1 / 50

Açıklanamayan infertilite var mıdır ?

Açıklanamayan infertilite var mıdır ?. Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Yardımla Üreme Teknikleri Ünitesi. Mathematical Recreations. a 2 -b 2 =(a-b)(a+b). 2 = 2 2 2 = 2x2

beatrice-waters
Download Presentation

Açıklanamayan infertilite var mıdır ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Açıklanamayan infertilite var mıdır? Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Yardımla Üreme Teknikleri Ünitesi

  2. Mathematical Recreations a2-b2=(a-b)(a+b) 2 = 2 22 = 2x2 22– 22 = 2x2 – 22 (2 – 2)(2 + 2) = 2 x(2 – 2) (2 + 2) = 2 4 = 2 Absence of evidence is not evidence of absence

  3. Açıklanamayan infertilite tanısı • Diğer sebeplerin dışlanması ile koyulur • Normal temel infertilite testleri 2 • HSG • Spermiogram • Ovulasyon 3 yıl veya 35 yaş 2 yıl Düzenli koit 1 3 + + 6ay Hull 1985

  4. Prevalans • Değişken: -inceleme protokolu -testlerin kalitesi -testlerin yorumlanması • Tanı dışlama ile koyulduğundan hangi testlerin kullanıldığı ve kalitesi önemli • %10-20(Balen,2003) • %25–30(Evers, 2002; Smith et al., 2003) • %10–15 (Laparoskopisiz) • <%10 (Laparoskopi sonrası; Gordon&Speroff, 2002)

  5. İnfertilite Testleri Ne Zaman ? Midluteal Progesteron SonoHSG Kime ? Chlamidya Testleri İntegrinler Hangi Test ? Poskoital Test TSH, PRL HSG Endometrial Biopsi Sperm morfolojisi Bazal FSH Zona-free Hamster penetrasyon testi Histereskopi Laparaskopi

  6. İnfertilite araştırması • Tanı testleri fertil olguların %69’unda, infertil çiftlerinse %84’ünde anormal sonuç verebilmektedir Guzick DS, 1994 • İnfertilite anamnezi, alan kişiden kişiye çok değişken sonuçlar verebilir ve interobserver değişkenlik son derece yüksek değerlere ulaşabilir (kappa= 0.4-0.6) de Boer, 2005 • Kadın yaşı, infertilite süresi ve tipi (primer/sekonder), prognoz açısından en belirleyici anamnez unsurlarıdır

  7. İnfertilite - öykü • İnfertilite süresi 3 yıldan az olan olgularda, daha uzun olanlara kıyasla gebelik oranı 1.49 (1.23-1.80) Collins JA, 1995 • Sekonder infertil olgular, primer infertil olgulara kıyasla 1.38 (1.12-1.68) kat daha fazla ve %51-80 daha kısa sürede gebe kalabilmektedir Collins JA, 1995 • Geçirilmiş salpenjit (klamidya) hecmeleri ve laparotomi öyküsü tuba kaynaklı infertiliteyi x5  Westrom LV, 1996; Thonneau, 1993

  8. Sperm sayısının değişkenliği WHO laboratory manual, 1999

  9. ESHRE TASK FORCE / ASRM Açıklanamayan İnfertilite Infertilite testleri başlıca 3 grupta toplanabilir • Gebelikle kesin ilişkili testler (standart  temel) • Konvansiyonel Semen Analizi • Tuba geçirgenlik testleri (HSG; anormal HSG veya PID hikaye/şüphesinde L/S) • Ovulasyon testleri (midluteal Serum P , idrar LH...)

  10. ESHRE TASK FORCEAçıklanamayan İnfertilite II. Gebelikle kısmen ilişkili testler • Postkoital test • Antisperm antikorlar • Zona-free hamster egg penetration test III. Gebelikle ilişkili olmayan testler • Endometriyum biyopsisi • Varikosel bakılması • Klamidya testleri

  11. Açıklanamayan infertilitede Bakılmayan (atlanan) problemler GERÇEKTEN VAR MI ? • -Endometriyozis • -Tubal fizyoloji ve • fonksiyonel anatomisi • -Premature over yetmezliği • -Subklinik otoimmun hastalıklar • Coeliac, Tiroid, vs...

  12. Tanısal Testler – Kanıta Dayalı TıpHSG – L/S prognostik değeri Evers, 2003; Mol, 1999 L/S HSG HSG ve L/S de her iki tubası da açık olan olgularda 3 yıllık kümülatif gebelik oranı %11 olan bir toplumda; HSG: “her iki tuba tıkalı”  %6 gebelik L/S : “her iki tuba tıkalı”  %2 gebelik  L/S bile ALTIN STANDART DEĞİL, elimizdekinin en iyisi...

  13. Velde, et al, 1998 Gleicher, et al, 2005

  14. BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ?

  15. Oosit kalitesi Sperm fonksiyonları Sperm oosit ilişkileri Tubal fonksiyon Çevre faktörleri Endometriyum İmplantasyon Lokal –periton faktörleri Erken embriyo gelişimi Embriyo-endometriyum ilişkileri Genetik-imprinting İmmunolojik faktörler Minimal endometriyozis Vb………………………… Açıklanamayan infertilite

  16. Tedavi verilmeyen açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerde Siklus başına ortalama fekundite oranı 11 nonrandomize çalışmaya göre % 1.8 6 randomize çalışmaya göre % 3.8 Guzick,1998

  17. Neden 3 yıldan sonra tedavi edelim? • 3 yıldan sonra bu çiftlerde beklenen gebelik oranı siklus başına % 1.3-3 • Kadının yaşı >35 ise prognoz daha kötü • 3 yıl sonra: % 60 ı spontan hamile Godon & Speroff,2002 • 5 yıl sonra: % 80 i hamile Randolph,2000 NE YAZIK Kİ HANGİ ÇİFTİN VE NE KADAR ZAMAN SONRA HAMİLE KALACAĞINI BELİRLEMEK İMKANSIZ Kimin Reprodüktif Potansiyeli Daha İyi ?

  18. Açıklanamayan infertilitede tedavi alternatifleri • Klomifen(CC) • Gonadotropin • Bromokriptin • Danazol • Ovulasyon günlemesi • CC/IUI • FSH/IUI • Tubal sperm perfüzyonu • IVF/ICSI

  19. Siklus başına gebelik oranları Guzick et al, 1998 % Bekleme 1.3 IUI3.8 CC5.6 CC +IUI8.3 HMG7.7 HMG +IUI 17.1 IVF/ICSI20.7

  20. Açıklanamayan infertilitede bromokriptin faydalı mı? FAYDASIZ Hughes et al,2003

  21. Açıklanamayan infertilitede danazol faydalı mı? FAYDASIZ Hughes et al,2003

  22. CC vs Tedavisiz

  23. 3 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 40 CC siklusu NNT: 40 CC + Koit Plasebo+ Koit 10/290 (%3.4) 4/274 (%1.5) P=0.15 Fisch 1989 24/295 (%8.1) 15/295 (%5.1) P=0.17 Glazener 1990 5/159 (%3.1) 1/158 (%0.6) 4 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 76 CC siklusu NNT:76 P=0.15 + hCG yapılması Harrison 1983 11/51 (%21.5) 4/66 (%6.1) P=0.04 Fujii 1997

  24. 16 August 2008(Vol 337, No 7666) Açıklanamayan infertilitede; bekleme, klomifen ve IUI karşılaştırılması

  25. SONUÇ: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİDE; BEKLEMEK, KLOMİFEN STİMULASYONSUZ IUI BİRBİRİNDEN FARKSIZ NNT:33 AÇIKLANAMAYAN İNFERTİL N:580 IUI N:193 KLOMİFEN N:194 BEKLEME N:193 CANLI DOĞUM ORANLARI % 23 OR: 1.46 % 17 % 14 OR:0.79 NNT:33

  26. Açıklanamayan infertilitede Klomifen yerine aromataz inhibitörleri Kullansak daha iyi olmaz mı? July 2008, Volume 63, Issue 7

  27. Açıklanamayan infertilitede Aromataz inhibitörleri vsKlomifen İyi olduğuna dair yeterli kanıt yok

  28. O.İndüksiyonu+IUIvs IUI 465 çift, 1335 siklus 77 gebelik 17 ikiz 3 üçüz 2 dördüz 42 gebelik Çoğul gebelik YOK O.Ind.+IUI daha iyiOR=1.7(%95 GA =1.2-2.6) Guzick 1999

  29. Gonadotropin/IUI vsCC/IUI Her çift için verilen gebelik oranı Klomifen % 5.8 - 22 Gonadotropin % 10 - 45

  30. FSH/IUI vs FSH / Koit 3 metanaliz(24 RKÇ), 1117 çift, 5214 siklus FSH/IUI DAHA İYİ Ford, 1997 Zeyneloglu, 1998 Hughes, 1997

  31. IUI+OH vsBekleme ? Ekim, 2006 İyi prognozlu hastalarda IUI için acele edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir

  32. IUI kaç kere denenmeli? İlk 3 siklus % 39.2 Takip eden 3 siklus % 9.2 Aboulghar 2001 İlk 4 siklusta %97 Nuojua-Huttunen 1999 İlk 2 siklusta % 74.2 Ibérico 2004

  33. En yüksek gebelik oranı ilk siklustadır Uygulama arttıkça oran azalır Üç denemeden sonra IUI da fazla ısrar edilmemelidir

  34. 2006, Issue 4

  35. Doğal siklus IUI vs Stimüle IUI IUI IUI+OH OR=1.68 (1.13-2.50)

  36. Stimule sikluslarda IUI vs ZK ZK+ OH IUI+OH OR=2.14 (1.26-3.61)

  37. Stimule sikl. IUI vs Doğal sikl. ZK OR=3.20 (0.80-12.50) Doğal siklus + ZK IUI+OH

  38. Multifoliküler gelişim yaptığımızda IUI da gebelik oranı artıyor mu? Hum Reprod 2006 Fol. Sayısı Geb.(%)Ç. gebelik (%) 17.9- 2 7.5 18.5 3 10.527.5 Gebelik oranı artmıyor, çoğul gebelik artıyor

  39. Tubaları bozmayan endometrioziste (vs. açıklanamayan infertilite) Lipiodol flush daha iyi

  40. Açıklanamayan infertilitede IVF SART canlı doğum oranı % 30.4(SART 2003) ESHRE gebelik oranı % 25.7 Crosignani 1991

  41. Conclusion There is insufficient evidence at present to suggest that IVF is more effective than the other treatment options available for unexplained infertility. A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S Implications for practice The effectiveness of IVF relative to other treatment options for unexplained infertility remains unproven. Adverse events and the costs associated with the interventions compared have not been adequately assessed. Until more evidence is available IVFmay not be the preferred first line of treatment for these couples and it might be appropriate to continue with less invasive options.

  42. Van Voorhis BJ, Sparks AE, Allen BD, Stovall DW, Syrop CH, Chapler FK. Cost-effectiveness of infertility treatments: a cohort study. Fertil Steril 1997;67:830–6.

  43. Guzick DS, Sullivan MW, Adamson GD, Cedars MI, Falk RJ, Peterson EP, et al. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil Steril 1998;70:207–13. Tedavisiz gebelik oranı % 1.4 ile karşılaştırıldığında

  44. 4000 siklus Tubalar açık TMPS:> 10 milyon CC/IU 7.951 $ FSH/IUI 19.092 $ IVF 28.639 $ Voorhis 2001 IVF, FSH/IUI dan 3kat daha pahalı Goverde 2000 Çoğul gebeliğe bağlı morbidite giderleri de katılırsa belki IUI en cost-effective olarakiddia edilmiş

  45. Sonuçlar-1 • Temel infertilite testleri normal olan, açıklanamayan infertilite tanısı koyulmuş 35 yaş altındaki kadınlarda en az 2 yıl beklemelidir. • AI tanısı “dışlama” tanısıdır, endometriyozis ,tubal fizyoloji vb. ye bakılmamaktadır • 3 yıldan sonra bekleme ile beklenen gebelik oranı aylık % 1- 3 arasıdır ()

  46. Sonuçlar-2 • HSG nin lipiodol ile yapılması gebelik şansını artırabilir • Bu etkiyi görmek için HSG den sonra 4-6 ay beklemelidir • IUI tedavisinde klomifen veya gonadotropin kullanılabilir. Gonadotropin ile IUI da sonuçlar daha iyidir

  47. Sonuçlar-3 • IUI sayısı 3-4 siklusu geçmemelidir • IUI en başarılı olduğu sikluslar ilk sikluslardır • IUI da ovulasyon indüksiyonunda multifoliküler gelişim başarıyı artırmaz, ancak çoğul gebeliği arttırır. • IUI başarısız olduğunda seçenek IVF tir

  48. Tıpkı histeroskopide olduğu gibi, laparoskopide de tedavi edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi olmadıkça, yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi uygulamanın anlamı yoktur. • Ancak, hidrosalpenks ve büyük (>4 cm) endometrioma varlığında, yardımla üreme teknikleri uygulaması öncesinde tedavi amaçlı laparoskopi endikedir. • Buna ek sadece, inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanacak ve tubaların/pelvisin durumu hakkında ciddi soru işaretleri bulunan olgularda, tanısal amaçlı laparoskopinin yeri olabilir

  49. UNDIAGNOSED OR UNEXPLAINED INFERTILITY BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ? Teşekkürler...

More Related