dans le projet de simplification de l’organisation administrative et du fonctionnement du système de santé qui ne doit pas être légiféré par ordonnance.

    • Les praticiens hospitaliers doivent impérativement être nommés au niveau national pour maintenir leur indépendance professionnelle.

    • Renforcement indispensable des moyens dévolus à la psychiatrie infanto-juvénile permettant enfin le développement de ses capacités de soins et la poursuite de ses objectifs fondamentaux de prévention. Ce renforcement doit concerner la pédopsychiatrie sous toutes ses formes d’exercice : publique, libéral et associatif.

    • Retrait du décret instituant les directeurs de soins qui instaure la primauté du pouvoir administratif au détriment de la responsabilité soignante.

    • Soutien des initiatives associatives dans le cadre de l’article 93 de la loi du 4 mars 2002. Mise en place urgente des conventions nécessaires.

    • Les bénéficiaires de l’A.A.H. et des minima sociaux doivent pouvoir être dispensés du paiement du forfait hospitalier de manière à ne pas compromettre leur insertion lorsqu’ils ont besoin d’une hospitalisation en psychiatrie.

    • Révision en profondeur des collaborations entre instances juridiques et soignantes, de la loi de 1990 et de l’article 122 du code pénal dans l’intérêt des patients ET la protection des personnes incarcérées qui jusqu’ici ne peuvent bénéficier de soins.

    • Actions auprès des 60 % de SDF qui présentent des troubles psychiatriques pour leur permettre un accueil décent et une prise en charge appropriée, si besoin dans le cadre de la loi de 1990 révisée.

    • Réouverture immédiate de négociations conventionnelles dans le secteur libéral.

    • Augmentation d’urgence des honoraires de la consultation des psychiatres libéraux.

    • Rétablissement du temps médical dans le secteur médico-social et agrément des avenants des psychiatres exerçant dans le secteur médico-social.

    • Création de nouvelles structures médico-sociales adaptées aux besoins des patients.

    • Augmentation de budget des cliniques afin de permettre d’aligner le salaire des infirmiers sur celui du secteur public.

    • Retrait du P.M.S.I.

    • Mise en place de spécificités d’accès au dossier médical.

    • Rencontre avec l’A.N.A.E.S. afin d’énoncer les spécificités de la psychiatrie.


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    Une étude peu concluante …

    Suite à l’étude menée en 2004 :

    Abandon de la classification médico-économique

    Seule variable explicative des coûts : le numéro FINESS

    L’histoire des structures expliquerait en partie le coût des soins.


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    Un problème insurmontable ?

    Instabilité

    UMD

    HTP

    HJ

    CATTP

    CMP

    coût


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    Un ministre très actif …

    Lettre du 5 octobre 2004 du ministre de la santé, demandant au COPIL de réfléchir à la mise en œuvre d’une valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP)

    Plusieurs propositions des fédérations: FHF, FHP, FEHAP etc …


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    Le PMSI abandonné…

    Création d’un recueil de l’activité des établissements de psychiatrie simple et généralisé

    Simple, cela signifia, en plus de la suppression de toute référence à un algorithme de classement, la suppression de toutes les variables ne concernant pas l’activité à proprement parlé…

    Création du RIMP: Recueil d‘Information Médicalisée en Psychiatrie


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    Quelques difficultés au démarrage …

    Mais le manuel de codage ne sortira qu’à l’automne et est encore modifié aujourd’hui … d’ou l’impossibilité pour les établissements de définir un cahier des charges pour leur SI…


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    RIMPsy …


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    En attendant la VAP …

    • 4 compartiments :

    • L’activité (sur la base du RIMP)

    • Les médicaments couteux

    • Des indicateurs géo-populationnels

    • Les MIGAC


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    Quel avenir pour la psychiatrie ?


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    Au moins deux possibilités …

    1/ La psychiatrie comme modèle intégré d’une médecine relationnelle, scientifique et sociale : une psychiatrie communautaire

    2/ La psychiatrie absorbée par les bio-neurosciences, devient une spécialité hyperspécialisée : une psychiatrie hospitalière


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    La psychiatrie comme modèle intégré

    • De la psychiatrie vers la santé mentale …

    • Va dans le sens :

    • Du rapport CLERY-MELIN, KOVESS, PASCAL

    • Du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008

    • Des propositions de la Mission d’Appui en Santé Mentale

    • Des expérimentations faites au sein du Réseau de Promotion Santé Mentale Yvelines Sud


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    La psychiatrie comme modèle intégré

    Cette solution implique que les médecins acceptent de perdre un peu de leur pouvoir historique…

    D’accélérer le décloisonnement entre social/médico-social/sanitaire (budget commun, idem 1986 ?)

    D’envisager une place plus importante aux médecins généralistes…

    De séparer les espaces de vie/espace de soins

    En d’autres termes quitter la tradition asilaire


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    La psychiatrie absorbée par les bio-neurosciences…

    La psychiatre souffre terriblement d’un manque de légitimité scientifique. La psychanalyse, même si elle a aidé les soignants à envisager autrement la relation thérapeutique, n’a pas constitué, malgré les défenseurs actuels de la neuropsychanalyse, un projet scientifique capable de décomplexé la psychiatrie de son passé asilaire.

    Les médicaments ont été découverts par hasard et rien de très nouveau a été écrit en psychophamacologie depuis …

    La génétique et les neurosciences, face à ce vide scientifique, ont un fort pouvoir attractif pour la nouvelle génération de chercheurs en psychiatrie.

    Mais quelle relation avec la pratique ?


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    La solution ?

    Un mixte des deux approches…


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