Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009
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CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009. Presenta: Dr. Marcos Velasco RCG. FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre : MJMF Sexo: Femenino Edad: 56 años Edo. Civil: Casada Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009. AHF. Padre finado por CA Broncogénico .

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CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

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Presentation Transcript


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL13 de marzo 2009

Presenta:

Dr. Marcos Velasco

RCG


Ficha de identificaci n

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

  • Nombre : MJMF

  • Sexo: Femenino

  • Edad: 56 años

  • Edo. Civil: Casada

  • Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

AHF

  • Padre finado por CA Broncogénico.

  • Madre finada por causa no especifica.

  • 3 hijosaparentemente sanos.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

APP

  • Médicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulación formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupción de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado.

  • Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

APP

  • Alérgicos: Negados.

  • Transfusionales: Positivos hace 6 años, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes.

  • Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA + Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía Pulmonar Inferior derecha en 2001. Traumáticos: Negados.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

APNP

  • Originario y residente de: México D.F.

  • Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

  • Higiénicos: Adecuados.

  • Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.

  • Actividad física: Sedentario.

  • Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años a razón de 15 cigarrillos/día con IT de 30 paquetes/año.

  • Etilismo y toxicomanías:Negado.

  • Esquema de vacunación: Básico Completo


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA


Padecimiento actual

PADECIMIENTO ACTUAL

  • Inicia 20 minutos previosa suingreso, al estar comiendoenun lugar público y presentarbronco aspiracióndurante toma de alimentos, presentandosúbita dificultadrespiratoria y perdida delestado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio.

  • Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Básico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriáticas con pobre respuesta. Además, hay ausencia de murmullo vesicular en región subescapularderecha.

  • Se procede a intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio, con gasometría arterial con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.


Padecimiento actual1

PADECIMIENTO ACTUAL

  • Se Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevación de las enzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa.

  • Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha.

  • broncoscopia en la que se demuestra obstrucción del bronquio principal derecho por cuerpo extraño (salchicha), la cual es extraída con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, enviándose muestras a cultivos y patológico.

  • Ingreso a UTI


Padecimiento actual2

PADECIMIENTO ACTUAL

  • 9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV.

  • 16 de febrero : Traqueostomía.

  • 19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica.

  • 3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por la mañana, posterior a la movilización de la paciente, mencionando probable tracción a nivel de la gastrostomía, con distensión abdominal importante, doloroso a la palpación, así como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutáneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a cirugía general.


Signos vitales

SIGNOS VITALES

  • TA 90/60 mmHg

  • FC 110 LPM

  • FR 22 x min

  • 37.3 °C


Exploraci n f sica

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13.

  • Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilaciónbasal derecha. Traqueostomia funcional.

  • Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpación superficial y media en toda su extensión, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijación a la pared abdominal, se movilizaba fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez.

  • MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

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Laboratorios 3 de marzo

Laboratorios 3 de marzo


Laboratorios 3 de marzo1

Laboratorios 3 de marzo


Rx tele de t rax

Rx Tele de Tórax


Rx abdomen

Rx Abdomen


Rx abdomen1

Rx Abdomen


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRÚRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA


Laparotomia exploradora

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

  • Incisión supra – infra umbilical.

  • Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA.

  • Líquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt

  • Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). No esta colocada la sonda de gastrostomía.

  • Lavado y aspiración de cavidad.

  • Divertículo de Meckel.

  • Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm con gastropexia+ Parche epiplón.

  • Cierre por planos. Fin del acto Qx.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

PREGUNTAS

COMENTARIOS


Complicaciones de la gastrostom a t cnica pull

COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL

Marcos Antonio Velasco Pérez

RCG


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

COMPLICACIONES MENORES 13%

COMPLICACIONES MAYORES 3%

Infección

Fuga

sangrado

ulceración

Pneumoperitoneo

Íleo

Obstrucción gástrica

Fascitisnecrotizante

Perforaciónesofágica

Perforacióngástrica

Fístulacolocutánea

Síndrome Buried Bumper

Arrancamiento de la sonda

Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52


Complicaciones

COMPLICACIONES

RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:

  • ASPIRACIÓN

    • Evitar sobre sedación

    • Minimizar insuflación de aire

    • Realizar un procedimiento eficientemente

    • SANGRADO

      • Corregir coagulopatía

      • Considerar alteraciones anatómicas

      • PERFORACIÓN

        • Reconocimiento temprano

        • Considerar alteraciones anatómicas

      • ILEO PROLONGADO

        • Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG

        • Si hay distensión gástrica, abrir la sonda.

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

COMPLICACIONES

RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO

  • INFECCIÓN

    • AB profiláctico

    • Asepsia y Antisepsia

    • IRRITACIÓN Y FUGA

      • Prevenir infección

      • Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno

      • Prevenir torsión del tubo de gastrostomía

    • ULCERACIÓN GÁSTRICA

      • Usar antiácidos

      • Evitar tracción lateral del tubo

    • FÍSTULAS

      • Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

Shellito P et al. Tubegastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-186


Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

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Caso clinico cirugia general 13 de marzo 2009

AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis.Endoscopy 1995; 27(4): 313-6

  • Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico (ambas).

  • 100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica Pull + AB

  • Amoxicilina – Ácido Clavulánico

  • 28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente.

  • Infeccionperistomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente.


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Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. CerebrovascDis 1999;9:109-111

  • Neumonia por aspiración (11%)

  • Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%)

  • Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%)

  • Infección de tejidos blandos(3%)

  • Sangrado fatal en 1 paciente.

  • En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina.


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