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El Riesgo de Hemorragia Aumenta con el Tamaño Variceal, la Presencia de Signos Rojos y el Child

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El Riesgo de Hemorragia Aumenta con el Tamaño Variceal, la Presencia de Signos Rojos y el Child

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Presentation Transcript

  1. 100 75 50 25 0 Child A Child B Child C El Riesgo de Hemorragia Aumenta con el Tamaño Variceal, la Presencia de Signos Rojos y el Child Tamaño Variceal Signos Rojos Grupo de Child p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 % de pacientes que sangran Leves Medio Graves Grande Pequeño Ausentes Moderados NIEC, 1988

  2. Tratamiento de las HDA por rotura de varices esofágicas y/o gástricas • Tratamiento del sangrado varicial activo: • Escleroterapia endoscópica. • Ligadura endoscópica (Banding) • Medicamentosa: • Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0 y 4 hs. con o sin Nitroglicerina, luego 1 mg c/ 4 o 6 Hs hasta 5 días. • Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h goteo continuo • Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo continuo. • Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) + nitroglicerina (Parches de 10 mg) • Sonda Balón de Sengtaken Blaquemore. • TIPS • Cirugía de derivación porto-sistémica.Dr. Néstor Gill Petta.

  3. Tratamiento de la Hemorragia por Varices • Fisiopatología • Resucitación y medidas generales • Tratamiento específico de la hemorragia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento endoscópico • DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos

  4. Conceptos clave • La hemorragia cede espontáneamente en 40% de los casos. • La mortalidad inmediata (48 hs) es de 8 %. • La mortalidad global del 1er episodio es de 30 %. D’Amico, Hepatology 1995

  5. Conceptos clave (2) • Mortalidad asociada a: • Score de Child Pugh • Falla en el control del sangrado • Resangrado precoz • Resangrado precoz asociado a: • Infección bacteriana • Sangrado activo en endoscopia (sangre emanando de una varice) • Insuficiencia renal • Varices gástricas • GPVH > 20 mmHg D’Amico, Hepatology 1995

  6. Paciente cirrótico con HDA que ingresa al hospital • Tratamiento específico de la hemorragia por várices • Tratar la hipovolemia: Vías, expansión controlada (Hto 25-30%) • Diagnosticar la lesión sangrante: Endoscopía (dentro de las 12 hs) • Descartar HCC y/o Trombosis de la vena porta • Prevenir las complicaciones: Infecciones (35-66%  norfloxacina o cefalosporinas) Broncoaspiración (SNG, lactulosa ?, intubación en EH) Insuficiencia renal (reposición de volemia) • Internación del paciente en UTI

  7. Ceftriaxone EV es más eficaz que Norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y sangrado variceal 30 20 10 0 P=0.02 • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia 27% Infecciones (%) 11% Norfloxacina (N=55) Ceftriaxone (N=53) Fernández, Gastroenterology 2006

  8. SNG en pacientes con sangrado variceal • Facilitar la endoscopía • Monitorizar el sangrado • Evitar la broncoaspiración • Disminuir la presión portal

  9. Tratamiento de la Hemorragia por Varices • Fisiopatología • Resucitación y medidas generales • Tratamiento específico de la hemorragia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento endoscópico • DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos

  10. Tratamiento de la Hemorragia por Varices Esclerosis/Ligadura Taponamiento DPPI Cirugía derivativa Trasplante hepático Terlipresina/Somatostatina Octreotide/Vapreotide

  11. Tratamiento de la Hemorragia por Varices • Fisiopatología • Resucitación y medidas generales • Tratamiento específico de la hemorragia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento endoscópico • DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos

  12. Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico • Terlipresina • Somatostatina • Octreotide • Vapreotide Extrahepático Hepático Circulación colateral Vasodilatación R esplácnica Q HTP

  13. Ventajas del tratamiento farmacológico • No requiere personal especializado ni equipamiento sofisticado. • Permite iniciar el tratamiento de forma inmediata, no sólo antes de la endoscopia, sino incluso durante el traslado del paciente al hospital. • Puede mantenerse durante varios días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz. • Alta eficacia

  14. Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Terlipresina • Terlipresina: 2 mg/4h  1 mg/4-6h • Eficaz en el control del sangrado (80%) (1-a) • Mayor beneficio al administrar precozmente (1-b) • Potencial beneficio en la función renal • Beneficio demostrado en la sobrevida • Controlar posibilidad de complicaciones isquemicas Duración: 5 días

  15. Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Somatostatina Somatostatina 250 mcg bolus + perfusión 250 mcg/h • Eficaz en el control del sangrado (80%)(1-a) • Doble dosis en pacientes con sangrado activo (1-b) • Buena tolerancia Duración: 5 días

  16. Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Octreotide • Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h • Eficacia discutida en el control del sangrado • Resultados asociando a tratamiento endoscópico • Sin beneficio en sobrevida • Buena tolerancia Duración: 5 días

  17. Tratamiento de la Hemorragia por Varices • Fisiopatología • Resucitación y medidas generales • Tratamiento específico de la hemorragia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento endoscópico • DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos

  18. Esclerosis Sangradovariceal Inyección Post-Inyección

  19. Ligadura

  20. Esclerosis con Cianoacrilato

  21. Sonda Balón de Sengtaken Blakemore

  22. ¿ Cuándo Taponamiento esofágico ? Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscópico.

  23. Tratamiento de la Hemorragia por Varices • Fisiopatología • Resucitación y medidas generales • Tratamiento específico de la hemorragia • Tratamiento farmacológico • Tratamiento endoscópico • DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos

  24. La indicación del TIPS debe hacerse en forma precoz luego de establecerse el fracaso farmacológico y endoscópico

  25. TIPS DPPI • Transvenous • Intrahepatic • Portalsystemic • Stent-shunt • Derivación • Portosistémica • Percutánea • Intrahepática Efectivo disminuyendo la presión portal Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos (aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - Child-Pugh’s C)

  26. TIPS. Concepto A.D. • Conecta una rama portal con una de las venas suprahepáticas Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intrahepático

  27. “El TIPS debe ser conceptualizado como un tratamiento que requiere diversas sesiones, tal como la escleroterapia endoscópica de várices antes que como un gesto único como la cirugia.” J. Rösch

  28. TIPS Portografía Stent

  29. Tratamiento de las HDA por rotura de varices esofágicas y/o gástricas 2. Profilaxis primaria del sangrado por varices: • Betabloqueantes no cardioselectivos: Propranolol. • Vasodilatadores: Mononitrato de Isosorbide ?? 3. Prevención de la recidiva hemorrágica (Profilaxis secundaria) • Medicamentoso: • Betabloqueantes no cardioselectivos: Propranolol, Nadolol. • Vasodilatadores: Mononitrato de Isosorbide. • Otros: Espironolactona, Losartan, Carvedilol, Clonidina, Prazozin • Endoscópico: Ligadura. Banding. Dr. Néstor Gill Petta.

  30. PROFILAXIS PRIMARIA DE HEMORRAGIA x VARICES ESÓFAGO-GÁSTRICAS VARICES AUSENTES No Tto Enf de fondo VARICES GÁSTRICAS -BLOQ E.D.A. A TODOS LOS DIAGNOSTICADOS DE CIRROSIS NO USAR ISMN SÓLO NI EN COMBINACIÓN CON -BLOQUEANTES VARICES ESOFÁGICAS PEQUEÑAS CARVEDILOL ? VARICES MEDIANAS O GRANDES EBL ó -BLOQ

  31. E.D.A.: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E.B.L.: LIGADURA ENDOSCÓPICA CON BANDAS ELÁSTICAS ISMN: MONONITRATO DE ISOSORBIDE -BLOQ:PROPRANOLOL C/ 12 HS PARA BAJAR LA FRECUENCIA CARDIACA EN 25% CON RESPECTO A LA BASAL

  32. MANEJO HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA x VARICES ESÓFAGO-GÁSTRICAS ATB3 PROFILAXIS INFECCIONES BACTERIANAS Y PBE (1ª;A) FRACASO FCOS + EDA: 2° INTENTO EDA ó TIPS • VOLUMEN ESTABILIZAR HEMODINAMIA • CH →Hb7-8g/dL • Hb y HCTO: • c/ 6hs 1os 2 DÍAS1 • c/ 12hs 3° a 5° DÍA • COAGULOPATÍA SI TTO EDA ESOFÁGICAS: LIGADURA (ó ESCLEROSIS) GÁSTRICAS:C/ ADHESIVOS TISULARES TIPS: CHILD C ó B CON SANGRADO ACTIVO • FRACASO (EN 5 DÍAS1 DE HDV ÍNDICE) • MUERTE • HEMATEMESIS  2 hs POST INICIO DVA ó EDA (SI SNG > 100mL SANGRE FRESCA) •  3g Hb SIN TRANSFUSIÓN EN 24 HS • (ABRI > 0,75 EN CUALQUIER MOMENTO) EDA DENTRO DE 12 Hs DE INGRESO NO x 5 DÍAS1 DVA2 CUANTO ANTES x 5 d SI EH  LACTULOSA. NO COMO PROFILAXIS PROFILAXIS 2ria • TAPONAMIENTO CON BALÓN: • SANGRADO MASIVO • PUENTE PARA TTO DEFINITIVO (MAX. 24HS) • EN UTI

  33. UNIDADES DE SANGRE TRANSFUNDIDAS ABRI = (HEMATÓCRITO FINAL - HEMATÓCRITO INICIAL) + 0,01 CH: CONCENTRADO DE HEMATÍES Hb: HEMOGLOBINA DVA: DROGAS VASOACTIVAS (OCTREÓCTIDO ó TERLIPRESINA) E.D.A.: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ATB: ANTIBIÓTICOS (NORFLOXACINA VO ó CEFTRIAXONA IV) PBE: PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA EH: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA TTO: TRATAMIENTO UTI: UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ABRI: INDICE AJUSTADO DE REQURIMIENTO SANGUÍNEO

  34. 1 TIEMPO CERO: MOMENTO DE LLEGADA AL PRIMER CENTRO MÉDICO DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN. 2OCTREÓCTIDO:BOLO INICIAL DE 50g Y LUEGO 25 a 50g/HORA ó TERLIPRESINA: 2mg I.V. CADA 4 HORAS, DESCENDIENDO A 1mg I.V. CADA 4 HORAS UNA VEZ QUE LA HEMORRAGIA HAYA SIDO CONTROLADA. El FÁRMACO DE PRIMERA ELECCIÓN ES LA TERLIPRESINA PORQUE DEMOSTRÓ MEJORÍA DE LA SUPERVIVIENCIA. DE SEGUNDA LÍNEA SON LA SOMATOSTATINA Y EL OCTREÓCTIDO. LA EFICACIA DEL OCTREÓCTIDO POR SEPARADO DEL TTO ENDOSCÓPICO NO ESTÁ DEMOSTRADA. 3 NORFLOXACINO 400 mg CADA 12 HORAS Ó CEFTRIAXONA 1g CADA 24 HORAS AMBAS OPCIONES DURANTE 7 DÍAS. CEFTRIAXONA MEJOR QUE NORFLOXACINA EN PACIENTES DE MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO, ASCITIS, ICTERICIA, DESNUTRICIÓN.

  35. PROFILAXIS SECUNDARIA DE HEMORRAGIA x VARICES ESÓFAGO-GÁSTRICAS TIPS ó SHUNTS QUIRÚRGICOS (ESPLENORRENAL DISTAL ó PRÓTESIS EN H 8 mm) • FRACASO PROFILAXIS 2ria • RESANGRADO RELEVANTE: •  3g Hb • Internación • Transfusión CH • Muerte en 6 semanas LIGADURA ENDOS. C/ 30 DÍAS + - BLOQ NO CARDIO SELECTIVO + ISMN EN NO RESPONDEDORES O NEGATIVA A EDA CANDIDATO QUIRÚRGICO (CHILD A) INCIAR 6°DÍA DE HEMORRAGIA ÍNDICE TIPS ó Tx HEPÁTICO NO CANDIDATO QUIRÚRGICO (CHILD B/C)

  36. Hb: HEMOGLOBINA TIPS: SHUNT INTRAHEPÁTICO PORTO-SISTÉMICO TRANSYUGULAR CH: CONCENTRADO DE HEMATIES -BLOQ:PROPRANOLOL C/ 12 HS PARA BAJAR LA FRECUENCIA CARDIACA EN 25% CON RESPECTO A LA BASAL ISMN: MONONITRATO DE ISOSORBIDE Tx HEPÁTICO: TRASPLANTE HEPÁTICO

  37. Tratamiento de la HTP • Médico: • Beta-bloqueantes no cardioselectivos: • Propanolol. • Nadolol. • Timolol. • Vasodilatadores:Mononitrato de Isosorbide. • TIPS • Derivación peritoneo-yugular (Lee Veen) • Quirúrgico:Derivaciones porto-sistémicas. • Porto-cava • Espleno-Renal distal (Warren) • Trasplante hepático.Dr. Néstor Gill Petta.

  38. Tratamiento de la encefalopatía. • Tratamiento de la causa desencadenante: Infecciones, ingesta exagerada de proteínas, diuréticos, hemorragias, desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base, constipación, fármacos, azoemia, implantación de hepatocarcinoma. • Dieta hipoproteica (60 g/día) o sin proteínas. • Lactulosa o Lactitol. • Neomicina, Paramomicina, Amoxicilina, Rifampicina, Rifaximina. • Aminoácidos ramificados (F 0 80, Hepamino) Dr. Néstor Gill Petta.

  39. Tratamiento de la ascitis y edemas. • Dieta hiposódica: (40 a 60 mEq/Día)Natremia > 125 mEq • Restricción hídrica:Natremia < 125 mEq/L • Reposo en cama. • Diuréticos: • Distales: * Espironolactona: 100 a 400 mg/día. * Amiloride. • De asa: * Furocemida: de 40 a 160 mg/día. * Bumetamida. • Paracentesis evacuadora: * Ascitis a tensión. * Refractaria al tratamiento diurético. • TIPS. • Trasplante hepático. Dr. Néstor Gill Petta.

  40. HEMOGRAMA UREA CREATININA ELECTROLITOS EN SANGRE SODIO EN ORINA DE 24 HORAS HEPATOGRAMA GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA ALBÚMINA TIEMPO DE PROTROMBINA AL INGRESO: HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO LABORATORIO ESTUDIO DEL LÍQUIDO ASCÍTICO • PROTEÍNAS TOTALES • ALBÙMINA • RECUENTO LEUCOCITARIO Y FÒRMULA DIFERENCIAL ECOGRAFÌA DOPPLER ABDOMINAL

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