1 / 41

Lluís Colomés Figuera

PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA. I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques. Lluís Colomés Figuera.

bela
Download Presentation

Lluís Colomés Figuera

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques Lluís Colomés Figuera

  2. TERCERA ETAPA: pla de millora 2001 PLA DE MILLORA + • Millor ús dels models/sistemes de qualitat • - ISO • - Joint Commission • - EFQM • Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar • - Bioètica • - Seguretat Clínica OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)

  3. SEGURETAT CLÍNICA • POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA • CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en tots els àmbits de l’organització. • INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.). • PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius a la pràctica clínica. • TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica suficient per portar a terme el programa.

  4. PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA Comissió Assessora del Grup Sagessa Comissions en cada centre: - Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI) Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres (aguts, APS, SS , Social i Educatiu) Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes adversos des de Grupinet: - Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc Suport als professionals: - Activitats de formació (AMFE, RCA, ...) - USVIC

  5. 2006 • Prescripció i administració de fàrmacs • Mesura del dolor • Calibratge d’aparells • Identificació de pacients 2007 • Millora en esterilització • Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica • Protocol·lització de l'analgèsia • Política envasos multidosi OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2005 • Control de box de crítics/carro d'aturades • Control i custòdia de mòrfics • Control temperatura de neveres

  6. OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2008 • Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte • Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta • Circuits i protocols RCP • Prevenció de les caigudes 2009 • Medicació d’alt risc a cada centre • Cirurgia segura • (2) Avaluacions objectius <2009 + AM • Projecte EFQM de SC a HUSJR • Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut

  7. COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE • COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE • Director del centre • Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica • Multidisciplinari • Funcions: • Decisions sobre les accions de SC • Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI) • Reunions mensuals • - Comitè executiu: • . Director del centre • . Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat • . Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari   

  8. SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS Compromís no punitiu Eina de millora del centre i del grup Garantir la confidencialitat Accessibilitat de tots els professionals Accions encaminades a la solució dels esdeveniments Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics

  9. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  10. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  11. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  12. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  13. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  14. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  15. SEGURETAT CLÍNICA

  16. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  17. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  18. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  19. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  20. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  21. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  22. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  23. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  24. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  25. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  26. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  27. SISTEMA DE NOTIFICACIONS

  28. GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI) Membres de la comissió de SC del centre Formació específica: RCA, AMFE,.. Assignació d’un incident notificat a dues persones: - Puntuació de la notificació - Anàlisi causal - Propostes de millora Discussió en el si de la comissió Avisos de Seguretat DPO

  29. A. Grau d’acompliment B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a l’incident D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat Fets o circumstàncies que poden ser causa de error Error que no ha arribat al pacient Error que no ha causat dany al pacient Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient Error que ha causat un dany temporal, reversible Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar Error que ha causat un dany permanent Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient E. Proposta de solucions PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS 1 2 3 1 Total 10 p. 3

  30. GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)

  31. MILLORES A PARTIR DE LES NOTIFICACIONS

  32. AVÍS DE SEGURETAT CLÍNICA

  33. NOTIFICACIONES EVALUADAS: 343 Salud laboral 8 NO PERTINENTES: 39

  34. NOTIFICACIONES PERTINENTES 343

  35. NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)

  36. UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) • Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona • El propi professional • Un company de feina • Un pacient • Fort impacte emocional del profesional (estrés) • Lesions inusuals i horroroses • Mort d’un nen • Mort sobtada d’un pacient conegut • Danys a un pacient a causa d’un error • Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball) • Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat, segrest, ...)

  37. UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) • Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes • Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític • Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau • No intervenció en cas de mala praxi professional • No intervenció en reclamacions laborals • Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut. • Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió concreta.

  38. UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Components: • Metge/ssa 1 • Infermer/a 2 Reus/Baix Camp Terres de l’Ebre • Psicòleg/a 1 • Advocat/da 1 Activació: • Des de la DIRECCIÓ de CENTRE • Trucada telefònica i formulari • Via atípica (En coordinació amb la Direcció del Centre)

  39. www.grupsagessa.cat llcolomes@grupsagessa.cat

More Related