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Dr. Jesús F. Alvarez Padrón Dr. Gilberto Fleites González Dr. Ernesto Ubals justiz

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento. Cirugía de mínimo Acceso en Afecciones Torácicas Experiencia y Proyecciones Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay . Ciudad de la Habana 2007. Dr. Jesús F. Alvarez Padrón

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Dr. Jesús F. Alvarez Padrón Dr. Gilberto Fleites González Dr. Ernesto Ubals justiz

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Presentation Transcript

  1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Cirugía de mínimo Accesoen Afecciones TorácicasExperiencia y ProyeccionesHospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Ciudad de la Habana 2007 Dr. Jesús F. Alvarez Padrón Dr. Gilberto Fleites González Dr. Ernesto Ubals justiz Dr. Roberto Torres Suarez Dra. Raquel Pérez González Dr. Junior Rodríguez Navia

  2. Antecedentes Históricos • 1910: Jacobeus hace toracoscopía. • Años 90: desarrollo de VATS. EN CUBA • INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía • Centro de Cirugía Endoscópica • A partir de 2000: CMA en hosp generales

  3. Historia reciente CMA torácica • Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica. • Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto. VATS – PRINCIPALES APLICACIONES Neumotórax Derrame pleural y pericárdico (B o M) Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso Tumores pulmonares Tumores mediastinales Estadiamiento ganglionar del mediastino

  4. Valor de CMA en Cáncer de Pulmón Diagnóstico Estadiamiento Resección curativa Tratamiento paliativo Cáncer de PulmónIncidencia - 1999 Dirección Nacional de Estadísticas, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas: Anuario Estadistico 2001 (Sistema de Salud).

  5. Biopsia toracoscópica

  6. Biopsia toracoscópica

  7. CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMON • Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón • Hilioscopía • Pericardioscopía • Mediastinoscopía, con muestreode ganglios mediastinales

  8. Biopsia ganglionar mediastinal

  9. Resecciones Pulmonares

  10. RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMAVentajas de VATS vs toracotomía convencional • Menor deformidad estética. • Menor dolor postoperatorio. • Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria. • Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1  15% vs 30%. • Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.

  11. CMA EN CANCER DE PULMONCONTROVERSIAS • Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ? • Resección quirúrgica • Resección pulmonar clásica o limitada • Linfadenectomía mediastinal • Resultado oncológico • Sobrevida • Siembras parietales • Calidad de vida • Estética • Dolor • Función ventilatoria • Reducción de costos • Estadía postoperatoria • Material gastable • Complicaciones RESISTIR LA TENTACION DE HACER MENOSQUE EN CIRUGIA ABIERTA, PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD ONCOLOGICA

  12. INDICACIONES DE LOBECTOMIA VATS Tumor periférico pequeño, cisura libre, no ganglios interlobares o mediastinales Etapas I, IIA Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.

  13. INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATS Tumor que invade la cisura,sin toma parietal, sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar Etapa II Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.

  14. LOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDA

  15. EXPLORACION TORACOSCOPICA

  16. SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULAR

  17. CONTROL ARTERIAL

  18. CONTROL ARTERIAL

  19. CONTROL ARTERIAL

  20. SUTURA Y SECCION ARTERIAL

  21. SUTURA Y SECCION BRONQUIAL

  22. SUTURA Y SECCION BRONQUIAL

  23. SECCION BRONQUIAL

  24. EXTRACCION DE LA PIEZA

  25. PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR

  26. PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR

  27. CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVO • Derrame pleural • Derrame pericárdico • Metastasectomía pulmonar • QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural

  28. Complicaciones de CMA torácica COMPLICACIONES MENORES • Enfisema subcutáneo • Neumotórax residual, fuga persistente • Infección de herida COMPLICACIONES MAYORES • Arritmias cardíacas • Enfisema mediastinal • Embolismo aéreo • Sangramiento • Empiema, Fístula bronquial • Edema pulmonar agudo de reexpansión • Implante maligno en puerto de acceso. Morbilidad < 5% Mortalidad < 0.5% Contribuyen: - Anestesia prolongada - Complejidad - Pte alto riesgo

  29. IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICO Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural + Siembra en puerto toracoscópico más frecuente ¿RAZONES? • Resección incompleta (BSQ positivo). • Ruptura tumoral (manipulación, extracción). • Contacto del tumor con la pared al extraerlo. • Contacto del tumor con trócars e instrumentos. • Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria. • Flujo de CO2 hacia los puertos(efecto chimenea de células aerosolizadas). • Diseminación hematógena

  30. Medidas para evitar implante en puertos endoscópicos 1. SELECCION DE PACIENTES 2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS: a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) c) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. 3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS

  31. Nuestra experiencia 54 CMA tórax 20 Toracosc. Diagn. 15 VATS 19 toracoscopías diagnósticas y terapéuticas MEDIASTINO 3 Ant, Med, Post PULMON 10 LID 2 LII 2 LID+LM 1 LM 1 Segm 2 Res atip met 2 Biopsia, lisis, drenaje, talcaje PLEURA 2 - Metástasis de sinoviosarcoma - Quiste pleural Futuro próximo 30% de todas las resecciones pulmonares

  32. CMA TORACICANECESIDADES • EDUCACION CONTINUADA • EQUIPAMIENTO : • Fluoroscopía transoperatoria • US transoperatorio • Material gastable, especialmente engrapadoras • Coagulación bipolar • Braquiterapia

  33. VATS EN EL 3er MILENIO • Extensión de indicaciones • Nuevos instrumentos: flexibilidad, imitación de movimientos de muñeca. • Lentes / Video: flexibilidad, calidad de imagen, Video 3-D • Imagenología transoperatoria • Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos auxiliados por computadora, control vocal(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop) • Tele - Cirugía

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